Gastrointestinale stromale tumorer (GIST)

Ny AI evidens vedrørende diagnostik og GIST tumorklassifikation er lovende. Der er kun sparsom evidens for den optimale behandling af GIST tumor.

• GIST (gastrointestinal stromal tumor) kan findes i hele gastrointestinalkanalen men langt hyppigst i ventriklen
• GIST er en sjælden neoplasme (1-2 % af primære intestinale tumorer) med en incidens på 50-60 pr 100.000 (i Danmark ca. 100-200 nye tilfælde årligt)
• GIST er hyppigst en benign neoplasme (med malignt potentiale) og sjældnere malign. Generelt anbefales resektion af alle former for GIST pga. det uforudsigelige og betydelige maligne vækst potentiale. Gastrointestinal Stromal Tumours | ESMO
• Hvis tumoren er fjernet fuldstændigt, kan 9 % af patienterne forventes at være i live efter 10 år
• Prognosen for en ubehandlet GIST (gastrointestinal stromal tumor) er generelt dårlig, da GISTs kan være aggressive og sprede sig

Diagnose

Diagnostiske kriterier ¹

• Diagnosen skal stilles ved skopi suppleret med EUL (og evt. CT-skanning, MRI og PET-CT). Den definitive diagnose opnås ved immunhistokemisk undersøgelse af biopsi fra tumor
• Histopatologi med påvisning af molekylære mutationer  (KIT, PDGFRA, SDH)

Sygehistorie

• De kliniske manifestationer afhænger af lokalisation og tumorstørrelse
• GIST er ofte asymptomatisk. GIST findes tilfældigt under endoskopi eller ved operationer for andre lidelser i ca. 30 % af tilfældene
• De fleste patienter med GIST præsenterer sig med gastrointestinal blødning og/eller smerter
• Tumorer i ventriklen eller tyndtarmen kan debutere med hæmatemese eller evt. som tyndtarmsileus, mens de første symptomer ved tumorer i colon/rectum kan være et ændret afføringsmønster og/eller blødning
• Selvom disse svulster sjældent forårsager obstruktion, opstår perforation hos ca. 20 %

Kliniske fund

• Afhænger af lokalisation og tumorstørrelse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen specielle
• Patienten henvises umiddelbart til specialafdeling ved mistanke om sygdommen
• Jernmangelanæmi uden kendt årsag bør som andre kirurgiske sygdomme med potentiel blødning (og mulig malignitet) henvises til kirurgisk afdeling

Andre undersøgelser hos specialist

• Diagnosen stilles endeligt ved biopsi og immunhistokemisk undersøgelse af præparatet
• Diagnosen kan mistænkes ved fund af en kompleks udfyldning i abdomen med levermetastaser og fravær af lymfadenopati
• Der er en familiær type med en mutation i c-kit, hvor en præsymptomatisk gentest kan detektere risikopersoner

Billeddiagnostisk

• Målet med undersøgelserne er at lokalisere GIST-læsionerne, vurdere lokal invasion og påvise fjernmetastaser
• Metoder
  • CT med og uden kontrast
  • MR
  • Ultralyd, eventuelt endoskopisk ultralyd
  • Angiografi
  • Røntgen med kontrast
• Radiologiske karakteristika
  • Varierer med tumortypen
  • Små GIST optræder som små velafgrænsede intramurale masser af og til med en overliggende ulceration
  • Større, maligne GIST optræder som komplekse masser med områder med nekrose, idet svulsten vokser udover sin blodforsyning
• Radiologiske fund er uspecifikke og kan repræsentere forskellige diagnoser
• Adskillelse mellem benigne og maligne GISTs er også ofte vanskelig, med mindre der foreligger metastaser eller indvækst i naboorganer

Differentialdiagnoser

• Carcinoid
• Kolorektal kræft
• Ventrikelkræft
• Bløddels liposarkom
• Malignt melanom
• Sarcomyosarcoma
• Schwannom
• Ulcus

Behandling^2,3,4

Behandlingsmål

• Helbredelse
• Ved maligne svulster helbredelse, hæmmet progression eller palliation

Generelt om behandlingen⁵

• Kirurgi med fjernelse af tumor
• Imatinib er medicinsk kræftbehandling med specifik virkning på GIST
• Malignitetsgraden
  • Er ofte vanskelig at afgøre
  • De vigtigste prognostiske faktorer er tumorstørrelse og mitotisk aktivitet sammenholdt med den anatomiske lokalisation
  • Internationalt anbefales resektion af alle GISTs, idet deres fremtidige vækstmønster er uforudsigeligt med et betydelig malignt potentiale

Håndtering i almen praksis

• Se ovenfor under supplerende undersøgelser i almen praksis

Råd til patienten

• Der er ingen specielle råd vedrørende forebyggelse. Støttende samtale vil ofte være nødvendigt

Medicinsk behandling

Tyrosinkinaseinhibitor (imatinib)

• Blokerer tyrosinkinasen c-kit
• Medfører skrumpning af svulst(er) hos mere end halvdelen
• Anbefalet dosis i Danmark er foreløbigt 400 mg x 2 daglig
• Enkelte patienter udvikler resistens overfor imatinib under behandlingen, her øges dosis eller skiftes til andet præparat
• Adjuverende behandling gives ofte til progression, mindst 3 år

Anden behandling

• Der findes ikke andre behandlingsmetoder end kirurgi og medicinsk onkologisk behandling

Kirurgi

• Resektion af tumor in toto. Ved mindre tumorer (f.eks. i ventriklen) kan der evt. udføres kileresektion

Forebyggende behandling

• Der findes ingen forebyggende behandling

Prognose

• Tidligere har data vist, at efter 10 år lever omkring 30-50 pct. af de patienter, som har fået fjernet GIST - men med den onkologiske behandling er prognosen betydeligt bedret. Ved spredning er prognosen forringet

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden
• Når sygdommen er sjælden, er det naturligt at behandle patienten på et sygehus med kompetence i håndtering af denne sygdom
• Ved mistanke om familiær type skal patienten henvises med henblik på genetisk rådgivning

Opfølgning

• Efter endt kirurgisk behandling tilbydes ofte opfølgning på et sarkomcenter. Opfølgningsbesøgene foregår oftest ambulant
• Hvis patienten bliver tilbudt efterbehandling med imatinib, følges patienten på kræftafdelingen, mens behandling pågår

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Der er i dag ingen generelle rekommandationer for opfølgningsstrategi

Komplikationer og senfølger

• De sædvanlige komplikationer efter resektioner i mavetarmkanalen

Prognose

• Den gennemsnitlige overlevelsestid for patienter med malign GIST er anslået til 31 måneder (95 % CI: 19,8-42,0 måneder)

Baggrundsoplysninger

Centrale kildeværk

• Dokumentet er baseret på flere artikler i Ugeskrift for Læger
• En finsk gruppe fokuserer meget på disse tumorer
• National Cancer Institute (NCI), hjemme side om GIST tumorer

Definition

• Gastrointestinale stromale tumorer (GIST) er sjældne tumorer, som udvikles fra forstadier til bindevævsceller i gastrointestinalkanalen - mesenchymale tumorer - og er en type bløddels sarkom
• De kliniske manifestationer afhænger af lokalisation og tumorstørrelse

Forekomst

• GIST udgør ca. 1 % af alle gastrointestinale cancere
• Finske tal viser en incidens på 30-50 tilfælde af benigne GISTs og 3-4 tilfælde af maligne GISTs per million indbyggere
• GIST opstår hyppigst i 5.-6. dekade
• Der opstår omkring 50-60 nye tilfælde om året i Danmark
• De er oftest lokaliseret i ventriklen (50-65 %), dernæst i tyndtarmen (30-35 %) og mindre hyppigt i colon/rectum, mens lokalisation i øsofagus er sjælden
• <2 % af GIST optræder hos børn

Ætiologi og patogenese

• GIST udgør en selvstændig enhed med unikke histologiske, immunofænotypiske og molekylærgenetiske træk, som adskiller dem fra leiomyomatøse tumorer
• Makroskopisk
  • Er svulsterne nodulære og udgår fra tarmvæggen
  • De kan blive monstrøse i størrelse; de største over 10 cm i største diameter
• Mikroskopisk
  • Svulsterne består af spindelceller (70 %) eller epiteloide celler (30 %) med en heterogen morfologi, som gør dem vanskelige at adskille fra leiomyomatøse tumorer
  • Svulsterne kan både være udifferentierede, udvise neural differentiering eller differentiering til glat muskulatur, hvilket indikerer, at GIST muligvis udvikles fra multipotente stamceller
• Malignitetsgraden
  • Er ofte vanskelig at afgøre
  • De vigtigste prognostiske faktorer er tumorstørrelse og mitotisk aktivitet sammenholdt med den anatomiske lokalisation
  • Internationalt anbefales resektion af alle GISTs, idet deres fremtidige vækstmønster er uforudsigeligt med et betydeligt malignt potentiale

Immunhistokemi

• Immunhistokemi spiller en afgørende rolle for identificering af GIST:
  • GIST er ofte positiv for det hæmatopoetiske stamcelleantigen, CD34 (70-80 %)
• Herudover udtrykker cellerne i GIST en vækstfaktorreceptor med tyrosinkinaseaktivitet, kaldet c-kit, som kan påvises ved immunhistokemisk farvning for CD117
• Dette er det bedste diagnostiske kriterium for GIST, da næsten 100 % af tumorerne er positive for c-kit
• C-kit-positivitet i sig selv er dog ikke diagnostisk for GIST, idet c-kit også udtrykkes i f.eks. malignt melanom, neuroblastom, seminom, småcellet lungecancer, visse andre sarkomer samt ovarie- og brystkræft
• Derimod er de leiomyomatøse tumorer immunhistokemisk negative for c-kit og kraftigt positive for actin og/eller desmin, mens GIST er negativ for disse
• Modsat Schwannom er GIST samtidigt negativ for neuromarkøren S-100
• Definition
  • En GIST defineres i dag som en c-kit-positiv, stromal tumor, som ofte er positiv for CD34, negativ (eller kun fokal positiv) for actin, desmin og S-100, og hvor klinik og morfologi er forenelig med GIST
• Interstitielle Cajal-celler (ICC), som danner et muskulært, autonomt pacemakersystem i tarmvæggen og kontrollerer tarmens motilitet, er også fundet positive for c-kit, hvorfor man har foreslået slægtskab mellem ICC og GIST

Molekylærbiologi

• Tyrosinkinaser spiller en afgørende rolle ved overførsel af biokemiske signaler, som er vigtige for reguleringen af cellens vækst, proliferation og funktion
• Sandsynligvis er det mutationer i c-kit som spiller en hovedrolle i patogenesen til GIST 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Gastrointestinale tumorer (GIST)
• Senfølger efter cancer
• Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis