Cervikal discusprolaps

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Cervikal rodaffektion er en klinisk diagnose, som hviler på sygehistorie og kliniske fund
• Symptomer er smerter og stivhed i nakke med radikulære symptomer i form af udstrålende smerter og/eller paræstesier i overekstremiteten 
• Neurologiske udfald svarende til en nerverod eller i form af supranucleære symptomer distalt for prolapsen ved medullær påvirkning
• CT- eller MR-skanning er ikke påkrævet for at stille diagnosen, men anvendes ved længerevarende symptomer, eller når kirurgi overvejes

Sygehistorie

• Nakkesmerter med udstråling i et dermatomalt mønster
• Sensoriske forstyrrelser
• Eventuelt svaghed af arm eller hånd
• Eventuelt sphincterforstyrrelser
  
  • Blæretømningsbesvær
  • Afføringsinkontinens
• Der kan være smertelindring ved at bøje hovedet væk fra den symptomatiske side
• Der kan være smerteforværring ved ekstension, rotation af hovedet og/eller lateral fleksion mod den symptomatiske side           

Kliniske fund

• Foramen kompressionstest. Udføres med ekstension og sidebøjning mod symptomatiske side og tryk på hovedet. Hvis smerterne provokeres eller forværres, er testen positiv 
• Neurologiske tegn med ændret sensibilitet, parese og refleksudfald i armen. Oftest er den 6. eller 7. cervikale nerverod påvirket, medens omkring 10% har symptomer fra den 5. eller 8. cervikale nerverod 
  
  • Påvirkning af 5. cervikale rod giver typisk              
    
    • Smerteudstråling og sensibilitetsudfald på skulderrundingen
    • Parese i mm. deltoideus, supraspinatus og infraspinatus
    • Afsvækket bicepsrefleks
  • Påvirkning af 6. cervikale rod giver typisk              
    
    • Smerteudstråling og sensibilitetsudfald på radialsiden af underarm og 1. finger
    • Parese i mm. brachioradialis og biceps brachii 
    • Afsvækket biceps- og brachioradialisrefleks
  • Påvirkning af 7. cervikale rod giver typisk
    
    • Smerteudstråling og sensibilitetsudfald på dorsalsiden af underarm og 2-4. finger  
    • Parese i m. triceps samt i håndleds- og fingerekstensorer
    • Afsvækket tricepsrefleks
  • Påvirkning af 8. cervikale rod giver typisk
    • Smerteudstråling og sensibilitetsudfald ulnart på underarmen og 5. finger 
    • Parese i mm. abductor pollicis brevis, adductor pollicis, abductor digiti minimi, mm. interossei dorsales (fingerspredning)
• Ved mistanke om tryk på medulla: Neurologisk undersøgelse af underekstremiteter i form af sensibilitet, motorik (obs. spasticitet) og reflekser, samt undersøgelse af analsphincter tonus og refleks samt perianal sensibilitet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• En god anamnese (debut, lindrende og forværrende faktorer), grundig klinisk undersøgelse med dermatomundersøgelse og kraftundersøgelse. Endvidere undersøgelse for medullær påvirkning (blærefunktion, 1. neurontegn i underekstremiteterne)

Andre undersøgelser hos specialist

• Behandling iværksættes på baggrund af den kliniske diagnose, og billeddiagnostik bruges ikke rutinemæssigt
• Røntgen af columna cervikalis visualiserer degenerative forandringer, men ikke diskusprolaps
• CT-skanning af columna cervikalis visualiserer osteochondrose, indsnævringer i foramina og forkalkning i det posteriore longitudinelle ligament
• MR-skanning af columna cervikalis visualiserer diskusprolapser bedre end CT-skanning
• Tolkning - mange har diskusprolaps, diskusprotusion eller dårlige pladsforhold omkring medulla uden symptomer, hvorfor det er vigtigt, at eventuel billeddiagnostik sammenholdes med symptomer og kliniske fund 
• Neurofysiologisk undersøgelse kan være nødvendig i de tilfælde, hvor anden neurologisk sygdom mistænkes at være årsagen til symptomerne

Differentialdiagnoser

• Primære tumores eller metastaser i spinalkanalen
• Plexus brachialis affektion ved eksempelvis thoracic outlet syndrom eller pancoast tumor
• Nervekompression i overekstremiteten
• Skulderneuritis
• Amyotrofisk lateralsklerose (ALS)
• Myelopati ved eksempelvis B₁₂-mangel eller multipel sklerose

Behandling

Behandlingsmål

• Generelt har behandling/håndtering til formål at:
  • monitorere tilstanden
  • holde patienten informeret om sygdommen
  • lindre smerter
  • genskabe normal fysisk funktion

Generelt om behandlingen

• De fleste patienter klarer sig uden kirurgisk behandling    
• Sundhedsstyrelsens Nationale kliniske retningslinjer anbefaler¹:
  
  • at tilbyde patientuddannelse til patienter med nyopstået cervikal radikulopati
  • at vejlede patienter med nyopstået cervikal radikulopati om individuelt tilpasset fysisk aktivitet og generel træning
  • at træning af neuromuskulær kontrol eller retningsspecifikke øvelser, ledmobiliserende teknikker og cervikal traktion overvejes
  • at anvende NSAID eller tramadol ved manglende effekt af paracetamol under hensyntagen til skadevirkninger
• De nationale kliniske retningslinjer fraråder rutinemæssig brug af massage og akupunktur som behandling for cervikal rodpåvirkning
• Patienter, som har pareser, der forværres eller varer længe, kan have behov for operation
• Medullære symptomer behandles oftest med operation

