Gingivitis og parodontitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund med inflammation i gingiva, tab af tandens fæste, fordybede pocher og/eller gingival retraktion og evt. løsning og vandring af tænder. Ved manifest parodontitis kan der være halitose og ømhed fra gingiva i forbindelse med hjemmetandpleje

Sygehistorie

• Gingivitis 
  • De første og dominerende symptomer er inflammeret gingiva, som let bløder ved tandbørstning og ved brug af mellemrumsbørster eller andre hjælpemidler til renhold mellem tænder. Den gingivale inflammation skyldes bakterielle biofilm belægninger på tændernes overflade
• Parodontitis 
  • Parodontitis er som regel asymptomatisk for patienten, indtil sygdommen er så fremskreden, at tænderne løsner sig. Kan undertiden opdages på grund af gingivale retraktioner, tandvandring med forøget diastema mellem tænderne. Der kan være halitose
  • Blødning og eventuel pusflåd fra pocher ved let sondering af gingiva
  • Hurtigt progredierence parodontitis optræder ofte i familier
  • Ved abscesudvikling opstår smerter, hævelse og evt. halitose

Kliniske fund

• Gingivitis 
  • Gingiva bliver ødematøst, glinsende, mørkerødt og let blødende. Tilhæftningen af gingiva til tanden bliver løsnet
• Parodontitis 
  
  • Pochen er fordybet, og der er tab af parodontalt fæste, herunder tandbærende alveoleknogle
  • Afficerende tænder kan vise øget mobilitet
  • Fremskreden parodontitis kan medføre retraktion af gingiva, så tandens rodoverflade eksponeres
  • I forbindelse med undersøgelse hos tandlæge eller tandplejer registreres dybden af pocher, fæsteniveau, tabet af knoglestøtte, tandløsning samt mængden af supra- og subgingival biofilm og tandsten 
• Parodontal abces
  • Parodontal absces er en alvorlig følge af parodontitis og kan præsentere sig som en rød, fluktuerende hævelse i gingiva, som er palpationsøm
  • Abscessen er sædvanligvis begrænset i omfang, men den kan sprede sig og forårsage hævelse i ansigtet og kæben samt lymfadenopati

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• I almen praksis er det vanskeligt at gennemføre nærmere undersøgelse end konstatering af rødme af gingiva, evt. gingival retraktion med tab af papiller mellem tænderne og løsning af tænder eller tandtab

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Røntgen 
  • Demonstrerer knogletab ved parodontitis
  • Gør det muligt at bedømme knoglen omkring tænderne og evt. konstatere andre patologiske tilstande

Differentialdiagnoser

• Forskellige systemsygdomme kan manifestere sig i de parodontale væv¹: 
  • Herpetiske og andre virale infektioner
  • Dermatologiske tilstande som lichen planus, pemfigoid og pemfigus
  • Hæmatologiske tilstande som leukopeni og neutropeni
  • Granulomatøse sygdomme som tuberkulose og Wegeners granulomatose
  • Primære og metastaserende karcinomer
• Visse typer medicinsk behandling kan medføre gingivale hyperplasier²      
  • Fenytoin
  • Kalciumblokkere
  • Ciclosporin A 

Behandling

Behandlingsmål

• Standse/forhindre sygdomsudvikling ved at fjerne biofilm og tandsten, som medfører inflammation i de parodontale væv

Generelt om behandlingen

• Behandling og forebyggelse består i første række af instruktion i god mundhygiejne med regelmæssig tandbørstning og evt. brug af interdentalbørster eller andre hjælpemidler for at fjerne biofilmbelægninger, som ligger mellem tænderne
• Tandlæge eller tandplejer bør desuden foretage mekanisk rengøring af krone- og rodoverfladerne
• Patienter må forvente behov for vedligeholdelsesbehandling hos tandlæge eller tandplejer

Håndtering i almen praksis

• Det er vigtigt at henvise til tandlæge for relevant diagnostik og behandling

Råd til patienten

• Det er væsentligt at understrege patientens ansvar for regelmæssig, daglig, korrekt tandbørstning og brug af interdentalbørster eller andre hjælpemidler efter anvisning hos tandlæge/tandplejer
• Ophør med rygning forbedrer prognosen for sygdommen og forbedrer behandlingsresultatet³

Medicinsk behandling

• Indikation 
  • Hos nogle patienter med hurtigt progredierende parodontitis fortsætter nedbrydningen af tandfæstet til trods for gentagen behandling og god mundhygiejne
  • I sådanne tilfælde kan parodontalkirurgi være indiceret
  • Supplerende behandling med antibiotika kan være indiceret, men indstillingen bør være restriktiv og kan udelukkende ordineres af tandlæge i situationer, hvor parodontalkirurgi har været forsøgt
  • Det er afgørende, at behandlingen med antibiotika foretages som supplement til mekanisk tandrensning og effektiv hjemmetandpleje, da virkningen ellers udebliver
• Aktuelle medikament 
  • Metronidazol anbefales
  • Ved absces dog metronidazol + penicillin V
  • Medikamentel behandling ordineres af tandlæge 

Anden behandling 

Gingivitisbehandling

• God mundhygiejne
• Evt. brug af klorhexidin mundskyld eller lignende som supplement til tandbørstning
• Hvis biofilm og tandsten bliver fjernet, forsvinder inflammationen

Parodontitisbehandling^4,5

• Ved mere udtalte forandringer skal der foretages en grundig tandrensning. Ved dybe pocher, der ikke kan renses tilstrækkeligt ved almindelig tandrensning, suppleres med en parodontalkirurgisk behandling, hvorved gingiva løsnes for at skabe overblik over rodoverfladen
• Antibiotika kan i udvalgte tilfælde være indiceret især ved hurtigt progredierende parodontitis, forudsat mekanisk tandrensning gennemføres, patientens mundhygiejne er sufficient, samt at der trods tidligere udført parodontalkirurgi fortsat er sygdomsprogression
• Klorhexidin mundskylning efter kirurgisk parodontalbehandling bidrager til hurtigere heling af de parodontale væv
• Ved parodontal absces skal patienten undertiden behandles med antibiotika 

Forebyggende behandling

• Hindre og fjerne biofilmdannelse på tænderne ved grundig og regelmæssig mekanisk tandrensning med tandbørst, interdentalbørster eller tandtråd
• Ophør af nikotinmisbrug - vil også bedre effekten af anden behandling³
• Hos personer med diabetes kan god glykæmisk kontrol bidrage til en bedre effekt af anden behandling

Henvisning

• Patienten opfordres til at henvende sig til privat praktiserende tandlæge/tandplejer

Opfølgning

Plan

• Efter vellykket behandling er regelmæssig, kontinuerlig opfølgning hos tandlæge eller tandplejer med evt. støttebehandling meget vigtig

Behandlingsinterval i henhold til nationale kliniske retningslinjer og nye europæiske retningslinjer⁶

Gingivitis

• Hvis der konstateres gingivitis ved den årlige statusundersøgelse (SUS), kategoriseres patienten som gul i henhold til de nye kliniske retningslinjer. En gul patient er defineret som en person med tilstedeværelse af reversibel oral sygdom. Derfor gennemføres individuel forebyggende behandling (IFB), hvor patienten instrueres i sufficient hjemmetandpleje. Effekten af denne instruktion kontrolleres typisk efter 6 måneder ved en fokuseret undersøgelse (FU)
• Hvis behandlingen har haft den ønskede effekt, kategoriseres patienten derefter som grøn, dvs. en person uden tilstedeværelse af oral sygdom
• Hvis der er behov for fornyet instruktion, gentages IFB, og der gennemføres senere en ny FU. Indkaldeintervallet for tandlægepatienter i Danmark varierer således for den enkelte person på baggrund af tilstedeværelse eller fravær af orale sygdomstilstande og dermed deres farvekode

Parodontitis

• Da parodontitis er en kronisk inflammatorisk sygdom, hvis behandling kræver livslang opfølgning, falder patienter med parodontitis uden for farvekodningen af patienter i tandlægepraksis. Derfor kan behandlingsfrekvens og indkaldeinterval variere meget fra patient til patient. Behandling af aktiv parodontal sygdom sker oftest med indkaldelse 4 gange årligt, mens opfølgning af patienter med velbehandlet parodontitis typisk udføres med 6 måneders interval 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet vil parodontal inflammation ofte ødelægge vævet omkring tænderne, således at tænderne bliver løse

Komplikationer

• Fremskreden parodontitis kan medføre, at tænderne løsnes og flytter sig. Udtalt sygdom kan indebære smerte og ubehag, hæmmet tyggefunktion og ultimativt tab af tænder 

Prognose

• Efter 40-årsalderen er parodontitis den hyppigste årsag til tab af tænder
• Ikke-rygere klarer sig bedre efter parodontalbehandling end rygere, når pochedybde og fæsteniveau benyttes som effektmål. Tidligere rygere og ikke-rygere ser ud til at vise omtrent samme behandlingseffekt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Inflammation i gingiva uden tab af tandens støttevæv betegnes gingivitis. Hvis der i tillæg hertil er tab af støttevæv med fordybende tandkødslommer og nedbrydning af omgivende knogle betegnes tilstanden parodontitis
• Gingivitis 
  • Er således den mildeste form for parodontal sygdom. Den er reversibel ved forbedring af mundhygiejnen
  • Gingiva bliver mørkerødt, hævet, løst tilhæftet til tanden og bløder ved selv let mekanisk påvirkning
• Parodontitis 
  • Foreligger ved inflammation dybere i vævet med tab af tandens støttevæv, herunder alveoleknogle
  • Medfører fordybelse af tandkødslommer (pocher). Fremskreden parodontitis kan medføre, at tænderne løsnes og flytter sig. Udtalt sygdom kan indebære smerte og ubehag, hæmmet tyggefunktion og ultimativt tab af tænder

Forekomst

• Gingivitis og parodontitis er meget udbredte og er i de tidlige faser næsten symptomfri
• Gingivitis forekommer hos 50-90 % af alle voksne i verden
• Forekomst og alvorlighedsgrad af parodontitis varierer rundt om i verden, men på verdensplan er prævalensen af fremskreden parodontitis opgjort  til 12,0 % i 2015⁷
• I Danmark varierer forekomsten ligeledes og findes øget med stigende alder og øget hos mænd i forhold til kvinder. Samlet er prævalensen af et gennemsnitligt fæstetab på 3 mm eller mere konstateret hos 40 %⁸

Ætiologi og patogenese

Tandanatomi

Alle tænder består af flere strukturelle komponenter: 

• Emalje 
  • Over tandkødet består en normal tand yderst af emalje. Emaljen er ekstremt hård, stærkt mineraliseret og beskytter tandens krone
• Rodcement
  • Under tandkødet er rodens overflade dækket af cement med bindevævsfibre (parodontalligamentet), der fæstner tanden i kæbeknoglen
• Dentin 
  • Den øvrige del af tanden udgøres af dentin
• Pulpa 
  • Gennem tandrødderne fører nerver og blodkar op til pulpahulen, hvorved disse strukturer i pulpa er forbundet til kæbens netværk af kar og nerver

Mundhulens mikrobiologi

• Tændernes overflade bliver ikke, som alle andre overflader på den menneskelige organisme, konstant fornyet. Det indebærer unikke muligheder for kolonisering af tandoverfladerne
• Mundhulen har en mikrobiota, som består af hundredvis af aerobe, fakultative og anaerobe bakterier
• Bakterierne vokser på tandoverfladen som komplekse biofilm, der kan brede sig ned i sulcus mellem gingiva og tand. Den tilstødende inflammation medvirker til dannelse af en poche omkring tænderne. Ved kolonisering af pocherne opstår dysbiose, idet biofilmen efterhånden får et større indhold af anaerobe gram-negative bakterier⁹

Gingivitis

• Er karakteriseret ved lokaliseret inflammation i gingiva uden tab af alveole knogle

• Udvikles hvis tænderne ikke holdes rene

• Uforstyrret ophobning af biofilm langs tandkødsranden fører til gingivitis

• Gingiva viser tegn på inflammation ved rødme og hævelse, og der opstår let blødning ved selv beskeden mekanisk påvirkning, så som tandbørstning og brug af interdentalbørster eller tandtråd

Parodontitis

• Parodontitis er en videreudvikling af gingivitis, som udvikler sig med destruktion af tændernes støttevæv
• Parodontitis er en inflammationstilstand, som nedbryder parodontalligament og den alveoleknogle, som tændernes rødder sidder i¹⁰
• Bakterier i biofilm udgør en vigtig ætiologisk faktor
• Over tid vil den bakterielle sammensætning i biofilmen ændre sig mod dominans af Gram-negative bakterier i pocherne⁹
• Genetiske faktorer spiller en væsentlig rolle for tilbøjeligheden til at udvikle tab af parodontalt fæste
• Der kan udvikle sig parodontale abscesser
• Oftest få symptomer
• Findes i forskellige former fra langsomt udviklende til hurtigere progredierende sygdomsformer med tidlig debut og hurtig destruktion af tændernes støttevæv
• Fremskreden parodontitis kan medføre retraktion af gingiva, så tandens rodoverflade eksponeres 

Komplikationer til parodontale sygdomme

• Bakteriæmi 
  • Det er velkendt, at der i forbindelse med tandrensning og andre blodige indgreb i mundhulen kan opstå transient bakteriæmi. Det medfører dog sjældent alvorlige problemer, om end det kan være en risiko for ældre og immunsvækkede individer
  • Det er mindre velkendt, at også dagligdagsprocedurer som tygning, tandbørstning og brug af tandtråd kan medføre bakteriæmi hos patienter med parodontitis¹¹. Det skyldes, at der på grund af inflammationen udvikler sig ulcerationer i epitelet på indersiden af pocherne. Ved udtalt parodontitis kan sårene have en udstrækning på 20 cm²⁸
• Diabetes
  • Parodontitis kan påvirke blodsukker-reguleringen hos diabetikere, og parodontalbehandling kan forbedre langtidsblodsukkerværdien (HbA1c)¹²
• Iskæmisk hjertesygdom
  • Parodontitis er associeret med iskæmisk hjertesygdom¹³
• Reumatoid artrit
  • Parodontitis er associeret med reumatoid artrit¹⁴
• Endokardit
  • Patienter med strukturelle hjertesygdomme kan udvikle endokardit efter parodontale procedurer og andre blødende odontologiske procedurer

Prædisponerende faktorer¹⁰

• Dårlig mundhygiejne med biofilmdannelse
• Plakkens indhold af anaerobe bakterier
• Nikotinmisbrug
• Diabetes 
  • Er forbundet med øget risiko for parodontal sygdom, specielt hos patienter med dårligt reguleret diabetes¹²
• Reumatoid artritis
  • Patienter med reumatoid arthritis har øget risiko for udvikling af parodontitis¹³
• Ernæringssvigt 
  • Bortset fra kwashiorkor og vitamin C-mangel, der prædisponerer for parodontal sygdom, er det ikke dokumenteret, at andre ernæringsmangler medfører parodontal sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om tandkødsbetændelse og parodontitis

Link til vejledninger

• Nationale kliniske retningslinjer for Behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater, Sundhedsstyrelsen 2013

Illustrationer

• Normal tand
• Pulpit
• Apikal parodontit
• Perikoronit