ARDS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut start

• PaO₂/FiO₂<26,6kPa (200 mmHg) dvs. lav arteriel oxygenmætning

  • Hvis alle kriterier er opfyldt, med undtagelse af at ratio PaO₂/FiO₂ ikke er under 26,6 kPa men alligevel under 40kPa, omtales tilstanden som akut lungeskade (acute lung injury) eller mild ARDS

• Bilaterale infiltrater på rtg. thorax

• Lungearterietryk på ≤18 mmHg eller fravær af kliniske tegn på hypertension i venstre atrie (dvs. fravær af tegn på kardiogent lungeødem)

• En nyere valideret definition omtales som Berlindefinitionen: Akut lungeskade er ekskluderet, krav til lungearterie-tryk <18 mmHg er fjernet, men inkluderer PEEP/CPAP ≥ 5 cm H₂O^1,2

• I 2024 er foreslået en udvidelse af de diagnostiske kriterier. At man inkluderer patienter i behandling med high flow via næsekateter, tillader anvendelse af SatO2 fremfor PaO₂ samt brug af ultralyd fremfor røntgen/CT. En bekymring er, at ARDS er karakteriseret med stor patient-heterogenitet i forvejen, og udvidelse af definitionen vil øge heterogeniteten yderligere.^3,4

• Berlindefinition giver bedre mulighed for prognostisk vurdering

Sygehistorie

• Covid-19 pandemien har øget forekomsten af ARDS

• De mest almindelige differentialdiagnoser til ARDS er akut lungeødem på baggrund af hjertesvigt og alvorlig pneumoni uden ARDS

• Det kan være svært at adskille en "ukompliceret" alvorlig pneumoni fra begyndende eller etableret ARDS

• Udtalt dyspnø og takypnø

• Kendt hjertesvigt? Akut lungeødem mere sandsynlig

• Kendt astma/KOL?

• Opstart med luftvejsinfektion?

• Andre infektionsfoci?

• Patienten er ofte for syg til at kunne give en fuldstændig historie

Kliniske fund

• Kan hjælpe til at differentiere mellem ARDS og andre tilstande

  • Dyspnø, takypnø og hypoksæmi er almindelig ved både ARDS, pneumoni og lungeødem

  • Feber er almindelig ved ARDS og ved lungebetændelse

  • Pleurale brystsmerter og sputumproduktion er sjælden ved akut lungeødem på baggrund af hjertesvigt

  • Ødem, struttende vena jugularis og tredje hjertelyd er almindelig ved akut lungeødem på baggrund af hjertesvigt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Pulsoksymetri, forventet lav O₂-mætning

Andre undersøgelser på sygehus

• Rtg. thorax - bilaterale infiltrater

  • Ved pneumoni vil man forvente mere lokaliseret infiltrat

• Blodgas - ratioen PaO₂/FiO₂<26,6kPa (200 mmHg)

• Ekkokardiografi ved mistanke til hjertesvigt. Normal EF støtter ARDS

• Bronkoskopi, hvis der er differentialdiagnostiske overvejelser eller for at opnå relevant mikrobiologisk materiale ved pneumoni

Differentialdiagnoser

• Akut lungeskade (acute lung injury) har de samme diagnostiske kriterier, men mindre udtalt hypoksi (PaO₂/FiO₂<40kPa (300mmHg))

• Akut lungeødem 

• Akut astma 

• KOL eksacerbation 

• Lungebetændelse 

• Akut eosinofil lungebetændelse

• Hypersensitivitetspneumonitis

• Pneumothorax 

• Salicylatforgiftning 

• Sepsis 

Behandling

Behandlingsmål

• Understøttende behandling

• Behandle eventuel underliggende årsag (som infektion) så hurtigt som muligt

• Intensivbehandling, indtil tilstanden er stabiliseret

Generelt om behandlingen

• De fleste patienter med denne tilstand vil have behov for respirationsstøtte (invasiv eller non invasiv)

Håndtering i almen praksis

• Alvorlig tilstand, der kun behandles på hospitalet

Respiratorbehandling

• Principper^5,6

  • Permissiv hyperkapni

  • Lave tidalvolumen (såkaldt lungebeskyttende behandling)

  • Høj endeekspiratorisk tryk

  • Ventilation i bugleje kan være relevant tidligt i behandlingen

  • Neuromuskulærblokade kan optimere ventilationen hos udvalgte patienter, men synes ikke at forbedre mortalitet.

