Primær skleroserende kolangitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Abnorme leverblodprøver med kolestatisk præg: høj basisk fosfatase, bilirubin, alaninaminotransferase (ALAT)  og gammaglutamyltransferase (GGT)¹
• Kolangiografiske tegn med multifokale strikturer og dilatationer af det intra- og/eller ekstrahepatiske galdegangstræ (MRCP/endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP))¹
• Leverbiopsi er sjældent nødvendig for at stille diagnosen, men karakteristiske histologiske fund er tegn på kronisk kolestase med koncentrisk periduktal fibrose, periportal inflammation, galdegangsproliferation samt varierende grader af fibrose og cirrose

Sygehistorie

• Symptomerne er tidligt i sygdomsudviklingen som regel ret beskedne. Kolestatisk hudkløe kan optræde. Træthed er et uspecifikt symptom. Hos mange stilles diagnosen efter tilfældigt fund af forhøjede levertal
• Hos nogle patienter optræder recidiverende galdegangsinfektioner, bakteriel kolangitis, som vil vise sig ved mavesmerter, feber og evt. ikterus. Tilstanden er som udgangspunkt indlæggelseskrævende pga. indikation for intravenøs antibiotikabehandling og observation
• Patienter med fremskreden sygdom vil kunne udvikle cirrose med risiko for leversvigt og dekompensation (ascites, øsofagusvariceblødning, koagulopati, encefalopati)
• Op til 15% af PSC-patienterne udvikler kolangiokarcinom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• CRP, leukocyttal, ALAT, GGT, basisk fosfatase, bilirubin, koagulationsfaktor II, VII og X, albumin

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Fremstilling af galdeveje ved MRCP eller evt. ERCP
• Leverbiopsi ved mistanke om overlapssyndrom med autoimmun hepatitis eller mistanke om såkaldt "small duct PSC", dvs. hvor kolangiogrammet er normalt, men histologien tyder på PSC

Differentialdiagnoser

• Sekundær skleroserende kolangitis 
• Primær biliær cirrose
• Kronisk hepatitis
• IgG4 associeret kolangitis

Behandling

Behandlingsmål

• At forsinke eller om muligt revertere sygdomsprocessen, fx ved endoskopisk behandling af dominante galdevejsstrikturer
• At symptomlindre (hudkløe)
• Håndtering af progressiv sygdom og dens komplikationer, herunder dekompenseret cirrose

Generelt om behandlingen

• Der er ikke evidensbaseret medicinsk behandling som bedrer den transplantationsfri overlevelse¹
• Forskellige immunosuppressiva og antiinflammatoriske stoffer (steroid, TNF-alfa hæmmere, azathioprin, tacrolimus m.m.) har ikke vist gavnlige effekter på forløbet
• Ursodeoxycholsyre kan have gavnlig effekt på biokemi, men ændrer ikke sygdommens forløb i øvrigt
• Endoskopisk behandling af stenoser på galdevejene kan aflaste kolestase

Håndtering i almen praksis

• Patienter med PSC følges og håndteres af speciallæger i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi i hospitalsregi

Råd til patienten

• Patienter med PSC informeres om det væsentlige i at følge sygdomsudviklingen med regelmæssig blodprøvetagning og billeddiagnostik. Patienterne skal være opmærksomme på symptomer på tiltagende kolestase (ikterus, kløe) og bakteriel kolangitis (mavesmerter, feber) og søge speciallæge ved tegn herpå

Medicinsk behandling

• Ursodeoxycholsyre kan forsøges med henblik på at modvirke progression i kolestatisk biokemi og kan hos nogle også lindre hudkløe. Dosis afhænger af kropsvægt (15-20 mg/kg/dag, fordelt på 1-3 doser). Der er ikke fundet evidens for en sikker gavnlig effekt på sygdomsudviklingen i øvrigt. Højere doser kan ikke anbefales pga. risiko for udvikling af neoplasi i colon og øget risiko for progression af sygdommen¹        
• Kortikosteroid og anden immundæmpende behandling
  • Er kun indiceret hos PSC-patienter med såkaldte overgangsformer til autoimmun hepatitis¹

