E. coli enteritis

Diagnose

Sygehistorie

De typiske symptomer ved tarminfektioner med diarre fremkaldende E. coli almen utilpashed, diarré, ondt i maven, evt. kvalme, opkast og/eller feber- og ledsymptomer, men epidemiologi og klinik kan variere: 

STEC = Shiga-toksin-producerende E. coli (tidligere kaldt Verocytotoksin-producerende E. coli – VTEC)     

• Infektionen viser sig som en akut maveinfektion med svære smerter i maven, hvor omkring 1/3 får blodig diarre
• Tilstanden kan — hyppigst hos børn — føre til en alvorlig tilstand med blodmangel og nyresvigt kaldet hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS)
• Der går normalt kun 1-2 døgn fra smitte med STEC, til man udvikler symptomer. Symptomer på HUS kommer efter ca. én uge

AEEC = "Attaching and effacing" E. coli

• Kaldes også Intimin-producerende E. coli. Intimin er forbundet med destruktion af tarmepitelcellerne, den såkaldte "attaching and effacing lesion", således at salt- og væskebalancen ødelægges.
• Sandsynlig årsag til - ofte langvarig  -diarré, hyppigst blandt børn men også hos voksne
• Ofte en del af normalfloraen og man bør udrede for andre årsager til diarré

EIEC = enteroinvasiv E. coli

• Denne gruppe er nært beslægtet med shigella og invaderer tyktarmens epitelceller på samme måde, som shigellabakterier gør
• Giver et shigelloseligende sygdomsbillede med feber, kraftige abdominalsmerter og blodig diarré
• Forekommer ikke endemisk i Danmark og ses hyppigst hos rejsende

EPEC

• Er en undergruppe af AEEC
• Vandig diarre, der kan medføre svær dehydrering hos mindre børn
• Meget hyppig i udviklingslande, sjældnere i Danmark

ETEC = enterotoksigen E. coli

• Inkubationstid 1-3 dage
• Producerer et toksin, der ligner koleratoksin, og medfører vandig diarré, abdominalsmerter og kvalme, almindeligvis uden feber
• Har normalt et mildt og selvlimiterende forløb og går over i løbet af få dage
• Hyppigste årsag til rejsediarré

EAEC = enteroaggregativ E. coli

• Kan være årsag til blodig eller langvarig diarre
• Hyppigst hos børn eller personer med AIDS i udviklingslande samt rejsende.
• Ofte en del af normalfloraen og man bør udrede for andre årsager til diarré

Kliniske fund

• Generelt er de typiske symptomer ved tarminfektioner med E. coli almen utilpashed, diarré, ondt i maven, evt. kvalme, opkast og/eller feber- og ledsymptomer
• Med øget sværhedsgrad evt. svækket almentilstand, feber og dehydrering
• STEC og EIEC man medføre blodig diarre

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• De fleste tilfælde af akut gastroenteritis er milde og selvlimiterende, og der er ikke indikation for undersøgelse af fæces for tarmpatogene
• I svære eller længerevarende tilfælde sendes fæces til undersøgelse for tarmpatogene bakterier (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica og tarmpatogene E. coli) Molekylærbiologisk påvisning af RNA/DNA er standard. Ved positivt fund ved PCR for EIEC og STEC udføres efterfølgende dyrkning

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ingen

Diagnostiske kriterier

• Symptomer på akut gastroenteritis
• Påvisning af diarrefremkaldende E. coli i afføringen

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til diarré:
  • Campylobakter
  • Salmonella
  • Shigella
  • Yersinia
  • Virusinfektioner
  • Madforgiftning

Behandling

Behandlingsmål

• At symptomer i form af diarré og abdominalt ubehag fjernes samt at patienten får det godt igen
• Forebygge komplikationer og smittespredning

Generelt om behandlingen

• I de fleste tilfælde er behandlingen symptomatisk med indtagelse af rigelig væske.
• Indlæggelse til parenteral væsketerapi kan i særlige tilfælde blive nødvendig

Håndtering i almen praksis 

• Grundig anamnese, inkl. rejseanamnese
• I visse tilfælde undersøgelse af fæces for tarmpatogene bakterier.
• Information om hygiejniske foranstaltninger.