• Behandlingstrappe

Behandlingstrappe

Medicinsk behandling

• Surfactant kan være nyttig til børn med tilstanden, men har ikke vist effekt hos voksne

• Steroidbehandling er kontroversiel. Effekten synes at være afhængig af tilgrundliggende årsag. DASAIM anbefaler, at man overvejer tidligt lavdosis steroid: dexamethason 20 mg i 5 dage efterfulgt af dexamethason 10 mg i 5 dage til moderat/svær ARDS.^5,6

• Lavmolekylært heparin som tromboseprofylakse

• Mavesårsprofylakse

• Inhaleret nitrogenoxid kan forbigående forbedre oxygenring men forbedrer ikke prognosen¹

Anden behandling¹

• Konservativ væskebehandling

• Tidlig enteral ernæring

• ECMO (EkstraCorporelMembranOxygerneing) kan være relevant i svære behandlingsrefraktære tilfælde

Forebyggende behandling

• Adækvat behandling af alvorlige infektioner

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden

• Patienter med denne tilstand eller som er i færd med at udvikle den, vil som oftest være så svært medtagne, at der ikke er tvivl om, at de skal indlægges

Opfølgning

Plan

• Patienter som overlever ARDS vil have behov for ekstra lang genoptræning og opfølgning

• Disse patienter har øget risiko for depression, posttraumatisk stresslidelse og angst

Hvad bør man kontrollere?

• Generelle problemer knyttet til respiratorbehandling og sedation

  • Muskelsvaghed som skyldes neuropati eller myopati

• Særlig ved ARDS

  • Reduceret lungefunktion, kan blive tilnærmet normaliseret i løbet af 5 år

  • Reduceret gangdistance, vedvarer ofte

  • Social isolation er udbredt

  • Seksuel dysfunktion rapporteres af patienter

  • Mange patienter rapporterer om vedvarende depression og/eller angst

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I gennemsnit ligger patienterne omkring 16 dage på intensivafdeling og 26 dage totalt på sygehuset

• Efter ophold på intensivafdelingen vil patienten have behov for genoptræning

Komplikationer

• Multiorgansvigt

• Barotraume pga. høj PEEP

• Infektioner herunder pneumoni

• DVT

• Nyresvigt

• Muskelsvækkelse

Prognose

• Tilstanden har høj mortalitet

  • Tidl. 34-55 % mortalitet på sygehus

  • I dag 10-20 % primært pga. bedre behandling¹ 

• Selv ved vellykket behandling vil patienten ofte være præget af dyspnø, nedsat livskvalitet efter alvorlig sygdom og intensivbehandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Acute Respiratory Distress Syndrome (tidligere blev betegnelsen Adult Respiratory Distress Syndrome benyttet)

• På dansk omtales tilstanden som akut lungesvigt

• Dyspnø, takypnø og hypoksæmi. Hurtigt indsættende respirationssvigt

• Fund svarende til dårlig gasudveksling, ratio PaO₂/Fi0₂ (oxygentryk i arterier/ oxygenfraktion inspirationsluft) er lav

• Akut lungeskade (acute lung injury) er en tilstand, som har samme diagnostiske kriterier, med undtagelse af at hypoksæmien ved denne tilstand er mindre udtalt

Forekomst

• Opgivet incidens varierer meget mellem forskellige lande

  • Dette kan skyldes forskellig tolkning af definitionen og forskelle i indrapportering

• Tal fra USA; Ca. 70 tilfælde pr. 100 000 personår¹

• Tal fra USA: 10-15% af patienterne på intensiv har ARDS og ca. 25% af alle i respirator¹

Ætiologi og patogenese^1,2

• Hovedsagelig associeret til;

  • Sepsis med udgangspunkt i lungerne (46 % af tilfældene)

  • Sepsis med udgangspunkt fra andre organsystemer (33 % af tilfældene)

• Direkte lungeskade eller indirekte ekstrapulmonær skade giver øgning i proinflammatoriske cytokiner

• Inflammationsmediatorer medfører akkumulering af neutrofile granulocytter i lungernes mikrocirkulation

• Aktiverede neutrofile granulocytter migrerer over vaskulært endotel og alverolært epitel

  • neutrofile granulocytter frigør proteaser, cytokiner og reaktive oxygenradikaler

  • migrationsprocessen og mediatorfrigørelsen fører til patologisk øget vaskulær permeabilitet, skader i alveoleepitel og nekrose af type I og II alveoleceller

• Beskadiget vaskulært endotel og alveolært epitel medfører:

  • Ødem

  • Dannelse af hyalinmembraner

  • Tab af surfaktant

• Resultatet bliver reduceret lungekomplians og dårlig gasudveksling

• Efterhånden vil infiltration af fibroblaster medføre fibrose, som forværrer tilstanden yderligere

Disponerende/risiko-faktorer

• Pneumoni

• Inhalationsskade f.eks. efter aspiration

• Lungekontusion

• Sepsis udenfor lungerne

• Brandsår

• Transfusionsrelateret akut lungeskade

• Høj alder

• Rygning

• Alkohol misbrug

• Hjerte-kar-operation

• Traumatisk hjerneskade

• Pancreatitis

• Særlig relateret til børn:

  • RS-virus infektion

  • Aspiration ved nærdrukning

Disponerende faktorer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Informer om, at psykiske og andre problemer nærmest er at forvente efter et så alvorligt forløb, og at det er vigtigt, at patienten søger hjælp

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning for voksne patienter med ARDS.  2025⁶

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb