Amøbeinfektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen fastslås ved at påvise cyster i afføringen
• Trofozoitter kan påvises i frisk, varm afføring, i tarmlæsioner og abscesser

Sygehistorie

• Rejse i tropiske eller subtropiske områder
• Inkubationsperioden kan vare fra nogle få dage til flere måneder
• De fleste amøbeinfektioner forløber uden symptomer; ca. 10 % af de inficerede udvikler sygdom
  • I 4-10 % af de asymptomatiske tilfælde kan sygdom opstå i løbet af et år
• Akut sygdom giver ofte småklattet afføring - med slim, blod og mavesmerter
  • Tilstanden udvikler sig gerne gradvist over flere uger
  • Rektalblødning uden diarré kan ses, særligt hos børn
• I sjældne tilfælde foreligger et dysenteribillede
  • Kraftig blodig diarré med feber
• Undtagelsesvis opstår fulminant amøbekolit
  • Kraftig blodig diarré, feber, udtalt leukocytose, udbredte mavesmerter med tegn på peritonitis og eventuelt kolon-perforation
  • Gravide, immunsvækkede og patienter, som behandles med kortikosteroider, er i særlig risiko

Kliniske fund

• Ved akut sygdom
  • Ømhed, hyperperistaltik, evt. distention af abdomen
• Ved kronisk infektion
  • Evt. fortykket og palpabel kolon, specielt coecum og kolon descendens
• Forstørret lever ved leverpåvirkning/abscesser
  • Patienter med leversygdom er ofte uden tarmsymptomer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

• Leukocytter
  • Ved dysenterisk (alvorlig) amøbiasis vil leukocyttallet ofte overstige 20.000, men er ikke forhøjet ved milde kolitter
• Eosinofile
  • Eosinofili forekommer ofte
• Leverenzymer for at påvise evt. leveraffektion

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Mikrobiologi

• Standardprocedure er at tage tre afføringsprøver over en periode på to dage, hvoraf én af prøverne er taget efter administration af laksantia
  • Bemærk, at falsk negative resultater falder fra 40 % efter 1 prøve til ca. 10% efter 3 eller flere prøver¹
• Cyster påvises i afføring på et transportmedium
• Trofozoitter kan påvises ved mikroskopering af frisk afføring, eller afskrab fra sår taget under en sigmoideoskopi/koloskopi
  • Kan vise mobile amøbe-trofozoitter, som indeholder fagocyterede erythrocytter
  • Trofozoitterne lyseres hurtigt. De skal derfor mikroskoperes i løbet af 30 minutter, evt. skal afføringen straks blandes med et konserveringsmiddel
• Tilstedeværelse af cyster i afføringen hos en patient med diarré beviser ikke, at amøbiasis er årsagen
  • Man kan ikke skelne mellem patogene og apatogene cyster
  • Antigenpåvisning kan evt. skelne patogene fra apatogene amøber

Immunologi

• Serologi - amøbe-fluorescens-antistoftiter er øget hos 90 % af patienterne med amøbe-kolitis eller leverabsces
• ELISA-teknik gør det muligt at skelne mellem den patogene Entamoeba histolytica og den apatogene Entamoeba dispar
• Siden 2007 har Statens Serum Institut tilbudt PCR-analyse til afklaring af amøbeinfektion

Andre undersøgelser

Billeddiagnostik

• Sigmoideoskopi eller koloskopi for at se efter typiske ulcerationer
  • Disse er typiske i områder med størst fækal stase, det vil sige i coecum, colon descendens og rectosigmoide colon
  • Endoskopifundet er ikke diagnostisk
• Bariumkontrast viser ulcerationer og strikturer, men kan ikke anvendes diagnostisk
• Ved mistanke om leverabscesser skal ultralyd og eventuelt CT/MR udføres

Histopatologi

• Rektal biopsi kan vise fagocytterende trofozoitter

Differentialdiagnoser

Amøbiasis

• Akut eller kronisk diarré
• Leverabscesser
• Strikturerende forandringer af kolon
• Colitis ulcerosa eller Crohns sygdom
  • OBS: administration af kortikosteroider ved invasiv sygdom - som amøbiasis - vil give en hurtig forværring, som ultimativt kan medføre døden

Amøbisk leverabscess

• Pyogene abscesser
• Echinococ-cyster
• Hepatocellulært carcinom

Behandling

Behandlingsmål

• Eradikation af cyster og trofozoitter fra tarmen

Generelt om behandlingen

• Antibiotikabehandling
• Symptomfrie bærere anbefales behandling ved sikker påvisning af Entamoeba histolytika, grundet risiko for senere komplikationer, f.eks. leverabsces

Håndtering i almen praksis

• Kontrol af blodprøver - herunder eosinofiltal, leukocytter, levertal og amøbe-serologi
• Opsamling af afføringsprøver som sendes til undersøgelse for orm, æg og cyster
• Ved mistanke om amøbecolitis eller leveraffektion bør patienten straks henvises til udredning på hospital

Råd til patienten

• Sørge for adækvat væskeindtagelse
• Streng hygiejne for at undgå at smitte andre

Medicinsk behandling

• Generelt metronidazol mod trofozoitter efterfulgt af diloxanid (i samråd med infektionsmediciner) mod cyster (bærertilstand)
• Uanset klinisk manifestation bør behandling institueres, når Entamoeba histolytica er identificeret
• Behandling med metronidazol, f.eks. 750 mg x 3 dagligt, evt. kombineret med et luminalt amøbicid, f.eks. diloxanid 500 mg x 3 dagligt i 10 dage, i samråd med infektionsmediciner²
• Ved alvorlige tilstande f.eks. leverabsces kan tinidazol anvendes
  • Tabl. tinidazol 2 g dagligt i 3 dage²
  • Kirurgisk drænage er unødvendig og frarådes

Symptomfrie bærere

• Kan behandles med diloxanid

Andre medicinske behandlinger 

• Et ikke registreret lægemiddel i Danmark, nitazoxanid, kan anvendes i samråd med infektionsmediciner

Forebyggende behandling

• Forebyggende tiltag ved udenlandsrejser til områder med dårlige hygiejniske forhold¹
  
  • Benyt kun vand, som sælges på flasker
  • Undgå rå grøntsager, salat, is og frugt, som ikke kan skrælles
  • Kylling, hamburgere og anden farsmad, fisk og skaldyr bør være godt gennemstegt eller gennemkogt
  • Andre kødprodukter bør være godt stegt på overfladen
  • Undgå upasteuriseret mælk
  • Vask hænder efter hvert toiletbesøg og før madlavning
  • Vask knive, skærebræt og køkkenudstyr, som kan være forurenet af madvarer
• Alle nære kontakter (medlemmer af husholdning, familie, seksualpartner) bør få kontrolleret afføringen

Indvandrere

• Indvandrere fra Afrika, Asien samt Syd- og Mellemamerika anbefales undersøgt med 3 afføringsprøver, taget med 3-4 dage mellemrum
• Udenlandsrejsende undersøges kun ved symptomer

Henvisning

• Ved mistanke om amøbekolitis eller leveraffektion bør patienten henvises til udredning på hospital
• Børn med alvorlig diarré bør indlægges

Opfølgning

Tiltag ved enkelttilfælde eller udbrud

• Ved enkelttilfælde: Undersøg nærkontakter med symptomer
• Ved flere tilfælde og mistanke om fællesudbrud bør dette opklares i samarbejde med regionalt fødevaretilsyn

Hvad bør man kontrollere

• Kontrolprøve er som oftest ikke nødvendig
• Ved behov: Kontrolprøve 2 uger efter afsluttet behandling
• Sigmoideoskopi og ny undersøgelse af afføring kan eventuelt foretages i særlige situationer inden 3 måneder

Amøbiasis og arbejde

• Patienter med påvist Entamøba histolytika bør sygemeldes fra deres arbejde, hvis de har symptomer og arbejder:
  • i levnedsmiddelindustrien (inkl. serveringssteder) med direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler, som skal spises rå eller uden yderligere opvarmning
  • som sundhedspersonale med direkte kontakt (inkl. servering af mad) med patienter, som er særligt udsat for infektionssygdomme, eller for hvem infektionssygdomme vil kunne have særligt alvorlige konsekvenser

Daginstitution

• Børn i førskolealderen, som er i daginstitution, kan vende tilbage til institutionen efter igangsat behandling og efter 48 timers symptomfrihed

Anmeldelsespligt

• Anmeldelse til Fødevarestyrelsen straks ved mistanke om smitsom sygdom, som kan være overført med levnedsmidler
• Entamoeba histolytica er ikke en individuelt anmeldelsespligtig sygdom

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Infektionen er ofte asymptomatisk
• Kan føre til en gradvis udvikling af diarré, som efterhånden bliver blod- og slimtilblandet, samt intermitterende abdominalia. Som regel er der ingen feber
• Alvorlig kolitis forekommer med feber, opkast, diffus ømhed og forstørret lever
• Infektion synes i en mindre grad at give immunitet
• Reinfektioner er almindelige i endemiske områder³

Komplikationer

• Komplikationer er sjældne, men omfatter perforation af tarmen, som igen kan lede til peritonitis og ekstraintestinal invasion
• Toksisk megakolon med perforation og peritonitis
• Striktur af kolon
• Alvorlige blødninger
• Amøbom, en ansamling af fibrotisk granulationsvæv, almindeligvis i coecum, som kan forårsage blødning eller intussusception (invagination af tarmen)
• Appendicitis
• Fulminant kolit med paralytisk ileus, hypotention, ødelæggelse af mucosa og blødning. Kan føre til døden
• Trofozoitter kan spredes via blodstrømmen til leveren og føre til abscesdannelse
  • Pleuropulmonal amøbiasis skyldes direkte invasion fra leveren
  • Kutan amøbiasis skyldes perforation af en absces eller fisteldannelse fra tarm til hud

Prognose

• Mortalitetsraten ved ubehandlet amøbe-dysenteri, leverabsces eller amøbom kan være høj
• Mortaliteten ved fulminant kolitis er ca. 40 %
• Med kemoterapi - startet tidligt i forløbet - er prognosen god. Men der er en vis fare for reinfektion 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion i kolon med tarmprotozoen Entamoeba histolytica⁴
  • Infektionen spreder sig til leveren i 1-3 % af alle tilfælde
  • Ny forskning viser, at mange er inficerede med Entamoeba dispar, der er en harmløs amøbe (kommensal), og som kan være vanskelig at skelne fra Entamoeba histolytica
• Entamoeba histolytica forekommer i to former:
  • Trofozoit: Bevægelig parasitform, som kan leve i tarmlumen, hvor den fortærer bakterier eller væv
  • Cysteform: Smitteformen tåler miljøforandringer og overlever det sure miljø i ventriklen

Forekomst

• Infektioner med Entamoeba histolytica forekommer over hele verden, dog hyppigst i tropiske og subtropiske områder
• Prævalens
  • Man regner med, at ca. 500 millioner personer er inficerede med Entamoeba histolytica på verdensplan⁴
  • Blandt de asymptomatiske er flertallet inficeret med Entamoeba dispar
• Incidens
  • 50 millioner nye tilfælde af invasiv sygdom på verdensplan årligt, hvoraf tilstanden er fatal hos 40.000-100.000 personer årligt
  • Er den næst hyppigste årsag til død af parasitsygdom
• Køn og alder
  • Infektionen forekommer både hos voksne og børn. Men amøbeabscesser forekommer hovedsageligt blandt mænd i aldersgruppen 18-50 år

Ætiologi og patogenese

• Infektionen skyldes protozoen Entamoeba histolytica, som forekommer enten i cysteform eller som trofozoit
• Mennesker betragtes som den eneste naturlige vært
• Infektionen starter typisk med indtagelse af cyster i mad eller vand, der er forurenet med menneskelig afføring⁵
• Cysterne overlever mavesyren og følger tyndtarmen ned til terminale ileum eller kolon, hvor de går over i trofozoitstadiet
• I modsætning til de ubevægelige cyster er trofozoitten meget bevægelig, men den kan ikke overleve udenfor mennesket
  • Trofozoitten udskiller infektiøse cyster

Patofysiologi

• Entamoeba histolytica er en potent patogen parasit
• Den udskiller proteinaser, som opløser værtsvæv, dræber værtsceller ved kontakt, fortærer røde blodceller, invaderer intestinalmukosa og forårsager amøbekolit
• I nogle tilfælde bryder amøberne mukosabarrieren og vandrer med portacirkulationen til leveren. Her forårsager de absces-dannelse, som består af nogle få trofozoitter, døde og døende hepatocytter og flydende vævshenfald
• Amøbeabscesser vokser og kan ubehandlet medføre døden
• Leverabscesser kan dukke op måneder til år efter, at vedkommende har været i et endemisk område
  • Er ca. 10 gange hyppigere blandt mænd og er sjælden blandt børn⁵
  • Det er uvist, hvorfor mænd er mest udsatte. Måske hænger dette sammen med hormonelle forhold, idet postmenopausale kvinder også har øget forekomst
• Andre organer, som kan blive inficerede, er lungerne og hjernen

Kolitis

• Forandringerne består i fortykket mukosa, multiple diskrete sår adskilt af områder med normal kolonmukosa, diffust inflammeret og ødematøs mukosa, nekrose og perforation af tarmvæggen
  • Makroskopisk minder forandringerne ofte om dem, som man finder ved inflammatorisk tarmsygdom
• Amøbeinvasion gennem mukosa og ind i submukosa er typisk for amøbekolit. Det fremkalder såkaldte flaskeformede ulcerationer, som kan ses i mikroskopet
• Inflammationen aktiverer immunsystemet, og hos nogle individer kan dette standse sygdommen³
  • Modsat vil kortikosteroidbehandling øge risikoen for tarmperforation og dannelsen af leverabscesser

Disponerende faktorer¹

• Inficeret mad eller drikke (fækal-oral smitte)
• Dårlige sanitære forhold. I den vestlige verden ofte blandt mentalt reducerede personer anbragt i institutioner
• Analsex kan også give smitte, især mandlige homoseksuelle er udsat
• Fejl-/underernæring og alkoholisme giver sandsynligvis øget virulens
• Gravide og små børn er mere udsatte for fulminante infektioner
• Kortikosteroider og immundæmpende midler kan forværre en let infektion til en invasiv infektion
• Diabetes mellitus
• Alkoholisme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• At være meget påpasselig med hygiejnen for at undgå at smitte andre
• Forholdsregler for at undgå at blive smittet på ny

Link til patientinformation

• Information om amøbeinfektion

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb