Meckels divertikel

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Meckels divertikel kan påvises ved
  • Selektiv arteriografi af a. mesenterica superior
  • Skanning med gammakamera efter injektion af technetium pertechnat
  • CT- eller MR-undersøgelse af tyndtarm med kontrast
• Diagnosen vil især mistænkes ved udredning af GI-blødning uden kendt fokus
• Hos børn (især børn < 10 år uden inflammatorisk tarmsygdom eller gastroenteritis) vil paramedicinske undersøgelser ofte ikke give diagnosen, mens laparoskopi synes at give en sikrere diagnose

Sygehistorie 

Der er oftest ingen symptomer ved et Meckels divertikel. Er der symptomer vil de hyppigst være akutte med blødning eller obstruktion (invagination)

• De fleste patienter med Meckels divertikel er symptomfrie og vil ikke sjældent ses ved laparoskopi i forbindelse med f.eks. obs appendicitis
• Meckels divertikel er formentlig ikke arveligt
• Meckels divertikel vil være lokaliseret i nederste del af tyndtarmen, ofte ca. 70-100 cm fra ileocøkale overgang
• 60 % af symptomgivende Meckels divertikler forekommer hos børn under 10 år
  • Blødning, ileus og infektion er lige hyppige præsentationer
• Blødningen kan variere mellem melænalignende tjærefarvet langsom blødning til frisk blødning ("rød" melæna)
  • Hos børn er det en hyppig årsag til blødning
• Ileus (invagination) forårsaget af Meckels divertikel giver symptomer som ved mekanisk tyndtarmsileus med opkast, koliksmerter og distention
• Ved infektion vil symptomerne være som ved appendicitis med smerter, kvalme og temperaturforhøjelse
• Kronisk ulcus i et Meckels divertikel som årsag til abdominale smerter er meget sjælden. Det kroniske ulcus kan både forårsage svære smerter og blødning

Mistænk Meckels divertikel ved

• Børn (især <10 år) med nedre gastrointerstinal blødning uden smerter
• Børn med invagination af nedre tyndtarm/tyndtarmsileus
• Hos patienter med tegn til appendicitis hvor der allerede tidligere er foretaget appendektomi
• Hos voksne patienter med gastrointestinal blødning hvor gastroskopi/koloskopi ikke har kunnet forklare blødningen

Kliniske fund

• Kan give fund som ved blødning, ileus og appendicitis
• Langt de fleste Meckels divertikler forbliver symptomfrie
• Mellem 25-50 % med symptomatisk Meckels divertikel ses hos børn <10 år

Supplerende prøver i almen praksis

• Hb

Andre undersøgelser på hospital

• Endoskopi
  • Gastroskopi og koloskopi for at udelukke andet blødningsfokus (evt. dobbelt ballon/kapsel endoskopi)
• Røntgen 
  • CT-skanning af tyndtarmen med kontrast er den mest anvendte undersøgelse
  • Røntgenundersøgelse af tyndtarmen med dobbeltkontrast kan fremstille divertiklet hos omkring 50 %, men anvendes stort set ikke i dag
  • Ved kraftig blødning kan der fremstilles ekstravasering i divertiklet ved selektiv a. mesenterica superior arteriografi eller CT-angiografi
  • MR-undersøgelse af tyndtarmen med kontrast
• Scintigrafi
  • Skanning med gammakamera efter injektion af technetium pertechnat stiller diagnosen hos halvdelen med blødning fra ektopisk ventrikelslimhinde

Differentialdiagnoser

• Appendicitis
• Blødning fra ventrikel
• Blødning fra tyktarm
• Ileus

Behandling

Behandlingsmål

Diagnosticeret symptomatisk Meckels divertikel skal oftest receseres, hvorimod asymptomatisk tilfældigt fund af Meckels divertikel oftest ikke kræver kirurgisk behandling. Behandling kan være simpel diverticulektomi (oftest afstapling) og afhængig af de perioperative fund evt. segmental tarmresektion (med oftest primær anastomose).

• Fjerne divertiklet og dermed symptomerne
• Tilfældigt opdaget divertikel kan observeres uden behandling,¹ om end det har været foreslået, at tilfældigt fund af et bredbaset Meckels divertikel bør (laparoskopisk) afstables²

Generelt om behandlingen

• Ved ileus og infektion stilles rigtig diagnose sjældent før operation
  • De fleste med smerter og ømhed opereres på mistanke om akut appendicitis. Omtrent halvdelen har perforation af divertiklet ved operationen

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om appendicitis, ileus, lavt Hgb niveau/nedre blødning skal der henvises akut til kirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Ved tilfældigt fund af et ikke-symptomatisk Meckels divertikel kan der informeres om, at fundet med stor sandsynlighed ikke senere vil give problemer - og at fundet ikke er forbundet med øget cancer risiko

Medicinsk behandling

• Symptomatisk Meckels divertikel kan ikke behandles med medicin men kræver operation

Anden behandling

• Asymptomatisk tilfældigt fund af Meckels divertikel bør formentlig ikke receseres  

Kirurgi

• Indikationer
  • Anæmiserende gastrointestinal blødning, hvor andet fokus ikke er påvist
  • Inflammation/perforation
• Teknik
  • Laparoskopisk operationsteknik (afstabling eller resektion og suturering af defekten) er standard i dag
  • Bredbaset divertikel
    • Laparoskopisk afstabling eller konventionel resektion og end-to-end anastomose 
  • Smalhalset divertikel
    • Kileresektion
    • I mange tilfælde kan et smalhalset divertikel fjernes uden reel tarmresektion, idet divertikelhalsen blot oversys

Forebyggende behandling

Kirurgi

• Peroperativt opdagede asymptomatiske Meckels divertikler kan trygt observeres uden behandling
  • Faren for komplikationer ved/efter indgrebet vurderes som større end beregnet risiko for fremtidig sygdom
  • NNT (number needed to treat) beregnet til 758 operationer for at forebygge et dødsfald pga. Meckels divertikel

Henvisning

• Ved appendicitis-symptomer eller tegn på pågående maveblødning anbefales indlæggelse

Opfølgning

• Normalt ikke nødvendig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilfældigt opdaget Meckels divertikel vil efter laparoskopi af anden årsag langt oftest ikke forvolde senere symptomatisk eller kompliceret Meckels divertikel
• Patienter med operation for et symptomatisk Meckels divertikel, med f.eks. ileus eller blødning, vil oftest have det samme postoperative sygdomsforløb som andre patienter efter operation for f.eks. ileus eller blødning

Komplikationer

• Infektiøse komplikationer ved perforation og ileus

Prognose

• Prognosen efter operation for Meckels divertikel er god
• Prognosen ved fund af tilfældigt asymptomatisk Meckels divertikel, som ikke receseres/afstables er god

Malignitet

• Findes der (sjældent) tumor i Meckels divertikel (<3 %) vil denne kun meget sjældent være malign. Tumor vil oftest være et lipom, leiomyom, tumorøs angiodysplasi

Baggrundsoplysninger

Definition

• Meckels divertikel er en persisterende rest af ductus omphaloentericus, som præsenterer sig som et solitært divertikel på tyndtarmen
• Divertiklet er næsten altid lokaliseret i distale ileum (ca. 100 cm fra ileocøkale overgang) og kan forårsage blødning, ileus eller inflammation med appendicitis lignende symptomer

Forekomst

• På baggrund af fund ved mere end 31.000 obduktioner fandt man en prævalens af Meckels divertikel på ca. 2 % (mænd vs kvinder 2:1)¹ 
• Meckels divertikel er blandt de hyppigste medfødte misdannelser. I autopsimateriale er der fundet en prævalens på 1,2 %
• Bliver hyppigst opdaget og behandlet hos børn
• Indlæggelser for diagnosen Meckels divertikel er meget sjældne
• Historisk mortalitetsrate beregnet til mindre end 0,01 % i obduktionsopgørelser

Ætiologi og patogenese

• Meckels divetikel er den hyppigste gastroentestinale malformation 
• Der er formentlig ingen arvelig disposition
• Prævalensen er formentlig højest hos børn < 10 år og højest hos personer med andre store malformationer ved umbilicus og tyndtarmssystemet (eller cardiovaskulære malformationer)
• Meckels divertikel findes næsten altid på ileums distale 100 cm, hyppigst omkring 65 - 70 cm fra ileocøkalstedet
• Længden er ca. 5 cm (1-12 cm) og bredden er 1-3 cm
• Divertiklet er lukket i den frie ende, og er kun i sjældne tilfælde forbundet med navlen med en fistel. Men der kan være en fibrøs streng, som forbinder strukturerne
  • Strengen repræsenterer en persisterende del af navlestrengen
  • Fibrøse strenge kan også forbinde divertiklet til tyndtarmskrøset
  • Strangulering kan føre til tarmobstruktion (ileus)
• Divertiklet består af alle de sædvanlige lag i tyndtarmen og er dermed et ægte divertikel
• Ektopisk væv findes hos 50 % og heraf:
  • Ventrikelslimhinde 70-80 %
  • Pankreasvæv 4-20 %
  • Tyktarms- og duodenalslimhinde - sjældent
• Ulceration i ektopisk ventrikelslimhinde med blødning eller perforation er sjælden i klinisk praksis, men bør haves in mente ved gentagne blødninger uden forklaring
• Neoplasmer kan forekomme, men det er sjældent

Disponerende faktorer for symptomatisk Meckels divertikel³

• Alder >50 år
• Mandekøn
• Længde af Meckels divertikel >2 cm
• Histologisk abnormt væv

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

• Information om Meckels divertikel

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Oversigt abdominale organer