Pankreatit, kronisk

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Stilles ved en kombination af kliniske, histologiske, billeddiagnostiske og funktionelle kriterier og er formentlig underdiagnosticeret i Danmark. Der savnes en strikt international konsensus om diagnostiske kriterier, og i Danmark anbefales modificerede Mayo-kriterier:

Diagnostiske kriterier for kronisk pankreatitis,  ≥ 4 point = kronisk pankreatitis¹

Sygehistorie

• En række faktorer disponerer til udvikling af kronisk pancreatitis, i Danmark hyppigst alkoholoverforbrug
• Sygdomsforløbet er i begyndelsen præget af smerter og evt. recidiverende akutte tilfælde af pancreatitis. Senere domineres forløbet af kroniske smerter med endokrin og eksokrin insufficiens
• Smerter
  • Recidiverende og stærke mavesmerter, efterhånden kommer anfaldene med kortere interval, og smerterne kan blive mere eller mindre kontinuerlige
  • Smerten beskrives typisk som måltidsudløst, lokaliseret midt i epigastriet, strålende om mod ryggen
  • Udvikling af eller forværring af smerter kan være et tegn på komplikationer som pseudocyster eller strikturer i pancreasgang, galdevejene eller duodenum
• Andre symptomer
  • Vægttab og afmagring, kvalme, opkast, forstoppelse og flatulens som følge af duodenalstenose, malassimilation grundet eksokrin insufficiens eller bivirkninger til smertebehandling
  • Evt. fedtet afføring og diarré
  • Endokrin insufficiens i form af sekundær diabetes
• Ca. 10-20 % har eksokrin pancreasinsufficiens uden mavesmerter

Kliniske fund

• Stærke, dumpe smerter i epigastriet, typisk med udstråling mod ryggen
• Ofte anamnese med alkoholoverforbrug
  • Typiske fund er underernæring, hyperglykæmi og tegn på andre alkoholrelaterede sygdomme
• Abdominale fund ved anfald   
  • Består hovedsageligt af ømhed i epigastriet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Anamnesen er vigtig mhp. identifikation af risikofaktorer for udvikling af kronisk pancreatitis. Billeddiagnostik er essentiel i kombination med vurdering af ernæringstilstand, diabetes/prædiabetes og eksokrin insufficiens

Undersøgelser på sygehuset

• Objektiv undersøgelse og vurdering af ernæringstilstand og ernæringsrisiko
• Lever-galdevejstal og amylase, infektionstal, anæmiprøver, vitamin- og mineralstatus
• Fækal-elastase 
  • Screening for eksokrin pancreasinsufficiens
• Glukose / HbA1c
  • Endokrin dysfunktion indtræder som regel sent i sygdomsudviklingen, og eksokrin insufficiens øger risiko herfor

Andre undersøgelser¹

• Ultralyd
  • Kan foruden forkalkninger, påvise gangdilatation og cyster, men metoden er mindre sensitiv tidligt i sygdomsforløbet
  • Har en høj sensitivitet og specificitet 
  • Metoden er god til fremstilling af pseudocyster
• CT
  • Total sensitivitet er 75-90 % vedr. diagnosen kronisk pancreatitis
  • CT er særligt nyttig til at påvise fokal pancreatisk forstørrelse, parenkymatøs atrofi, forkalkninger, dilatation af pancreasgange og pseudocyster
  • CT kan også påvise komplikationer som portal- og miltvenetrombose, gastriske varicer, miltforstørrelse, væskeansamlinger og galdevejsobstruktion
  • Anbefales som primære modalitet ved mistanke om komplikationer til moderat til svær kronisk pancreatitis
• MRCP (magnetisk resonans kolangiopankreatikografi)
  • Med eller uden sekretinstimulering er følsom, men udføres kun få steder i landet
  • Har sensitivitet og specificitet på 80-90 %
  • Med forskellig vægtning og med/uden kontrast kan både gangsystem, peripankreatiske væskeansamlinger og parenkym vurderes
• Endoskopisk ultralyd
  • Er en sensitiv undersøgelsesmetode og anbefales som primære modalitet ved mistanke om tidlig kronisk pancreatitis med diskrete forandringer i parenkym/gangsystem evt. i kombination med MRCP
  • Sensitivitet og specificitet er fundet at være ca. 80 %
  • Evt. kombineres med finnålsaspiration ved mistanke om kræft i pancreas eller autoimmun pancreatitis
• ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi)
  • Var tidligere meget udbredt til diagnostik, men er i dag erstattet af MRCP og anvendes udelukkende terapeutisk
  • Proceduren er invasiv med risiko for komplikationer i form af blødning, kolangitis og akut pancreatitis. Der estimeres en procedurerelateret morbiditet på (3-40 %) og mortalitet (0,1-1,0 %)
• Røntgen oversigt abdomen
  • Viser hos 25-50 % forkalkninger i pankreas
  • Anvendes stort set ikke i dag
• Lundh måltidstest til vurdering af graden af eksokrin insufficiens
• Glukosebelastning til vurdering af prædiabetes
• DEXA-skanning

