Mavesår, komplikationer

Basisoplysninger

Definition

• Der er overordnet fire større komplikationer til mavesår:
  • Blødning
  • Perforation
  • Penetration
  • Obstruktion (pylorusstenose)
  • Ved perforation ned i pankreas kan der komme større blødning og kronisk påvirkning af pankreasfunktionen
• Komplikationer kan opstå hos patienter med mavesår uanset ætiologi
• Store sår og sår i pyloruskanalen har højere risiko for komplikationer

Forekomst

• Risikoen for komplikationer hos patienter med kronisk mavesår er ca. 2-3% om året
• Der har været et konsekvent fald i forekomsten af blødning, perforation og hospitalsindlæggelse - formentlig afspejler det faldet i Helicobacter pylori prævalens 
• Trods den forbedrede medicinske behandling af mavesår og reduktion i incidensen af peptiske mavesår, så er incidensen af potentielt livstruende mavesårskomplikationer ikke gået ned
• Hovedforklaringen synes at være øget brug af NSAID, øget forekomst af mavesårskomplikationer knyttet til NSAID-brug, særligt blandt ældre

Ætiologi og patogenese

• Der er ingen kendte patofysiologiske faktorer, som disponerer for udvikling eller recidiv af komplikationer, men der findes nogle fællestræk:
  • Patienter med komplicerede mavesår er mere udsatte for andre komplikationer
  • De fleste komplicerede sår er kroniske og fibroserede, penetrerer dybt ind i væggen og danner et tæt fibrotisk ar, som heler langsomt, eroderer blodkar eller når ud til serosa
  • En lang mavesårshistorie er hyppig blandt patienter med komplicerede sår. Men nogle patienter har få eller ingen symptomer, før komplikationen opstår

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Blødning

• Øvre gastrointestinal blødning sekundært til mavesår er en hyppig tilstand, som kan medføre alvorlig sygdom
• Der er relativt høj dødelighed i forbindelse med blødende ulcus, men de fleste patienter dør som følge af cardiopulmonale komplikationer og/eller multiorgansvigt 
• Hos patienter med endoskopisk krævende gastrointestinale blødninger er hypovolæmisk shock, alvorlig co-morbiditet og rebleeding på hospitalet ikke overraskende prædiktiv for tidlig mortalitet 
• Omfanget af risikoen for blødning forbundet med NSAID varierer efter det specifikke lægemiddel og er dosisafhængige - risikoen er størst de første 30 dage efter start af NSAID brug
• Blødende ulcus - modsat perforeret ulcus - behøver ikke at være ledsaget af abdominal smerter, men måneder/dage op til blødningen vil der ikke sjældent være snigende ulcusbetingede abdominale smerter

Diagnostik

• Øvre gastrointestinal blødning kan præsentere sig forskelligt: Hæmatemese - opkastning af blod eller kaffegrums-lignende materiale - og/eller melæna (sort, tjærelignende afføring). Der kan ved kraftig blødning også være frisk blødning per rectum (hæmatokesi). Der kan tilkomme takykardi og ortostatisk hypotension samt ikke sjældent besvimelser
• Skylning via nasogastrisk tube, som demonstrerer blod eller kaffegrums-lignende materiale, bekræfter den kliniske diagnose. Men undersøgelsen kan i mange tilfælde være negativ, hvis blødningen er stoppet, er lokaliseret nedenfor en lukket pylorus eller fejlplaceret sonde (krøllet opad i ventriklen). Således udelukker ingen blod i sonden ikke et blødende mavesår 
• Gastroskopi kan næsten altid påvise blødningskilden og gøre det muligt at standse blødningen. Negativ 1. gangs gastroskopi bør gentages ved fortsat mistanke om øvre gastrointestinal blødning
• Angiografi er en mulighed ved pågående blødning, hvor endoskopisk diagnostik ikke har været mulig 
• Evt. påskyndet tømning af ventriklen
  • Erythromycin er et potent motilitetsstimulerende middel, og erythromycin givet intravenøst bidrager til at tømme ventriklen for blod før gastroskopi ved udredning for akut, øvre gastrointestinal blødning
  • Det er også vist, at et sådant regime er omkostningseffektivt
  • Metoden er dog mindre udbredt i Danmark

Behandling

• Der er udarbejdet guidelines af specialeselskab omkring behandling af blødende ulcus¹ 
• Der er etableret en landsdækkende database over behandlingen af blødende og perforeret ulcus
• De fleste patienter med blødende sår kan håndteres med væske- og blodtilførsel, medicinsk behandling, evt. endoskopisk intervention. Blødningen standser oftest spontant, og reblødning vil ikke forekomme
• Hos hæmodynamisk ustabile patienter kan tidlig medicinsk behandling med intravenøs protonpumpehæmmere bedre udfaldet
• Øvre endoskopi er den bedste indledende diagnostiske og terapeutiske procedure i forvaltningen af blødende mavesår. Kirurgi og transkateter arteriografi/intervention er generelt forbeholdt patienter med mislykkede terapeutiske endoskopier
• Endoskopi
  • Langt de fleste blødende ulcera behandles endoskopisk med en kombination af injektion, koagulation og/eller klips
  • Fund af et sprøjtende kar, en synlig arterie i en ulcusbund, adhærent koagel eller en stor ulcusbund øger risikoen for reblødning
  • Infusion af omeprazol i timerne før endoskopi ved akut øvre gastrointestinal blødning reducerer behovet for intervention og fremmer udskrivelse fra sygehuset
• Indikationer for kirurgi er:
  • Traditionel kirurgisk behandling anvendes relativt sjældent i dag 
  • Hæmodynamisk ustabil patient trods intensiv medicinsk behandling (>3 transfusioner)
  • Mislykket endoskopisk intervention for at standse blødningen hos ustabil patient
  • Reblødning efter reskopering og stabilisering
  • Shock forbundet med reblødning
  • Vedvarende langsom blødning med et transfusionsbehov som overstiger tre enheder per dag
• Coiling:
  • De senere år er coiling i forbindelse med en arteriografi blevet introduceret flere steder i Danmark, men det kræver specialkompetence indenfor invasiv radiologi og er derfor samlet på få centre
  • Denne behandlingsmetode anvendes i stadigt stigende omfang, og behandlingsresultaterne er gode
• Helicobacter pylori
  • Hp-positive skal have eradikationsbehandling
• Langtidsbehandling med potentielt ulcerogent medikament
  • Vurder behovet kritisk for, om det fortsat er nødvendigt
  • Hvis denne behandling er påkrævet, må der gives et beskyttende middel (protonpumpehæmmer eller misoprostol)

Perforation

• Hos patienter, der opereres for perforeret ulcus, er både korttids- og langtidsdødeligheden høj. Ca. 30% dør i opfølgningsperioden med overrepræsentation af  ældre, patienter med co-morbiditet og postoperative komplikationer ²
• Der er etableret en national database, der indeholder retningslinjer vedrørende behandling af perforeret ulcus i Danmark¹
• Et perforeret mavesår indebærer, at fri luft kommer ud i peritonealhulen, samt at indhold fra ventrikel og/eller duodenum (galde, madrester, bakterier) vil lække ud i peritonealhulen og forårsage peritonitis og øget risiko for abscesdannelse
• Sjældnere sker perforation til den lille sæk
• Foruden sepsis kan der opstå hypotension og shock
• Hurtig diagnose er afgørende, fordi prognosen er udmærket inden for de første seks timer, men forringes og kan medføre død, hvis den stilles mere end 12 timer senere

Forekomst

• Duodenale, antrale og øvrige ventrikulære sår er årsag til henholdsvis 60 %, 20 % og 20 % af ulcusperforationerne
• 30-50 % af alle perforerede sår skyldes brug af NSAID og er hyppigst blandt ældre patienter

Diagnostisk

• Peritoneal reaktion ved palpatorisk undersøgelse af abdomen
• CT-skanning med fri luft bekræfter mistanken om perforation

Differentialdiagnoser

• Akut pankreatitis kan give peritoneal reaktion, men S-amylase vil vise >3 x forhøjet værdi
• Iatrogene årsager til pneumoperitoneum
  • Fx peritoneal dialyse, abdominal kirurgi
  • Efter abdominal kirurgi kan pneumoperitoneum vedvare fra få dage efter laparoskopi til typisk 5-6 dage efter laparotomi, men det kan ses i op til 28 dage i sjældne tilfælde
• Stumpe eller penetrerende traumer
• Perforation af hulorganer (hyppigst colon)
• Pneumatosis intestinalis eller pneumatosis coli
• Vaginal insufflation
• Gas fra mediastinum (barotraume)

Sygehistorie

• Mange af patienterne har haft mavesår tidligere
• De fleste præsenterer sig initialt med pludseligt opståede stærke mavesmerter, ømhed i epigastriet og klassiske tegn på peritonitis
• Ældre patienter, som er immunsvækkede, som har nedsat mental status eller som bruger NSAID eller analgetika, frembyder ofte kun minimale symptomer og objektive fund
• Blandt patienter over 60 år med perforeret mavesår, svært adipøse patienter og patienter i fast behandling med binyrebarkhomoner vil kun omkring 3/4 have mavesmerter som kardinalsymptom
• Nogle patienter fortæller om dyspepsi, anoreksi, kvalme og opkastninger