Anden behandling og monitorering

• Kolestatisk hudkløe 
  • Ved kløe kan behandling med galdesyrebinder (colestyramin 4 g 2-4 x dagligt) forsøges. Ved utilstrækkelig virkning kan rifampicin 300 mg x 2 forsøges
• Måling af knogletæthed: PSC disponerer som andre kolestatiske leversygdomme til osteoporose. DXA-skanning hvert 2.-4. år anbefales
• Galdevejsstrikturer
  • Strikturer i ductus choledochus samt i højre og venstre hovedgrene benævnes dominante strikturer, hvis diameteren er henholdsvis < 1,5 mm og 1,0 mm. Op til 50% af patienterne har dominante strikturer på diagnosetidspunktet. Strikturerne kan kompliceres med ikterus, stendannelse, kløe, bakteriel kolangitis - og kan være medvirkende til fibrose og cirrose udvikling. Dominante strikturer vil ofte rejse malignitetsmistanke. Strikturerne kan undersøges endoskopisk ved en ERCP, hvor der kan tages biopsier (ved en såkaldt kolangioskopi) eller børstecytologiske prøver. Endoskopisk kan dominante strikturer behandles med ballondilatation og placering af stents
• Levertransplantation bør overvejes ved dekompenseret cirrose og ved recidiverende tilfælde af bakteriel kolangitis. Svær invaliderende hudkløe eller træthed kan også være selvstændige transplantationsindikationer. PSC er en af de hyppigste årsager til levertransplantation i Skandinavien, og resultaterne er gode med en 5 års overlevelse på 80-85% 

PSC og cancer

• Patienter med PSC har en øget risiko for kolangiokarcinom, galdeblærekræft og kolorektalcancer (ved samtidig IBD)
• Kolangiokarcinom: Risikoen er øget >100x i forhold til baggrundsbefolkningen. Op til 15 % af patienter med PSC udvikler kolangiokarcinom. Halvdelen af disse tilfælde findes indenfor det første år efter diagnosen
• Galdeblærekræft udvikles hos op mod 5 % af PSC patienter og kolecystektomi anbefales, hvis der hos en PSC-patient findes en galdeblærepolyp på >7 mm
• Hos patienter med koloninvolvering er risikoen for kolorektalcancer øget med en faktor 5 i forhold til IBD-patienter uden PSC. Efter levertransplantation er risikoen muligvis yderligere forøget, formentlig pga. den immunosuppressive behandling

Overvågning

• Patienter med PSC og IBD skal koloskoperes hvert år. Dette gælder også efter levertransplantation²
• Patienter med PSC, der ikke er kolecystektomerede, bør årligt have udført UL undersøgelse af galdeblære alternativt MRCP

Henvisning

• Udredning og behandling er en specialistopgave på hospitalsafdelinger med den fornødne hepatologiske ekspertise

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Patienter med PSC kan have meget forskelligartede sygdomsforløb, hvor nogle har en aggressiv sygdomsudvikling med ophobning af recidiverende tilfælde af bakteriel kolangitis, hurtig progression til cirrose eller udvikling af galdevejscancer, mens andre er asymptomatiske med blot en let påvirkning af levertal og milde galdevejsforandringer, som kan være stationære i mange år
• I den samlede patientpopulation er mediantiden fra diagnose til død eller levertransplantation ca. 15 år

Komplikationer

• Bakteriel kolangitis
• Cirrose og leversvigt
• Øget risiko for kolangiokarcinom, galdeblærecancer og kolorektalcancer - udvikles hos op til 20 %¹

Baggrundsoplysninger

Definition

• Primær skleroserende kolangitis forkortes PSC
• En kronisk fibroserende betændelse i intra- og ekstrahepatiske galdegange, som i slutstadiet kan føre til leversvigt³
• Forekommer fortrinsvis hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom³

Forekomst

• Incidensen er ca. 1,3 per 100.000/år, og prævalensen er ca. 8,5 per 100.000⁴
• Rammer ofte unge mennesker, typisk i alderen 20-40 år. Sygdommen ses også hos børn
• Mand:kvinde ratio er ca. 2:1

Disponerende faktorer

• 60-80 % af patienterne har IBD
• • Colitis ulcerosa - hyppigst
  • Crohns sygdom - mere sjældent
• 5 % af patienter med colitis ulcerosa har samtidig PSC

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om primær skleroserende kolangitis
• Information om colitis ulcerosa
• Hvad er ERCP

Link til vejledninger

• EASL Management of cholestatic liver diseases
• DSGH guidelines
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af ERCP
• Tegning af galdeblære, galdetræ og bugspytkirtel