Differentialdiagnoser

• Pankreaskræft
• Levercirrose
• Tarmiskæmi

Behandling

Behandlingsmål

• Forsinke progressionen
• Kompensere for funktionssvigt
• Behandle komplikationer
• Undgå udvikling af opioidafhængighed

Generelt om behandlingen¹

• Behandlingsvalgene er medicinske, endoskopiske og kirurgiske
• Smertebehandling står centralt i behandlingen
• Livsstilsmodifikationer
  • Progressionen bliver langsommere og mindre alvorlig, hvis patienten stopper eller reducerer indtagelsen af alkohol, eller hvis andre risikofaktorer kan modificeres

Håndtering i almen praksis

• De fleste patienter med kronisk pancreatitis følges hos speciallæge eller hospitalsafdeling, især ved udvikling af komplikationer. Patienterne henvender sig ofte til egen læge grundet smerteproblematikken, der ofte skal løses i et tæt samarbejde med gastroenterolog, kirurg og anæstesiolog/smerteklinik

Råd til patienten

• Overholde alkoholforbud
• Ophøre med rygning
• Følge relevant ernæringsterapi herunder enzymsubstitution

Medicinsk behandling

• Analgetika
  • Følger principperne for kroniske non-maligne smerter, dvs. seriel introduktion af lægemidler med stigende analgetisk potens
  • Paracetamol er førstevalg
  • NSAID bør undgås grundet de hyppige gastrointestinale bivirkninger
  • Tramadol er førstevalg ved manglende effekt af paracetamol - og ved manglende effekt heraf skiftes til stærkt virkende depot opioid suppleret med korttidsvirkende opioid pn. Der er ikke påvist forskel i analgetisk effekt mellem forskellige opioider, men ved manglende effekt kan skift mellem opioider forsøges. Fentanylplaster er associeret med hyppigere bivirkninger og anbefales ikke som førstevalg
  • Adjuverende analgetika som tricykliske antidepressiva og gabapentinoider kan tillægges ved utilstrækkelig effekt af opioider
• Pankreasenzymer
  • Reducerer steatoré, øger fedtoptagelse og bedrer ernæringstilstanden
  • Der anbefales primært 50.000 IE til hovedmåltider og det halve til mellemmåltider
  • Doseringen styres af kliniske parametre som diarré og vægttab
  • Dårlig effekt kan skyldes for lav dosis eller syrepåvirkning i ventriklen
    • Prøv først at øge dosis
    • Sikre at dosis administreres midt i måltidet
    • Evt. suppleres med protonpumpehæmmer
• Ernærings- og vitamintilskud
  • Tilskud af de fedtopløselige vitaminer A, D, E og K bør gives i form af multivitamintablet dagligt og yderligere tilskud af D- og K-vitamin vejledt af plasmaniveauer
• Diabetes
  • Patienterne har, i modsætning til type 1 og type 2 diabetes, ofte også nedsat glukagonproduktion som modsvar til insulininduceret hypoglykæmi og dermed svækket glukosemodregulation. Antibiabetika, der medfører risiko for hypoglykæmi (insulin eller sulfonylurea), skal derfor anvendes med forsigtighed
  • Prædiabetes eller mild diabetes kan oftest behandles med metformin, mens egentlig sekundær diabetes behandles med langtidsvirkende insulin. Behandling af diabetes sekundært til kronisk pancreatitis er en specialistopgave og bør foregå i et diabetesambulatorium
• Osteoporose
  • Calcium og vitamin D samt antiresorptiv behandling