Forløb

• Tidlig fase - indtil to timer efter sygdomsdebut:
  • Pludselige mavesmerter, først i epigastriet, men senere mere generelt i abdomen
  • Takykardi, svag puls, kolde ekstremiteter og lav kropstemperatur er typiske fund
  • Alvorlighedsgraden afhænger af, hvor meget væske/sekret, der lækker ud
  • Smerten kan stråle ud til højre eller op i begge skuldre
  • Abdominal rigiditet begynder at udvikle sig
• Næste fase - som regel 2 til 12 timer efter debut:
  • Mavesmerterne kan aftage, hvilket kan mistolkes som, at patienten er i færd med at få det bedre
  • Smerten er typisk i hele abdomen, bliver ofte markant værre ved bevægelse, og abdomen er hårdt som et bræt
  • Leverdæmpning kan være ophævet pga. fri luft
• Tredje fase - typisk mere end 12 timer efter debut:
  • Tiltagende abdominal distention, mens mavesmerter, ømhed og rigiditet bliver mindre udtalt
  • Temperaturstigning og hypovolæmi
  • Akut kollaps opstår efterhånden, som peritonitis udvikles

Kliniske fund

• Peritonitisforandringer, men blandt ældre patienter er abdominalundersøgelsen normal hos ca. 5 %

Andre undersøgelser

• CT-skanning af abdomen med vandig kontrast (røntgen oversigt over abdomen udføres næsten aldrig mere i Danmark på mistanke om perforeret hulorgan)
  • Viser fri luft (pneumoperitoneum) og klar markering af både inder- og ydervæg af tarmen (Rigler tegn, dobbelt-væg-tegn)

Generelt om behandlingen

• Kirurgi er oftest indiceret, men hos få vil lækagen hurtigt forsegles, og konservativ behandling vil være en mulighed
• Initial behandling består i gastrisk dekompression med nasogastrisk sonde, smertekontrol, intravenøs væsketilførsel og infusion af bredspektret antibiotika
• Antibiotika
  • Almindeligvis gives et regime med ampicillin, metronidazol og enten et tredjegenerations cefalosporin eller et fluorquinolon
• Lukning af såret med påsyning af en lap af oment
• Operationen foretages i dag flere steder laparoskopisk
• Ved reperforation - der ses hos ca. 5 % - skal der næsten altid foretages ventrikelresektion

Penetration

• Ulcuspenetration til tilstødende organer er i dag en relativt sjælden komplikation efter indførelsen af protonpumpehæmmere 
• Ulcuspenetration indebærer, at såret penetrerer gennem tarmvæggen uden fuld perforation og lækage af luminalt indhold ud i peritonealhulen
• Penetration angives at forekomme ved 20 % af alle mavesår, men kun en lille andel af de penetrerende sår bliver erkendt klinisk
• Penetration forekommer med aftagende hyppighed til pankreas, gastrohepatiske oment, galdeveje, lever, omentum majus, colon og vaskulære strukturer

Diagnostik

• Symptomskiftet kan ske gradvist eller pludseligt. Bortfald af lindring af mad og antacida. Madlede og almen utilpashed
• Smerten bliver typisk mere intens, af længere varighed og lokaliseres til nedre torakale eller øvre lumbale region
• Penetration kan være forbundet med en række usædvanlige komplikationer, som periviscerale abscesser (synlig på CT eller ultralyd), erosioner i vaskulære strukturer fx erosion af a. cystica, gastrokoliske eller duodenokoliske fistler eller fx fistulering til pankreas, choledokus og aorta eller andre kar
• De initielle undersøgelser vil være gastroskopi og CT-skanning af abdomen med vandig kontrast

Behandling

• Der findes meget få data til understøttelse af den optimale behandling
• Det antages, at der sammen med kirurgisk intervention institueres intensiv medicinsk behandling

Obstruktion (pylorusstenose)

• Pylerusstenose sker som følge af arvævsdannelse oftest efter flere tidligere ulcera
• Dødeligheden er meget lav ved pylorusstenose 
• Obstruktion i pyloruskanalen er den mest sjældne mavesårskomplikation
• De fleste tilfælde skyldes duodenale eller antrale sår nær pylorus, mens øvrige ventrikulære sår kun forårsager 5% af tilfældene
• Recidiverende duodenale ulcerationer medfører øget risiko for pylorusstenose

Kliniske manifestationer

• Opkastninger er det dominerende symptom
• Øvrige symptomer på ventrikelretention er tidlig mæthedsfølelse, oppustethed, madlede, kvalme, epigastrielle smerter og vægttab
• Symptomerne kan være langvarige og hos ikke-opererede patienter livslange

Diagnostik

• Diagnosen stilles som regel ved gastroskopi. Diagnosen kan støttes ved CT passage undersøgelser med kontrast
• Diagnosen skal skelnes fra gastrisk dysmotilitet, malign sygdom og hypergastrinæmi

Behandling

• Ventrikelskylning, for at få fjernet gamle madrester
• Nasogastrisk sonde bør bruges til gentagne tømninger af ventriklen i 3-5 dage for at dekomprimere ventriklen, mens man behandler med intravenøs væske og elektrolytter
• Traditionel mavesårsbehandling med trippelkur
• Evt. endoskopisk ballondilatation
• Evt. kirurgi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

• Blødende mavesår
• Perforeret mavesår

Animation

• Mavesår