Seponering af udløsende antibiotisk behandling og evt. behandling med protonpumpehæmmere om muligt
Peroral behandling med vancomycin (udleveres vederlagsfrit fra sygehus)
Ved recidiv af CDI eller svær CDI overvejes fækal mikrobiota transplantation
Henvisning
Alle med behandlingskrævende CDI henvises til hospital til udlevering af vancomycin
Patienter med svær eller fulminant CDI henvises til akut indlæggelse
Diagnose
Diagnostiske kriterier
Clostridioides difficile infektion (CDI) defineres ved diarre ( ≥ 3 tynde afføringer dagligt) og påvisning af C. difficile toksin i fæcesprøve ved PCR
CDI klassificeres endvidere ud fra antal CDI-episoder og klinisk sværhedsgrad
Sygehistorie
De fleste tilfælde af CDI er hospitalserhvervede (nosokomielle) og forekommer især efter antibiotikabehandling, behandling med protonpumpehæmmer, høj alder (>65 år), immunsuppression og komorbiditet
CDI kan opstå i op til 8 uger efter seponering af antibiotika, men de fleste tilfælde med C. difficile infektion opstår 4-9 dage efter start af antibiotikabehandling
CDI kan også være samfundserhvervet. Ved samfundserhvervet infektion er patienterne ofte yngre, og infektionen er ikke i samme grad som de hospitalserhvervede udløst af forudgående antibiotisk behandling
Symptomerne er typisk feber og diarre med grødede og grønlige afføringer
CDI kan udvikle sig til en livstruende fulminant enterocolitis
Kliniske fund
Svækket almentilstand
Feber
Diarre
Dehydrering
Kan i alvorlige tilfælde forårsage ileus, hypotension og shock
Klassifikation af CDI
Første CDI:
Første påvisning af CDI hos patienten
Recidiv CDI:
Recidiv af diarre efter initiel behandlingsrespons og positiv CD test efter endt CD-behandling
Mild/moderat
Klinisk symptomgivende diarre og ingen af nedenstående
Svær:
Albumin < 30 g/L
Leukocytter (>15 mia/L) eller leukopeni < 2 mia/L
Mavesmerter
Nyrepåvirkning
Fulminant:
Feber > 38.5°C
Kognitiv påvirkning
Hypotension
Ileus (begyndende/manifest)
Megacolon
Pseudomembranøs colitis
Tegn på multiorgansvigt
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Blodprøver
Hb, CRP, leukocytter - leukocyttal på 30-50 x 109/L tyder på fulminant kolitis
Elektrolytter og kreatinin
Albumin
Bakteriologi
Der undersøges for C. difficile toksin A, toksin B og det binære toksin ved PCR undersøgelse af en fæcesprøve. C. difficile er påvist, hvis prøven er positiv for et eller flere toksiner.
Kontrol af fæcesprøve efter endt behandling udføres alene ved fortsat diarre
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
Pseudomembranøs kolit
Endoskopi
I særlige tilfælde kan CDI diagnosticeres ved endoskopisk/histopatologisk fund af pseudomembranøs colitis
Viser gulgrå pletvise fibrinøse membraner (pseudomembraner), som dækker tarmvæggen ved de alvorligere tilfælde
Lader sig let fjerne og giver punktvis blødning
Kan være vanskelig at skelne fra anden kolitis, men biopsi kan vise typiske forandringer
CT-skanning
Kan påvise eventuel fulminant kolitis
Differentialdiagnoser
Andre tarminfektioner
Rejsediarre, giver som regel også kvalme og opkastninger
Antibiotikaintolerans
Ingen tegn til kolitis og tilstanden forsvinder ved seponering af antibiotika
FMT bør tilbydes i forlængelse af antibiotika-behandling
Recidiverende CDI (2 recidiv og derover):
Alle kliniske sværhedsgrader
FMT bør tilbydes i forlængelse af antibiotika-behandling
Hvis FMT ikke kan gennemføres:
Vancomycin p.o. nedtrapningskur forsøges, fx: 125 mg x 4 dgl i 2 uger, 125 mg x 2 dgl i 1 uge, 125 mg x 1 dgl i 1 uge, 125 mg x 1 hver 2. dag i 1 uge 125 mg x 1 hver 3. dag i 2 uger
Kirurgi overvejes: Koloskopisk desufflering med vancomycin skylning/FMT, loop-ileostomi med vancomycin skylning/FMT - eller kolektomi
Cave
Loperamid bør ikke gives, kan forværre tilstanden
Det samme gælder opiater
Forebyggende behandling
Restriktiv brug af antibiotika, specielt cefalosporiner og quinoloner
Hygiejniske tiltag
Håndvask, god hygiejne og brug af handsker i sundhedsinstitutioner
Kontaktsmitteisolering på sygehus
Hos patienter med høj risiko for CDI (tidligere CDI, samtidig behandling med protonpumpehæmmer, høj alder, immunsuppression) kan supplerende probiotikabehandling overvejes. Behandlingsforslag til patienter med høj risiko for CDI, og hvor man vælger supplerende probiotika: Saccharomyces boulardii kapsler 2 stk. daglig under og to uger efter antibiotikabehandling. Risiko for antibiotika-associeret diarre kan herved forventes reduceret med en tredjedel
Henvisning
Alle patienter med CDI hvor diagnosen stilles i primærsektoren, henvises til hospitalsafdeling for udlevering af vancomycin
Vancomycin og fidaxomicin udleveres iht. ”Vederlagsfri udlevering af medicin til særlige ikke-indlagte patientgrupper, der er i fortsat sygehusbehandling”
Opfølgning
Plan
Evaluering af klinisk effekt udføres ved behandlende afdeling senest på 6. dagen efter opstart af relevant antibiotisk behandling og endeligt en uge efter endt behandling.
