Synkebesvær, kronisk

Basisoplysninger^1,2,3,4,5,6

Definition

• Dysfagi forstås bredt som funktionsnedsættelser, der enten forhindrer eller begrænser indtagelse af føde og væsker, og som gør synkning risikabel, ineffektiv, ubehagelig eller som påvirker livskvaliteten⁶
• Kronisk dysfagi er et symptom
• Dysfagi omtales ofte som synkebesvær
• Årsagen til dysfagi er vanskeligheder med transport af føde og væske fra mundhulen via. svælget og oesophagus til ventriklen
• Der skelnes mellem
  • Oropharyngeal dysfagi, der er relateret til problemer i mund og svælg
  • Oesophageal dysfagi, der er relateret til problemer i spiserør og mavesæk
• Årsagerne er mangfoldige, og inkluderer både neurologiske og strukturelle lidelser
• Funktionel dysfagi er synkeproblemer uden påviselig organisk årsag
• Normal synkefunktion er afgørende for både ernæring og beskyttelse af luftvejene i forbindelse med synkning

Forekomst

• Dysfagi forekommer både hos patienter med forskellige sygdomme og hos en stor del af ældre

Diagnostisk tankegang

• Ekskluder alvorlig patologi:
  • Mistanke om mundhulekræft, kræft i svælg, strube eller spiserør bør altid rejses hos ved nyopstået dysfagi hos midaldrende og ældre
  • Hos ældre skal aldersrelaterede neurodegenerative lidelser som f.eks. Parkinsons sygdom overvejes
• Komplikationer
  • Patienter med dysfagi er i øget risiko for aspirationspneumoni, underernæring, social isolation, nedsat livskvalitet, kvælning og død
  • Patientgruppen har øget sygelighed, indlæggelsesfrekvens og sundhedsudgifter
• Systematisk opsporinganbefales hos voksne i høj risiko for øvre dysfagi med beskrevet procedure til identifikation

Hvorfor henvender patienten sig?

• De fleste søger læge på grund af synkebesvær og/eller hoste i forbindelse med indtagelse af føde og væske
• Andre symptomer: uforklaret feber, recidiverende pneumonier, fornemmelse af at føde og væske stopper op i halsen eller restosternalt, regurgitation (tendens til opgylpning), klumpfornemmelse eller ændret stemme efter indtagelse af føde og væske

Diagnostiske faldgruber

• Tilskriv ikke synkebesværet normal aldring uden nærmere vurdering

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Gastrooesophageal reflukssygdom (GERD)

• Ses i alle aldersgrupper, men stigende forekomst med alderen
• Symptomer: halsbrand, natlig hoste, hæshed og dysfagi
• Varierende forekomst af sure opstød, sviende smerter i epigastriet og hoste
• Nogle patienter har erfaret lindring af syrepumpehæmmere
• Diagnosen stilles klinisk, evt. endoskopisk (ser efter øsofagitis) og/eller 24h pH-måling
• Synkebesvær kan skyldes komplicerende striktur

Akalasi

• Motilitetsforstyrrelse i oesophagus karakteriseret ved nedsat peristaltik i distale 2/3 af oesophagus og manglende relaksation af den nedre oesophageale sfinkter
• Debuterer hyppigst mellem 30- og 60 årsalderen
• Gradvis debuterende dysfagi for fast og oftest også flydende føde samt regurgitation
• Røntgen af øsofagus viser dilatation og et klassisk "fuglenæb" i distale øsofagus. Manometri bekræfter diagnosen
• Symptomer kan lindres ved at drikke kulsyreholdige drikke

Motilitetsforstyrrelser

• Kan opstå som følge af systemiske sygdomme som f.eks. sklerodermi eller dermatomyositis

Øsofaguskræft

• Ofte ældre end 70 år, men kan også forekomme hos midaldrende
• Progredierende dysfagi, synkesmerter, dysfoni, vægttab, nedsat almentilstand og anæmi
• Diagnosen stilles ved gastroskopi med biopsi og billeddiagnostik

