Giardiasis

Diagnose

Sygehistorie

• Inkubationstiden er 1-2 uger
• Den akutte fase er præget af diarré, utilpashed, ildelugtende og fedtet afføring, mavekramper og luft i maven, kvalme, vægttab og opkastninger
• Ved overgang til kronisk giardiasis ses løs afføring, steatoré, malabsorption, vægttab, utilpashed, træthed og depression
• I epidemiologiske studier er diarré > 7 dage og to af følgende symptomer: diarré, flatulens, ildelugtende afføring, kvalme, mavekramper og træthed prædiktiv for giardiasis
• Giardiasis bør mistænkes hos patienter med rejsediarre med varighed over én uge

Kliniske fund

• Sjældent feber i den akutte fase
• Evt. vægttab og tegn på dehydrering

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Indsendelse af fæcesprøve til undersøgelse for Giardia lamblia, hvor PCR-test er førstevalg. Ved PCR for tarmparasitter undersøges oftest samtidig for cryptosporidier og Entamobae histolytica

Andre undersøgelser

Biokemi

• Rutineblodprøver er ofte normale
• Patienter med kronisk giardiasis bør screenes for selektiv IgA-mangel

Mikroskopi af afføring

• Giardia er en intestinal protozo, som primært lever i duodenum. Den findes som trofozoit og cyster, hvor sidstnævnte er den smitsomme form. Normalt udskilles cyster intermitterende i afføringen, mens trofozoitter kun udskilles i tilfælde med svær diarré
• Mikroskopi af fæces for giardia cyster, herunder immunfluorescens, anvendes sjældent, da sensitiviteten er lav, og er i Danmark erstattet af PCR-test
• Trofozoitter kan påvises i duodenalsekret, tidligere anvendtes en såkaldt string-test

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af Giardia lamblia, primært cyster, i afføringen ved PCR eller mikroskopi
• Evt. påvisning af Giardia lamblia (trofozoitter) i duodenalsekret
• Ved kraftig diarré kan der påvises bevægelige trofozoitter i fæces

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til akut gastroenteritis eller turistdiarré, specielt kryptosporidose
• Laktose-intolerans, cøliaki eller colon irritabile, specielt postinfektiøs

Behandling

Behandlingsmål

• Behandlingen er kurativ

Generelt om behandlingen

• Medikamentel behandling
• Hygiejniske råd for at forebygge sekundære tilfælde

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om tilstanden skal afføringen undersøges for Giardia lamblia (se under supplerende undersøgelser)

Råd til patienten 

• God hygiejne, specielt omhyggelig med håndvask efter toiletbesøg og før madlavning

Medicinsk behandling

• Førstevalg er metronidazol
  • Til voksne enten 250 - 500 mg x 3 i 5-10 dage eller 2 g (4 tbl.) som engangsdosis i 3 dage i træk¹
  • Til børn 30 - 50 mg/kg pr. dag fordelt på 3 doser¹
• Alternativt  tinidazol 2 g, som engangsdosis
• Der er de seneste årtier rapporteret om stigende problemer med nitroimidazol refraktær giardiasis. Hyppigheden af behandlingssvigt på metronidazol eller tinidazol er omkring 10-20 %. Det er især hos rejsende fra Indien og Nepal, der ses behandlingssvigt
• Tilfælde af nitroimidazol refraktær giardiasis henvises til infektionsmedicinsk afdeling, hvor alternative behandlinger er
  • Tbl. metronidazol 250 mg x 3 dgl (børn 5 mg/kg, max 250 mg x 3 dgl.) plus tbl. albendazol (Eskazole®) 400 mg x 1 dgl. (børn 15 mg/kg, max 400 mg, x 1 dgl.) i 5 døgn 
  • Paromomycin (Humatin®) 10 mg/kg x 3 dgl. i 5-10 døgn
  • Nitazoxanide 500 mg x 2 i 3 døgn (Børn: 1-3 år 100 mg x 2 dgl. i 3 døgn, 4-11 år 200 mg x 2 dgl. i 3 døgn)
  • Tbl. quinacrin (Mepacrin®) 100 mg x 3 dgl. i 5 døgn

Monoterapi med quinacrin kurerer 90-100 %, og kombinationsbehandling med albendazol + metronidazol omkring 80 %. Quinacrin har tidligere været førstevalg til behandling af giardisis, men blev pga. af bivirkninger, primært neuropsykiatriske, erstattet af metronidazol. Desuden kan præparatet være svært at skaffe.

Forbigående laktoseintolerans er rapporteret i op til 40 % af tilfældene. Man kan anbefale mælkefri kost i en periode.