Råd til patienten 

• Da årsagerne til E. coli enteritis er mangfoldige, er der ingen generelle råd fraset god hygiejne (punktet står nedenfor)

Medicinsk behandling

• Der er i de fleste tilfælde ikke indikation for antibiotisk behandling
• I tilfælde af STEC undgå behandling med antibiotikum eller stoppende midler, da det kan forøge risikoen for akut nyresvigt (HUS) hos børn.
• Relevant antibiotikabehandling af AEEC-, EPEC- og EIEC-infektion kan forkorte sygdomsvarigheden, og mindske risiko for komplikationer samt reducere smitte fra person til person.

Andre medicinske behandlinger

• Evt. parenteral væsketerapi
• I tilfælde af HUS kan der være behov for blodtransfusion, dialyse og udskiftning af plasma

Forebyggende behandling

Generelle tiltag

Infektion med de E. coli-typer, der smitter via mad, forebygges ved god hygiejne. For STEC's vedkommende er der en særlig risiko forbundet ved at spise ikke-gennemstegt hakket oksekød. Desuden skal frugt og grønt skylles grundigt, før man spiser det.  

• God håndhygiejne
  • Vask hænder efter hvert toiletbesøg og før alle måltider
  • Vask hænder efter kontakt med dyr ved gårdbesøg o.l. 
• God køkkenhygiejne
  • Vask skærebræt og kniv efter brug til råt kød
• Gennemsteg hakket oksekød
• Skyl frugt og grønt grundigt
• Giv sukkerærter og babymajs et kort opkog
• Undgå upasteuriseret mælk eller mælkeprodukter
• Opbevar maden ved køleskabstemperatur (+4°C) - husk køleboks om sommeren
• Undgå is som ikke er indpakket (f.eks. softice)

Man bør være særlig omhyggelig ved rejser til lande med dårlige hygiejniske forhold.

Vaccination ved rejser

• Den orale koleravaccine, Dukoral, giver op mod 60 % beskyttelse mod diarre forårsaget af ETEC i 3 måneder
• Vaccinen er godkendt til vaccination mod kolera, men ikke rejsediarre

Henvisning

• Patienter med udtalt diarré, feber og dehydrering eller tegn på HUS henvises til indlæggelse

Opfølgning

• Patienter med påvist E.coli enteritis bør være sygemeldt, mens de har symptomer, hvis de arbejder indenfor:
  • Levnedsmiddelindustrien, inklusive serveringssteder, med direkte eller indirekte kontakt med levnedsmidler, som skal spises rå eller uden yderligere opvarmning
  • Som sundhedspersonale med direkte kontakt, inklusive servering af mad, med patienter, som er særligt udsatte for infektioner eller patienter, hvor infektioner kan have særligt alvorlige konsekvenser, f.eks. præmature eller patienter på intensivafdelinger
• Ved STEC skal der foreligge to på hinanden følgende negative afføringsprøver, før personer i disse professioner genoptager deres daglige arbejde
• Ved EIEC, gælder samme regler som for shigellose, dvs. der bør foreligge to negative afføringsprøver
• Ved AEEC, EPEC eller ETEC er kontrolprøver unødvendige, og patienterne kan genoptage deres arbejde, når diarré-generne er ovre

E.coli enterit og daginstitution

• Børn, som har fået påvist STEC eller diarré-associeret HUS, bør have to på hinanden følgende negative afføringsprøver med mindst 48 timers mellemrum, førend de vender tilbage til daginstitution
• Børn med påvist EIEC bør have to negative afføringsprøver, før de vender tilbage til daginstitution
• Børn/personer med påvist AEEC, EPEC eller ETEC kan vende tilbage til skole/daginstitution ved symptomfrihed, og kontrolprøver er ikke nødvendig

Anmeldelsespligt

• Infektion med STEC er individuel anmeldelsespligtig sygdom og skal indberettes elektronisk til Statens Serum Institut via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2)
• Varslingspligt til Styrelsen for Patientsikkerhed samme dag ved mistanke om smitsom sygdom, der kan være overført med levnedsmidler
• Styrelsen for Patientsikkerhed varsler efterfølgende Fødevarestyrelsen
• Ved mistanke om direkte smitte fra dyr skal Styrelsen for Patientsikkerhed også varsle veterinærmyndighederne
• Ved mistanke om at flere tilfælde af levnedsmiddelbåren sygdom har en sammenhæng (fællesudbrud), skal Styrelsen for Patientsikkerhed straks varsle både Fødevarestyrelsen og Statens Serum Institut