Hoved-halskræft

• Der er årligt ca. 1.100 nydiagnostiserede tilfælde, ofte patienter omkring 60 år 
• Risikofaktorer: tobak, alkohol, HPV og visse erhverv (møbelsnedkere og andre, der arbejder med forarbejdning af tekstiler, læder, træ eller personer som udsættes for støv indeholdende krom eller nikkel)
• Symptomer: meget varieret, men oftest smerter, smerteudstråling til øre, dysfagi, forstørrede lymfeknuder på halsen og hæshed

Øsofagusdivertikel (Zenker)

• Divertikler er udposninger af slimhinden gennem de ydre lag af øsofagus
• Ses oftest hos midaldrende og ældre (Zenkers divertikulum)
• Er hyppigere hos mænd
• Symptomer: gradvist udviklet dysfagi for både fast og flydende føde, regurgitation af ufordøjede føderester og hoste under måltider
• Diagnosen stilles ved røntgenundersøgelse af øsofagus med kontrast samt endoskopi

Eosinofil øsofagitis

• Tilstand som først og fremmest rammer børn og unge
• Karakteriseret ved kronisk synkebesvær fra barndom eller ungdomstid
• Symptomer: kronisk dysfagi, brændende fornemmelse i brystet, en fornemmelse af synkestop
• Diagnose: endoskopi og biopsi med karakteristiske histologiske fund

Apopleksi og TIA

• Risikofaktorer: hypertension, diabetes mellitus, klapsygdom, atrieflimren eller aterosklerose (f.eks. carotisstenose)
• Typisk symptomvarighed ved de forskellige tilstande
  • Sekunder - typisk for emboli
  • Minutter - typisk for hjerneblødning
  • Minutter til timer - typisk for trombose
• TIA - symptomer er forbigående og forsvinder inden for 24 timer, som regel i løbet af 1 time
• Symptomer: Afhænger af lokalisation og alvorlighedsgrad. Fokale udfald
• Dysfagi er almindeligt ved apopleksi og øger risikoen for aspirationspneumoni

Neurodegenerative sygdomme

• Parkinsons sygdom
• Motorneuron sygdom
• Multipel/dissemineret sklerose
• Myasthenia gravis 
• Amyotrofisk lateralsklerose (ALS)

Skader

• Efter hovedtraumer
• Efter traume mod hals
• Efter indtagelse af ætsende stoffer

Psykiatriske lidelser

• Ved alvorlig psykiatrisk sygdom

Presbyfagia

• Aldersbetinget dysfagi, især hos den svækkede ældre

Sygehistorie

Centrale element

Lokalisering?

• Kan patienten udpege lokalisation for synkebesværet?

Udvikling

• Gradvis vs. akut debut?
• Hvad giver problemer: fast og/eller flydende føde? 

Typiske symptomer

• Dysfagi
• Halsbrand - kan tyde på reflukssygdom
• Hoste før, under og efter synkning - kan tyde på aspiration
• Klumpfornemmelse kan f.eks. skyldes
  • Inflammation af slimhinden i hypopharynx
  • Anatomiske forandringer i svælg, strube eller på hals
  • Muskelspændinger
• Opgylpning af ufordøjet" mad - kan tyde på divertikel
• Følelse af at noget lukker af - kan tyde på kræft eller akalasi hos yngre
• Vægttab - kan tyde på kræft
• Smerter - kan tyde på kræft

Mindre tydelige symptomer

• Ændret spisemønster, som indtræder gradvist - spiser langsommere, undgår sociale sammenkomster
• Undgår mad
• Forlængede måltider
• Recidiverende nedre luftvejsinfektioner
• Ændret vejrtrækning efter synkning
• Atypiske brystsmerter
• Rømmetrang og hæshed

Risikofaktorer

• Tobaksrygning og alkohol disponerer for kræft i mundhule, svælg og strube samt spiserør

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vurder almentilstand, ernæringstilstand og kognition?