Forebyggende behandling

• Ved udenlandsrejse til områder med dårlige/usikre hygiejniske forhold:
  • brug vand som sælges på flasker
  • vask hænder efter toiletbesøg og før madlavning
• Nærkontakter uden symptomer behøver ikke at blive undersøgt, ved symptomer anbefales undersøgelse af fæces for Giardia lamblia
• Giardia lamblia smitter via forurenet vand og fødemidler, men da der kun skal 10-25 cyster til for at blive smittet, ses person-til-person transmission

Henvisning

• Henvisning normalt kun indicereret i tilfælde af svigt på behandling med metronidazol

Opfølgning

Kontrol

• Der er ikke indikation for kontrol af patienter, der er blevet symptomfri efter behandling. Hos patienter med vedvarende eller tilbagefald af symptomer, 4 uger efter behandlingsophør, foretages undersøgelse af fæces for giardia lamblia med PCR. PCR-undersøgelsen er normalt negativ 7 dage efter afsluttet behandling. Patienter hvor der forsat påvises Giardia lamblia behandles i henhold til ovenstående retningslinier
• Man må vende tilbage til arbejde, når man er symptomfri (typisk 24–48 timer efter sidste diarré)

   

Børnehave/institutioner

• Børn i førskolealder kan vende tilbage til børnehave (evt. anden institution) efter igangsat behandling og symptomfrihed
• Kontrolprøve efter behandling er ikke nødvendig

Anmeldelsespligtigt

• Giardia lamblia er ikke individuelt anmeldelsespligtig
• I Danmark er giardiasis omfattet af overvågningen af smitsomme sygdomme. Overvågningen sker primært via MiBa i samarbejde med de kliniske mikrobiologiske afdelinger og SSI

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstid almindeligvis 1-2 uger
• 5-15 % af tilfælde forløber asymptomatisk
• Akut giardiasis viser sig ved akut diarré 90 %, utilpashed 85 %, ildelugtende og fedtet afføring 70 %, mavekramper og luft i maven 70 %, flatulens 75 %, kvalme 70 %, vægttab 65 %, opkastninger 30 %
• Kronisk giardiasis udvikles hos 30-50 %. Symptomerne er løs afføring, steatorrhoea, malabsorption, utilpashed, træthed, depression

Komplikationer

• Kronisk giardiasis kan medføre malabsorption
• Forbigående laktose-intolerans ses hos op til 40 %

Prognose

• God prognose, men ubehandlet kan infektionen føre til malabsorptionstilstand og risiko for sekundær-smitte
• Hurtig smittefrihed ved behandling 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tarminfektion forårsaget af protozoen Giardia lamblia, også kaldet G. intestinalis eller G. duodenalis. Giardiasis anses for at være en zoonose
• Giardia lamblia er den hyppigst forekommende tarmprotozo hos mennesket¹
• Spredning sker ved direkte eller indirekte fækal-oral smitte, ofte via kontamineret vand eller fødemidler. Smittedosis er lav (10-25 cyster)²
• Tilstanden antages for at være underdiagnosticeret³

Forekomst

I Danmark

• Ifølge MiBa (2010-2022) diagnosticeres der ca. 500 tilfælde af giardiasis om året i Danmark
• De fleste tilfælde i Danmark er importerede og ses hos adoptivbørn, flygtninge, indvandrere og rejsende. Giardiasis påvises hos 1-3 % med akut rejsediarré, men op til 30 % med kronisk rejsediarré
• Der ses transmission af giardiasis i Danmark

Internationalt

• Giardiasis forekommer endemisk globalt
• Højendemiske områder omfatter Sydasien, Sydøstasien, Nordafrika, Caribien og Sydamerika
• Hyppig årsag til vandbårne diarré-epidemier i industrialiserede lande
• Prævalensen af giardiasis rapporteres at være 2-7 % i højindkomstlande og 2-30 % i lavindkomstlande på verdensplan
• Den højeste forekomst af giardiasis ses hos børn under 5 år og voksne i alderen 25-44 år, og mænd er hyppigere ramt

Ætiologi og patogenese

• Giardia lamblia findes i to former: aktiv form (trofozoit) og hvileform (cyste)²
• Reservoir for protozoen er mennesker, og eventuelt enkelte dyrearter
• Overføres oftest via drikkevand eller forurenede madvarer
• Smittemåde:
  • Indtagelse af kontamineret vand eller fødemidler indeholdende cyster
  • Gennem madvarer behandlet af smitteførende person
  • Seksuel smitte ved oral-anal kontakt
  • Både intermitterende udskilning og asymptomatisk værtskab forekommer

Disponerende faktorer

• Forurenet drikkevand
• Mangelfulde hygiejniske tiltag ved tilberedning af mad

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Giardiasis

Hvad bør du informere patienten om

• Kontrol
• Smitteforebyggelse

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut: Giardiasis

Illustrationer

Foto

• Giardia lamblia