Anden behandling

• Endoskopisk behandling
  • Ved smerter vil ERCP/ERP med evt. sfinkterotomi, stenekstraktion og stentning af stenose i pankreasgangen være aktuel for at opnå smertelindring
  • Stentning af sekundære strikturer i ductus choledochus kan være nødvendigt ved kolestase. Stentning anvendes også ved ruptur af pancreasgangen med lækage samt ved fistulering til peritoneum eller pleura
  • Der anlægges flere mindre plastikstents i pancreasgangen, og de skal skiftes med faste intervaller for at forebygge dysfunktion
  • Endoskopisk drænage er indiceret ved symptomgivende eller komplicerede pseudocyster og kan forgå perkutant, transpapillært eller transgastrisk/transduodenalt
• Ekstrakorporal shockbølgebehandling (ESWL)
  • Stenknusning af konkrementer i gangsystemet bruges til af bedre afløbet og dermed mindske smerter
• Blokade af plexus coeliacus
  • Effekten er kortvarig og er forladt de fleste steder

Kirurgi

• Hovedindikationen for kirurgi er intraktable smerter samt symptomgivende stenoser i pancreasgangen, galdeveje eller duodenum, der ikke lader sig behandle ved endoskopiske teknikker. Den primære operation er lateral pancreaticojejunostomi til drænage, der giver smertelindring hos 70-80 % af patienterne. Distal pancreasresektion kan anvendes ved udtalte forandringer i collum og cauda pancreatis, eller hvis der er mistanke om samtidig malignitet

Forebyggende behandling

• Undgå risikofaktorer

Henvisning

• Bør håndteres af eller i samråd med specialist eller henvises til udredning på hospital

Opfølgning

• Består af vedvarende gennemgang og undgåelse af risikofaktorer, især alkoholindtagelse og tobaksrygning
• Sikre god ernæringstilstand med passende kostsammensætning, vitamintilskud og enzymsubstitution
• Sikre sufficient smertebehandling
• Henvise til relevant udredning med billeddiagnostik ved mistanke om komplikationer herunder smerteforværring, vægttab, opkastning
• Screening for / kontrol af diabetes og osteoporose

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk pankreatitis forløber med episodiske og intraktable mavesmerter samt progressiv eksokrin og endokrin pankreassvigt
• Er forbundet med betydelig nedsat livskvalitet samt ofte sociale og økonomiske problemer
• Progressionshastigheden varierer
• Mavesmerterne
  • Bliver ofte kroniske og kræver langvarig smertebehandling og endoskopisk/kirurgisk intervention
• Malassimilation
  • Opstår ofte først, når enzymudskillelsen fra pancreas er under 10 %
• Diabetes
  • Opstår sent i forløbet hos 30-50 %

Komplikationer

• Pseudocyste(r)
  • Udvikles hos ca. 25 %, men de fleste er symptomfrie
  • Pseudocyster er lokaliserede ansamlinger af pancreassaft, som kan medføre tryksymptomer, infektion samt obstruktion af duodenum, pancreasgang eller galdeveje
  • Drænage er ofte nødvendig
• Episoder med akut i kronisk pancreatitis
  • Bidrager til yderligere inflammation og fibrosedannelse
• Pankreassten og strikturer
• Galdevejsstrikturer
• Duodenalstenose
• Miltvenetrombose ses hos ca. 12% med risiko for udvikling af gastriske varicer hos ca. halvdelen
• Forhøjet risiko for pankreaskræft
  • Er 16 gange forhøjet hos patienter med kronisk pancreatitis og 25 gange højere hos patienter, der samtidigt er rygere
  • Ca. 5 % af patienter med kronisk pancreatitis vil udvikle kræft i pancreas over en 20-års periode
  • Blandt patienter med arvelig kronisk pancreatitis er risikoen forhøjet med op til 70 %
  • Der anbefales ikke screening for udvikling af kræft i pancreas hos patienter med kronisk pancreatitis, undtagen i tilfælde af sjælden arvelig pancreatitis
• Fedtmalabsorbtion og steatoré
• Diabetes mellitus sekundært til destruktion af kirtelvæv i pancreas
• Opioidafhængighed