Specielt

• Inspektion: Angulær stomatitis, glossitis, oral eller orofaryngeal ulceration? Mistænk lokal kræft
• Palpation: Hævelse i mund og svælg eller som knuder på halsen? Fx. cervikal lymfadenopati, obstruerende struma
• Uforklarlige febertoppe, "fugtig" og hæs stemme? Kan skyldes aspiration
• Hæshed, stemmebåndsparese? Som følge af cervikal eller venstresidig thorakal neoplasi eller kirurgi
• Tungefascikulationer - Mistænk neurogiske lidelser

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hgb, CRP, B12, TSH
• Evt. blod i afføring (F-Hgb)

Andre undersøgelser

• Fiberskopi af svælg og strube samt evt. ultralydsskanning af hals ved en øre- næse-halslæge
• Røntgen af øsofagus med kontrast
  • Er relativt simpelt og ofte let tilgængeligt
  • Undersøgelsen er kontraindiceret ved aspirationsrisiko
• Øsofagogastroskopi
  • Flexibel oesophagoskopi kan udføres ambulant
  • Gør det muligt samtidigt at tage biopsi
• Rigid øsofagoskopi forudsætter generel anæstesi - bruges ved synkestop
• CT-skanning af hals og thorax 
• Øsofageal manometri
  • Er den anbefalede undersøgelse, hvis motilitetsforstyrrelser mistænkes
  • Kan differentiere mellem forskellige typer motilitetsforstyrrelser
• 24h pH-måling
  • Kan være aktuel ved mistanke om gastroøsofageal reflukssygdom
• Endoskopisk synkeundersøgelse, FEES (fiberendoscopi evaluation of swallowing)
  • Ved fortsat diagnostik uafklaret tilstand eller hvis der er mistanke om silent aspiration (National klinisk retningslinje for øvre dysfagi - Opsporing, udredning og udvalgte indsatser)
  • For at vurdere om der foreligger en funktionel eller strukturel årsag
  • Udføres oftest af læge i samarbejde med en ergoterapeut
  • Synkefunktionen visualiseres ved hjælp af transnasal fiberendoskopi, samtidigt med at patienten synker
  • Der anvendes farvede væsker og fødeemner af forskellige konsistenser
  • Det vurderes, om der er effektive synkebevægelser og tilstrækkelig beskyttelse af luftveje ved synkning

Tiltag og råd

Henvisninger

• Afhænger af patientens symptomer:
  • Gastroenterolog
  • ØNH-læge
  • Neurolog
  • Ergoterapeut (vurdering af synkefunktion samt mhp. træning og undervisning i valg af fødevarer og betydning af madens konsistens)

Indlæggelser

• Ved alvorlig dysfagi, som medfører ernæringsproblemer

Råd

• Håndteringen af patienten baseres på anamnese, klinik og fund samt resultater fra supplerende undersøgelser
• Behandlingsstrategi afhænger af ætiologi og prognose
• Ernæringstiltag og evt. tilpasning af konsistensen af føde og væske kan hos nogle være den centrale del af behandlingen
• National klinisk retningslinje² anfører, at man bør overveje at tilbyde
  • Målrettet måltidsassistance til patienter med øvre dysfagi, som ikke selv kan varetage egen sikkerhed i forbindelse med indtagelse af mad og drikke
  • Træning i spise- og drikkeaktiviteter til voksne med øvre dysfagi som supplement til anden træning
  • Voksne med øvre dysfagi, og som har aktivitetsbegrænsninger i forhold til at varetage omsorg for sig selv, assistance til at udføre en almindelig god mundhygiejne, da det minimerer risikoen for infektioner med mundhulebakterier i mundhule, luftveje og via blodbane