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ofte selvbegrænsende sygdomme med varighed 2-4 dage - op til 14 dage

Komplikationer

• STEC-infektion kan kompliceres af Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS). HUS defineres ved triaden akut nyresvigt, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni

Prognose

• Generelt god

Baggrundsoplysninger

Definition

• E. coli enteritis er en infektiøse tarmlidelse forårsaget af diarréfremkaldende E. coli (DEC). E. coli er en naturligt forekommende enterobakterie hos mennesker og dyr og forårsager normalt ikke sygdom. Nogle E. coli har erhvervet egenskaber, der gør at de kan fremkalde diarre
• Tilstanden er en hyppig årsag til diarré især i lav- og middelindkomstlande¹
• Det skelnes almindeligvis mellem 6 typer af tarmpatogene E. coli
  • STEC - Shiga-toksin-producerende E. coli
  • AEEC - "Attaching and effacing" E. coli
  • EIEC - Enteroinvasive E. coli
  • EPEC - Enteropatogene E. coli
  • ETEC - Enterotoksigen E. coli (toksinproducerende)
  • EAEC - Enteroaggregative E. coli

Forekomst

STEC

• I Danmark ses 300-500 tilfælde årligt
• Forekommer i alle industrialiserede lande, men synes at forekomme relativt sjældnere i udviklingslande (måske "underdiagnosticering")³
• Der har siden 1980’erne været en række udbrud med en særlig STEC kaldet "burgerbakterien", hvor kilden flere gange har været oksekød. I 2011 så man det største udbrud i Europa med 3.800 tilfælde, som skyldtes forurenede bukkehornsspirer
• Reservoir er kvæg, får, geder og vildt
• Statens Serum institut overvåger forekomsten af STEC i Danmark

AEEC

• Intimin-producerende E. coli (attaching and effacing E. coli (AEEC) er positiv for eae-genet, der koder for intimin, som er forbundet med destruktion af tarmepitelcellerne (de såkaldte attaching and effacing læsion)
• Disse AEEC er en meget heterogen gruppe, som ikke nødvendigvis giver anledning til diarré og kan være en del af normalfloraen

EIEC

• Endemisk i udviklingslande, men kan også forekomme i industrialiserede lande
• I Danmark er dette en importeret sygdom med et sygdomsbillede, som ligner shigellose
• Reservoir er mennesker

EPEC

• Udbredt i udviklingslande, og er en af de hyppigste årsager til bakterielle enteritter
• Kan også forekomme i industrialiserede lande - men sjældent
• Reservoiret er mennesker

ETEC

• Den enterotoksinproducerende variant er en vigtig årsag til diarré hos børn i udviklingslande
• Hyppigste årsag til turistdiarré hos personer fra i-lande, som besøger u-lande
• Reservoir hos mennesker

EAEC

• Årsag til diarré hos børn i udviklingslande og hos immunsupprimerede i I-lande, f.eks. HIV-smittede
• Ses også som årsag til turistdiarré.
• Antal tilfælde i Danmark pr. år er ikke rapporteret

Ætiologi og patogenese

• STEC
  • Overføres som regel gennem oksekød, evt. grøntsager, upasteuriseret mælk, med vand eller fra person til person. Kan også smitte gennem direkte kontakt med dyr
  • Fører til infektion og blødninger i slimhinden
• EIEC
  • Invasive, det vil sige trænger gennem slimhinden, og kan give udtalte symptomer med diarré, feber og mavesmerter
• EPEC
  • Fører til slimhindeinfektion med diarré og evt. feber
• ETEC
  • Producerer et koleralignende toksin, som fører til vandtynd diarré
• AEEC
  • Producerer intimin, som er forbundet med destruktion af tarmepitelcellerne (de såkaldte attaching and effacing læsion)

Disponerende faktorer

• Indtagelse af kontaminerede madvarer
• Mangelfuld hygiejne i forbindelse med madlavning eller toiletbesøg
• Ophold i udviklingslande med dårlige hygiejniske forhold

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• E-coli-tarminfektion