Prognose

• Godt halvdelen af patienterne vil udvikle pancreasinsufficiens
• Tilstanden medfører nedsat levealder
• Risiko for udvikling af opioidafhængighed
• Patienter med alkoholrelateret kronisk pankreatitis og fortsat alkoholforbrug har en 7-års overlevelse på 50 %
• Kræft i pancreas har udviklet sig hos 5 % af patienterne efter 20 år

Baggrundsoplysninger

Resumé

• Kronisk betændelse, der fører til permanent ødelæggelse af pankreas
• De tidlige stadier af sygdommen består af recidiverende episoder med akut pankreatitis, normalt efterfulgt flere år senere af progressiv eksokrin og endokrin pankreassvigt samt nogle gange forkalkninger i parenkymet og gangsystemet
• Resultatet bliver kroniske eller recidiverende mavesmerter, lidt sjældnere steatoré og diabetes
• Terapeutiske tilbud omfatter både medicinske, endoskopiske og kirurgiske tiltag

Definition

• Kronisk betændelse og irreversible forandringer i pankreas ledsaget af mavesmerter og/eller reduceret pankreasfunktion
• Varierende grad af kronisk inflammation, fibrose, gangforsnævring/dilatation og cystedannelse giver øget tab af endokrint og eksokrint væv

Forekomst

• Incidens
  • Er ca. 2-10 per 100.000 per år²
• Prævalens
  • Er beregnet at være ca. 25-100 per 100.000, men er formentlig underdiagnosticeret
• Alder
  • Præsenterer sig ofte i 50-80-årsalderen, men tilstanden forekommer også før 30-årsalderen

Ætiologi og patogenese

Ætiologi¹

Ætiologien klassificeres efter TIGAR-O klassifikationen:

• Toksisk/metabolisk (alkohol, tobaksrygning, hyperkalcæmi, hæmokromatose, hyperlipidæmi, nyresvigt, medicin, toksiner)
• Idiopatisk (tidlig og sen debut, tropisk mfl.)
• Genetisk (PRSS1-, SPINK1-, CTRC-, CFTR-mutationer og alfa-1-antitrypsin mangel)
• Autoimmun (autoimmun pankreatitis, cøliaki, Sjögrens syndrom, inflammatorisk tarmsygdom, primær biliær cirrose)
• Recurrent og svær akut pankreatitis (vaskulær sygdom/iskæmi, strålesequelae)
• Obstruktiv (ductobstruktion, præampullær duodenal vægcyste, posttraumatisk/arvæv, dysfunktion af sphincter Oddi og pankreas divisum)

• Alkoholoverforbrug
  • Hyppigste årsag - og udgør formentlig omkring 50-70 % af alle tilfælde, men hyppigheden er faldende
  • De fleste har indtaget mere end 150 g alkohol (ca. 12 genstande) per dag over 6-12 år
  • Risikoen for kronisk pancreatitis stiger med varighed og mængde alkohol konsumeret, men kun 5-10 % af "tunge" alkoholikere udvikler pancreatitis
• Ca. 15-25 % af tilfældene er idiopatiske, og hyppigheden er stigende
• Tobaksrygning er en af de vigtigste årsager til progression fra akut til kronisk pancreatitis³

Patofysiologi

• Progressiv fibrose og destruktion af eksisterende kirtelvæv
• Varierende grad af kronisk inflammation, fibrose, gangstriktur/dilatation og dannelser af cyster fører til stigende tab af endokrint og eksokrint væv
• Det antages, at en person med kronisk inflammation, som eksponeres for toksiner og oxidativt stress, kan udvikle en episode med akut pancreatitis
• Malabsorption indtræder ofte først, når enzymudskillelsen fra pancreas er under 10 %
• Diabetes opstår sent i forløbet hos 30-50 %

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om kronisk pankreatitis
• Hvad er ERCP
• Information om alkoholisme

Link til vejledninger

• Guideline fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi
• Guideline fra American College of Gastroenterology
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtel, galdegange og lever

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af ERCP
• Tegning af galdeblære og bugspytkirtel