Refraktær CDI: ikke aftagende diarre dag 6 eller forværring før dag 6 med tiltagende diarre eller begyndende tegn på svær/fulminant CDI
Anmeldelse
Sygdommen er ikke anmeldelsespligtig
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
Varierer fra asymptomatisk til livstruende fulminant forløb
Recidiv af CDI forekommer hos 20-30 %, og mange har mere end ét recidiv
Komplikationer
Pseudomembranøs enterokolitis med paralytisk ileus, kolondilatation og perforation
Øget risiko for tromboemboliske episoder
Prognose
Mortaliteten ved svær CDI hos ældre er 10-20%
Baggrundsoplysninger
Definition
Inflammatorisk tarminfektion, forårsaget af den toksin-producerende bakterie Clostridioides difficile (tidligere Clostridium difficile) (CD)
CDI defineres ved diarre ( ≥ 3 tynde afføringer dagligt) og påvisning af C. difficile toksin i fæcesprøve ved PCR
Forekomst
Bærertilstand
Der findes asymptomatiske bærere. Op mod 70 % af spædbørn og 15 % af børn i børnehavealderen. Hos asymptomatiske voksne er < 5 % bærere, mens det hos hospitalsindlagte er 20-30 %
Incidens
Der diagnosticeres årligt omkring 3500 tilfælde af CDI i Danmark, som er erhvervet i forbindelse med indlæggelse og behandling på sygehus
De fleste tilfælde skyldes erhvervet infektion og ikke opblussen af bærertilstand
Antibiotika-associeret diarré
Den hyppigste årsag til samfundserhvervet antibiotika-associeret diarré på hospitaler og plejehjem
Konsekvenser
Opstår oftest som komplikation hos alvorligt syge, ældre patienter på sygehus i forbindelse med antibiotisk behandling
Ansvarlig for 15-20 % af antibiotika-relaterede tilfælde af diarré og næsten alle tilfælde af pseudomembranøs enterokolitis
Asymptomatisk bærertilstand af bakterien er fundet af betydning for spredning med sygdom til følge. På hospitaler med udbrud er bærerfrekvensen op til 50 %
Bakterien kan overleve længe på genstande i sygehusmiljøet, den kan overføres via sundhedspersonalets hænder, og bakterien kan overleve i rummet i op til 40 dage efter, at inficerede patienter er blevet udskrevet
Bakterien kan også overføres ved kontaktsmitte mellem patienter
C. difficile, PCR ribotype 027 (CD027)
Denne stamme har været forbundet med betydelig højere produktion af toksin, alvorligere klinisk forløb og højere dødelighed end det, som ellers har været rapporteret for sygdom associeret med C. difficile
Antallet af CD027 har generelt været faldende i Danmark siden 2011 bl.a. pga. effektiv "antibiotic stewardship", forbedret diagnostik og massiv hygiejneindsats
Antibiotikabehandling
Tilstanden kan udløses af en lang række forskellige antibiotika som cefalosporiner, clindamycin, quinoloner og penicilliner
Antibiotika fører til forandring af den bakterielle flora i tarmslimhinden, og clostridiuminfektioner er en følge af denne behandling
Ca. 20 % af de, som behandles med antibiotika får diarre, og 20 % af disse skyldes C. difficile
Pseudomembranøs enterokolitis
Næsten 100 % af tilfældene med pseudomembranøs enterokolitis skyldes C. difficile
Patofysiologi
Smitte sker ved indtagelse af sporer, hvorefter C. difficile koloniserer tarmen. Sporerne er alkohol- og syrestabile, hvilket betyder at hånddesinfektion med sprit eller lignende ikke er tilstrækkeligt, og at de kan passere ventriklens lave pH
Afhængig af værtsfaktorer opstår enten en asymptomatisk bærertilstand eller kliniske manifestationer på C. difficile kolitis
CDI udløses af en ubalance i den normale tarmflora, som langt hyppigst skyldes behandling med bredspektrede antibiotika som penicilliner, cefalosporiner, quinoloner og clindamycin
Risikoen for at udvikle antibiotika-associeret diarré mere end fordobles, når behandlingen varer længere end tre dage
C. difficile er ikke invasiv, men de toksinproducerende stammer producerer to cytotoksiske toksiner, toksin A og toksin B, som kan fremkalde nekroser og ulcerationer i colonslimhinden
C. difficile ribotype 027 er en særlig virulent variant af bakterien, der producerer større mængder af toksin, og desuden danner et særligt toksin kaldet binært toksin. Endvidere synes CD027 oftere at give anledning til tilbagevendende infektion end øvrige varianter og kan derfor være vanskelig at behandle effektivt
Et adækvat immunrespons fra tarmen bidrager til at beskytte mod C. difficile infektion
Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.
