Anorektale gener

Basisoplysninger

Definition

• Gener lokaliseret til området omkring analåbningen
• De mest almindelige symptomer er blødning (lyst rødt blod), smerte, svie, fremfald, hygiejneproblemer, inkontinens og kløe

Anatomi

• Analkanalen er 3-4 cm lang
• Linea dentata, som ligger ca. 2 cm indenfor analåbningen, markerer en patofysiologisk grænse
• Analt for linea dentata har slimhinden smertefibre i modsætning til længere inde

Forekomst ^1,2,3

• Anorektale gener er meget almindelige og remitererer hyppigst spontant efter kort tid
• Hyppigere hos kvinder
• Mange af tilstandene er akutte
• De hyppigste årsager er hæmorider og anal fissur

Diagnostisk tankegang

• Mange forskellige anorektale sygdomme har samme symptomer
• Analkløe vedvarer ofte, fordi kløe avler kløe. Kløen kan skyldes infektion eller irritation
• Blødning per rektum skyldes ofte hæmorider, fissurer og polypper, men cancersygdomme skal udelukkes
• Cancersygdom udelukkes med endoskopi
• Analgener bør som minimum udredes med inspektion og (om muligt) rektal eksploration

Opsøgning af læge

• De færreste søger læge
• Når de søger læge, har de ofte udtalte gener, eller de er bekymrede for at have en alvorlig sygdom
• Patienten kan med fordel medbringe ”hjemmefotos” af observeret patologi

Diagnostiske faldgruber

• Colorektal kræft
  • Kan vise sig som rektal blødning som eneste symptom - og kan forekomme samtidigt med f.eks. hæmorider
• Analkræft
• Analabscesser. Ved akutte smerter uden synlig patologi bør der suppleres med infektionstal for at udelukke analabsces

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hæmorider

• Ofte et resultat af forstoppelse, graviditet, kronisk leversygdom (portal hypertension), langvarig diarré, dårlige toiletvaner
• Episoder med lyst rødt blod ved afføring kan sprøjte ud over toiletkummen, ofte langvarig sygehistorie, patienten har fornemmelse af fremfald analt 
• Fund af prolaberende hæmorider eller marisker (hudflige) ved anal inspektion, evt. påvisning af interne hæmorider ved skopi

Perianalt hæmatom

• Subkutan ruptur af vene nær analåbningen, kaldes ofte fejlagtigt tromboseret ekstern hæmoride
• Meget smertefuld
• Ses som en blålig "bule"

Analprolaps

• Består af analkanalens slimhinde og hud, variation af hæmoridesygdom
• Maksimalt 2 cm lang og med radiære folder i slimhinden
• Kan omfatte hele omkredsen eller være partiel, sidstnævnte er det hyppigste
• Ved palpation i analkanalen kommer fingeren op højst 1-2 cm ved siden af prolapset
• Krænges ud ved pres mod endetarmen
• Oftest asymmetrisk, så der hænger en større del af slimhinden ud i den ene side

Rektal prolaps

• Typisk længere end analprolapsen og inkluderer samtlige lag i væggen af rektum og typisk med cirkulære folder i prolapsen
• Ved palpation af analkanalen ved siden af prolapsen kommer fingeren op ovenfor lukkemusklen
• Krænges ud ved pres mod endetarmen

Analfissur

• Er oftest et resultat af forstoppelse eller diarre, er en recidiverende, selvlimiterende tilstand
• De fleste tilfælde remitterer spontant (akutte fissurer), færre bliver kroniske/varighed mere end 8 uger) 
• Ses af og til hos småbørn og hos kvinder efter fødsel 
• Smertefuld rift i slimhinden, patienten kan mærke det revner, friskt blod uden på afføringen
• Man finder ofte soiling. Fissuren udvikles næsten altid "kl. 6" (sjældnere kl. 12) med patienten i rygleje. Fissuren ender ofte i en hudtag yderst og en lille polyp inderst, ofte analspasmer
• Ved lokation andre steder i anus circumferens skal fissur udløst af anden sygdom mistænkes

Analfistel

• Årsagen er oftest en tidligere analabsces
• Forløber fra indre åbning i anus til ydre åbning i den perianale hud. Ydre åbning kan være lukket og patienten klager over bule ved anus, der veksler i størrelse
• I perioder udskilles der sekret, patienten klager over at være fugtig, udvikler af og til eksem

Anale abscesser

• Recidiverende infektioner i form af abscesser perianalt
• Smertefuldt, forværres når man sidder eller bevæger sig, hævelse, rødme
• Typiske inflammatoriske forandringer udvendigt eller ved rektal palpation
• Fistler og analabscesser kan være led i Crohns sygdom
• Behandles kirurgisk og ikke med antibiotika

Analeksem

• Perianalt eksem som følge af øget fugtighed, infektion eller som led i en generel eksemlidelse
• Fistler, fissurer, hæmorider, partiel prolaps eller vaginalt udflåd kan være årsag

Proctalgia fugax

• Kortvarig, krampelignende smerte inde i rektum
• Opstår især om natten
• Patienter med psykosomatiske gener er særligt disponerede

Rektumkræft

• Blod uden på afføringen, afføringsændringer, smerter er et sent symptom
• Patienten kan opleve en følelse af inkomplet tømning ved defækation
• Rektal palpation kan påvise svulsten, hvis den sidder lavt 
• Endoskopi med biopsi giver diagnosen

Analkræft

• Sjælden (ca. 150 tilfælde i Danmark om året)
• Lokale symptomer og tegn
• Sår, blødning, udvækst i og omkring anus
• Polypøs og evt. hårdere konsistens end man forventer

Prostatitis, kronisk

• Ikke usædvanlig
• Variabel symptomatologi - smerterne sidder oftest i perineum og kan stråle ud til skrotum, lyske, ryg eller mave
• Smerter under eller efter sædudløsning forekommer
• Vandladningsproblemer omfatter smerter ved vandladning, tømningsproblemer, nykturi, urgeinkontinens, udflåd, hæmatospermi
• Palpationsøm prostata

Prostatitis, akut

• Forholdsvis sjælden tilstand
• Meget stærke smerter i perineum som stråler ud mod mave eller ryg, feber, kuldegysninger, nedsat almentilstand, dysuri, pollakisuri - evt. nedsat urinflow og obstruktionssymptomer
• Palpationsøm prostata

Seksuelt overført proktitis

• Skyldes analsex
• Stigende forekomst
• Udløser smerter når afføringen passerer ved tarmtømning. Ømhed i endetarmsområdet. Følelse af ikke at have fået tømt sig tilstrækkeligt efter toiletbesøg. Der kan opstå ufrivillige krampetrækninger i tarmen og endetarmen ved toiletbesøg. Blødning, eventuelt udflåd fra endetarmen

Andre forhold der kan give analgener

• Systemiske sygdomme
  • Diabetes mellitus
  • Hyperbilirubinæmi
  • Leukæmi
  • Aplastisk anæmi
  • Thyroideasygdom
• Andre mekaniske faktorer
  • Kronisk diarré
  • Kronisk forstoppelse
  • Anal inkontinens
  • Sæber, deodoranter, parfumer
  • Overivrig rengøring
  • Tætsiddende tøj
  • Intolerance mod blødgørende stof i toiletpapiret
• Hudsensitivitet overfor kostfaktorer
  • Tomater
  • Kaffe
  • Øl
  • Citrusprodukter
  • Mælkeprodukter
• Hudlidelser
  • Psoriasis
  • Seborroisk dermatitis
  • Intertrigo
  • Neurodermatitis
  • Atopisk dermatitis
  • Lichen planus
  • Lichen sclerosus
  • Kontaktdermatitis
• Infektioner
  • Erythrasma
  • Herpes simplex virus
  • Humant papillomavirus
  • Børneorm
  • Scabies
  • Lokal bakteriel absces
• Medicin
  • Colchicin
  • Kinidin

Sygehistorie

Ændrede afføringsvaner?

• Tumor? Man skal altid have kræft in mente
• Toiletvaner, fiberrig kost og rigeligt vandindtag

Blødning - friskt blod?

• Blødningskilden er i analkanalen, rektum eller sigmoideum
• Blod som sprøjter i toiletkummen - hæmorider er sandsynlig
• Blod som siver når patienten går eller sidder - kilden sidder distalt for sfinkter
• Man skal altid have kræft in mente (B-symptomer med vægttab, træthed, almen utilpashed, abdominale smerter/distension, familiære dispositioner)
• Tidligere sigmoideo-/koloskopi?

Slim - evt. blodig slim?

• Ulcerøs proktokolitis
• Mb Crohn

Skærende smerter ved defækation?

• Analfissur sandsynlig, intersfinkterisk analabsces

Konstante vedvarende smerter?

• Lokal inflammatorisk proces er sandsynlig
• Tumores giver sjældent smerter
• Hæmorider giver kun smerter, hvis de tromboserer i forbindelse med, at de prolaberer og inkarcererer. Denne komplikation vil altid være synlig ved inspektion

Kortvarig, krampelignende smerte?

• Især om natten og hos patienter med tendens til psykosomatiske gener - tænk rektale tenesmer (proctalgia fugax)

Relativt hurtigt indsættende intense perianale smerter?

• Perianalt hæmatom?
• Tromboseret intern hæmoride?

Kløe?

• Eksemlignende forandringer
• Sekundært eksem?
• Se efter fistel, fissur, hæmorider, partiel prolaps, vaginalt udflåd
• Obs. børneorm hos børn

Hævelse, "bule"?

• Kommer i forbindelse med defækation? Forsvinder af sig selv eller lader sig "proppe" på plads? Hæmorider eller partiel prolaps
• Hævelsen lokaliseret lateralt for analåbningen - absces eller perianalt hæmatom?

Feber?

• Tænk absces og Crohns sygdom

Sivning eller lækage af afføring?

• Hæmorider?
• Sfinkterskade/traume?
• Rektal prolaps?
• Neurologisk lidelse?

Klinisk undersøgelse

Generelt

Analfissur?

• Opstår i over 90 % af tilfældene lige bagtil kl. 6
• Palpationsømhed (pga. smerter får man sjældent lov til at eksplorere patienten)
• Kan påvises med en vatpind der føres rundt i kanten af analåbningen, der vil være smerter, når fissuren rammes
• Langvarig fissur kan give udvikling af en lille hudflig, en "skildvagtstap", distalt

Dermatologiske forandringer?

• Eksem
• Ekskoriationer
• Infektioner

Hæmorider?

• Klassisifceres i 4 grader (Golighers klassifikation)
  • Grad 1 prolaberer ikke og ses ikke ved inspektion af anus
  • Grad 2 prolaberer, når patienten presser
  • Grad 3 prolaberer konstant
  • Grad 4 er konstant fremme og kan ikke reponeres
• Hæmorider er som regel ikke mulige at palpere, når de er indvendige

Analhæmatom?

• Skyldes subkutan ruptur af en vene nær analåbningen - blåskinnende hævelse

Hudflige, marisker?

• Rester efter ydre hæmorider eller sentinel tags fra fissur

Rektal prolaps?

• Typisk circumferentielt. Circumferentielle folder i prolapsen 

Analprolaps?

• Typisk et par cm, enten partielt eller circumferentielt. Længdegående folder i slimhinden ved inspektion

Absces?

• Inflammatoriske forandringer
• Palpationsømhed
• Analspasme

Analfistel?

• Fistelåbning?
• Palpable fistelgange?

Specielt

Tumor i rektum?

• Hård, uregelmæssig udfyldning, blod på handsken - tyder på kræft

Palpationsømhed?

• Fissur?
• Absces?

Tonus i analsphincter?

• Analspasme - tænk fissur, absces eller tromboseret hæmoride
• Undersøg passivt og når patienten kniber - insufficiens?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Anoskopi

• I diagnostikken af hæmorider
• Patienten presser, idet skopet trækkes langsomt ud - så vil hæmoriderne prolabere ind i skopet
• I gynækologisk leje ses de typisk kl. 3, 7 og 11

Tiltag og råd

Råd

• Rektalblødning skyldes oftest hæmorider, men glem ikke muligheden for kræft
• Husk derfor altid at udspørge om faresymptomer, der udløser en kræftpakke på mistanke om kolorektal kræft
• Ved perianale smerter:
  • Udeluk absces, dvs. inspicer og tag infektionstal
  • Behandle forstoppelse
  • Undgå langvarige toiletbesøg
  • Evt. give analgetika eller egnede analsalver til symptomlindring
• Ved hæmorider skal salven appliceres i analkanalen, hvis den skal have effekt - brug handske eller stik den forlængede tut på tuben ind i kanalen
• Smertefuldt perianalt hæmatom kan med fordel incideres og tømmes for koagler. Alternativt kan analgetika eller antiflogistika bruges
• Kroniske fissurer, fistler og recidiverende abscesser bør behandles af kirurg
• Behandlingen af analabscesser er kirurgisk drænage og IKKE antibiotika

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af analfistel
• Tegning af rektalprolaps
• Tegning af rektalslimhindeprolaps
• Tegning af hæmoroider