Recidiverende after

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie med gentagne episoder med mundslimhindesår og karakteristiske kliniske fund

Sygehistorie

• Ofte familiær forekomst (ca. 50 % rapporterer om forekomst hos forældre og/eller søskende)
• Recidiverende gener med enkeltstående eller multiple sår i munden
• Prodromalsymptomer i form af stikkende, prikkende fornemmelse 24-48 timer før udbrud
• Initialt hyperæstesi, derefter smertefulde ulcerationer

Kliniske fund

• Aftesår har varieret morfologi. De kan være små, store, solitære og multiple. Undertiden konfluerer flere after til større uregelmæssige sår
• Ofte 1-2 mm, men nogle gange 10-20 mm 
• De er skarpt afgrænsede og er omgivet af en rød zone (halo)
• Rund ulceration dækket af fibrin 
• Afficerer altid ukeratiniseret slimhinde, dvs. ses ikke i hårde gane, på tungeryg og fast bundet gingiva 
• Sjældnere hos rygere end ikke-rygere

Kliniske former

• Minor after
  • Er den almindeligste form med runde, velafgrænsede, enkeltstående eller multiple sår på under 10 mm i diameter, og med helinger i løbet af 10-14 dage uden ardannelse
• Major after
  • Sjældnere form med dybere kraterlignende sår på over 10 mm i diameter, der kan persistere i ugevis og ofte heler med ardannelse
• Herpetiforme after      
  • Grupper af mindre sår, der kan minde om sår ved herpes-virusinfektion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Er almindeligvis ikke indiceret, kun ved mistanke om underliggende systemisk sygdom og vitamin- og mineralmangeltilstande

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Sædvanligvis ikke nødvendigt. Kan henvises til tandlæge for undersøgelse af mulig odontologisk sammenhæng (fx traumatiserende skarpe kanter på tænder/fyldninger) og lokal lindrende behandling

Differentialdiagnoser

• Herpesvirus infektion
• Behçets sygdom
  • Genitale sår bør give mistanke om denne tilstand
• Periodisk feber-syndrom hos børn
• Sygdomme med immunsuppression (HIV)
  • Store, dybe after kan være led i en sådan sygdom
• Medikamentelt udløst sår?
  • Afte-lignende sår kan ses ved brug af NSAID, forskellige betablokkere og anden medicin
• Infektion
  • Bør mistænkes ved sår, som persisterer mere end tre uger
  • Fx herpes simplex virus, cytomegalovirus, tuberkulose og syfilis
• Mundhulecancer
• Omfattende udbrud af recidiverende after og sen debut bør medføre udredning for evt. tilgrundliggende sygdom, herunder inflammatorisk tarmsygdom og immunsuppression

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

Generelt om behandlingen

• De fleste patienter med mildt plagsomme after behøver ingen behandling eller kun periodisk lokalbehandling
• Tandpasta uden natriumlaurylsulfat kan forsøges
• Evt. medikamentel behandling med lokalt eller systemisk steroid
• Evt. tilskud af probiotika

Håndtering i almen praksis

• Anbefaling af tandpasta uden natriumlaurylsulfat

Råd til patienten

• Forsøg seponering af tandpasta med natriumlaurylsulfat
  • Detergenter kan denaturere salivaproteiner og interferere med det beskyttende mucinlag på mundslimhinden
  • Patienten bør anbefales en fluortandpasta uden laurylsulfat eller andre stærke detergenter
• Undgå orale traumer
  • Fx fra en tandbørste eller skarpe fødeemner (fx knækbrød), evt. fra syrlige drikke og salte chips

Medicinsk behandling

• Lokalbehandling med glukokortikoid
  • Kan forsøges, men i nogle tilfælde er effekten begrænset
  • Salve eller gel (gruppe III steroid) påføres 2-3 gange daglig, efter måltid
  • Lokalbedøvende gel
  • Fx lidocain gel, kan lindre¹
• Mundskyllevæske med klorhexidin
  • Kan også forkorte forløbet af tilstanden, men reducerer ikke incidensen af afteudbrud²
• Vitamin- og kosttilskud
  • I et studie blev patienter behandlet med sublinguale tabletter med vitamin B12 1000 mikrogram dagligt³ 
  • Varigheden af udbrud, antal ulcerationer og smerteintensitet var mindskedes efter 5-6 måneders behandling, selv om patienterne havde normale vitamin-B12-værdier i blodet ved studiets begyndelse
  • En metaanalyse har vist signifikant lavere D-vitaminniveauer hos patienter med after end hos kontrolpersoner⁴
  • Resultater af nyere studie indikerer, at behandlingen med probiotika i form af sugetablet indeholdende Lactobacillus Reuteri bakterier kan mindske udbruddenes omfang og smerteintensitet⁵

Andre medicinske behandlinger 

Alvorlige tilfælde

• I meget svære tilfælde kan systemisk behandling med glukokortikoider eller thalidomid være indiceret

Anden behandling

• Ikke relevant

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Se "råd til patienten" ovenfor

Henvisning

• Kan henvises til tandlæge for undersøgelse af mulig odontologisk sammenhæng (fx traumatiserende skarpe kanter på tænder/fyldninger)
• I sjældne tilfælde kan omfattende udbrud af recidiverende after og sen debut have baggrund i bagvedliggende sygdom, herunder inflammatorisk tarmsygdom og immunsuppression

Opfølgning

• Ikke relevant

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I langt de fleste tilfælde heler sårene af sig selv i løbet af 7 til 14 dage. I sjældnere tilfælde kan heling tage flere uger
• Typisk recidiverer sårene efter 1-4 måneder
• 1 af 10 har en alvorligere form med kraterlignende sårdannelser, der er større end 10 mm, som recidiverer hurtigere og som ofte heler med ardannelse

Komplikationer

• Sårene heler almindeligvis uden komplikationer

Prognose

• De gentagne afteudbrud aftager i 20-30-årsalderen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Recidiverende runde til ovale, overfladiske,  fibrinbeklædte sår med erytematøs halo^2,1 
• Sårene opstår typisk i uforhornet mundslimhinde, dvs. i kind- og læbeslimhinde, mundbund samt tungens siderande og under tungen^2,1
• Sårene debuterer oftest i barndommen, og ses hyppigere hos børn og unge, hvis forældre har recidiverende after. Tilstanden synes at klinge af i tredje decennium^2,1
• Der er ofte flere sår til stede samtidigt (kaldes recidiverende aftøs stomatitis)  
• Ca. 80 % har små sår på 2-8 mm i diameter, som heler spontant i løbet af 10-14 dage. I sjældnere tilfælde er sårene større og dybere, mere smertefulde og med længere helingstid evt. med ardannelse, eller herpetiforme^2,1
• Intervallerne mellem anfald kan vare fra dage til flere måneder. Nogle patienter har i perioder konstante udbrud af after

Forekomst

• Prævalens
  • 5-25 % i befolkningen er generet af after⁶
• Alder
  • Kan forekomme i alle aldersgrupper, men er hyppigst hos børn og og yngre³. Ved sen debutalder (>30 år) skal underliggende sygdomstilstand overvejes 
• Køn
  • Er hyppigere blandt kvinder

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er endnu ikke afklaret^6,7
• Familiær forekomst tyder på såvel genetisk som miljømæssig sammenhæng
• Muligvis multifaktoriel ætiologi, med immunologisk komponent, evt. mikrobielt/autoimmunt samspil
• Der er også foreslået sammenhæng med reaktivering af latent virusinfektion
• Lokale traumer og stress antages at kunne være udløsende faktorer
• Der er beskrevet sammenhæng mellem afterudbrud og visse fødeemner eller aromastoffer mv., herunder chokolade, tomater, nødder, kanelaldehyd, gluten og benzoat
• Hos kvinder opstår after ofte præmenstruelt, og nogle kvinder oplever remission under graviditet, hvilket tyder på en kønshormonel sammenhæng

Disponerende faktorer

• Kan være associeret med lave niveauer af af jern, vitamin-B12 og folinsyre samt vitamin D (dog er data modstridende om sidstnævnte)^6,7,8
• Forekommer hyppigere hos ikke-rygere^2,9
• En lang række faktorer er foreslået at kunne udløse udbrud af aftøs stomatitis blandt genetisk prædisponerede personer, men dokumentation for deres årsagsrolle er svag¹⁰
• Alvorlige tilfælde kan være relateret til underliggende systemiske tilstande som inflammatorisk tarmsygdom (morbus Crohn og colitis ulcerosa), cøliaki, Behcets syndrom og HIV-infektion
• Lokale mundslimhindetraumer, herunder tandbørstetraume og bidtraume kan udløse afteudbrud

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om after

Illustrationer

Foto

• Aftøst sår