Håndtering i almen praksis

• Såfremt der ikke er faresignaler, skal der behandles med smertestillende, se nedenfor

Råd til patienten

• Patienter opfordres til at være så aktive som muligt. Hvis der er behov for at ligge ned, bør det være i kortere perioder
• Bevægelser og aktiviteter, der forværrer de udstrålende smerter eller giver sovende fornemmelser i armen, bør undgås i den akutte fase
• Patienter opfordres til at gå på arbejde, så snart det er muligt –  eventuelt med reduceret timetal eller tilpassede opgaver

Medicinsk behandling

• Tabl. paracetamol 1 g x 4 daglig alene eller i kombination med NSAID
• NSAID fx ibuprofen 400-600 mg x 3 daglig i perioder på 1-2 uger (hvis det tåles)
• Opioider kan anvendes kortvarigt ved meget stærke smerter, men bør ellers ikke anvendes grundet obstipation og risiko for tilvænning. Depotmorfin giver den bedste døgndækning
• Ved neuropatiske smerter tillæg af antikonvulsiva, fx gabapentin eller pregabalin

Fysioterapi og kiropraktik

• Vejledt træning af neuromuskulær funktion (stabilitetstræning) af nakkemuskler kan overvejes 
• Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT, retningsspecifikke øvelser) kan overvejes
• Ledmobiliserende teknikker eller cervikal traktion kan overvejes 
• Massage har ingen dokumenteret effekt og kan ikke anbefales rutinemæssigt
• Akupunktur har ingen dokumenteret effekt og kan ikke anbefales rutinemæssigt
• Hos kiropraktor behandles patienter med cervikalt rodtryk i pakkeforløb med tilbagemelding til egen læge

Kirurgi

• Kirurgi kan lindre intraktable gener, men der findes ikke data, som kan sige noget om det optimale tidspunkt for indgreb
• Indikation
  • Verificeret og meget generende radikulopati som forværres eller ikke bedres i løbet af 6-12 ugers konservativ behandling
  • Medullær påvirkning
• Forskellige kirurgiske metoder anvendes
• Effekt
  • Ved cervikal diskusprolaps uden myelopatiske symptomer har kirurgi bedre effekt end konservativ behandling efter 3 måneder
• Komplikationer       
  • Blødning og infektion 1-5 %
  • Læsion af n. phrenicus eller truncus sympaticus 1-5 %
  • Skade på nerverod 2-3 %
  • Skade på n. laryngeus recurrens 2 %
  • Rygmarvsskade < 1 %
  • Øsofagusperforation < 1 %

Forebyggende behandling

• Ud over almindelig motion og god kropsholdning findes næppe forebyggende foranstaltninger

Henvisning

• Akut henvisning ved akut betydelig parese, myelopati og/eller sphincterforstyrrelser 
• Ved tiltagende pareser
• Ved langvarigt forløb uden tegn til bedring

Opfølgning

Plan

• I den akutte fase bør patienten monitoreres med tanke på progredierende neurologiske udfald

Hvad bør man kontrollere

• Kraft, tonus, sensibilitet og senereflekser i overekstremiteten
• Kraft, tonus, sensibilitet og senereflekser i underekstremiteterne
• Anal sphincterfunktion ved påvirket vandladning, afføring og seksualfunktion
• Patientens daglige funktionsniveau, søvnpåvirkning og tanker om tilstanden

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Symptomerne forsvinder gradvist og bedres typisk markant inden for 4 måneder

Komplikationer til kirurgi  

• Blødning og infektion 1-5 %
• Læsion af n. phrenicus eller truncus sympaticus 1-5 %
• Skade på nerverod 2-3 %
• Skade på n. laryngeus recurrens 2 %
• Rygmarvsskade < 1 %
• Øsofagusperforation < 1 %

Prognose

• Rodpåvirkning forårsaget af diskusprolaps gennemgår markant spontan bedring inden for 4-6 måneder
• Dansk kohorte, der gennemgik operation for cervikal radilulopati efter 1 år ²
  • rapporterede 73 % at de var bedre eller meget bedre
  • 11 % at de var værre eller meget værre

Baggrundsoplysninger^1,3,4

Definition

• Udstrålende smerter til overekstremiteten i et dermatomalt mønster, der kan være ledsaget af føleforstyrrelser, motoriske udfald og afsvækkede reflekser i armen   
• Årsagen er påvirkning af nerverødder i columna cervikalis sekundært til diskusprolaps, foraminal stenose, tumor og/eller infektion
• En cervikal discusprolaps er udposning af nucleus pulposus gennem annulus fibrosus, der kan være placeret intraforaminalt, posterolateralt eller mediant
• Diskusprotrusion er en udposning på diskus, hvor der ikke er kontinuitetsbrud af annulus fibrosus
• Foraminal stenose er forsnævring af foraminalkanalen grundet degenerative forandringer med ossøse påbygninger  
• Ved tryk på medulla spinalis kan der være supranukleære symptomer distalt for prolapsen; sensibilitetsforstyrrelser, spasticitet, parese og sphincterforstyrrelser

Forekomst

• Forekomsten af cervikal rodpåvirkning i Danmark kendes ikke med sikkerhed, men det estimeres at 10.000 personer søger behandling herfor årligt
• I Danmark opereres der årligt omkring 600 personer for cervikal diskusprolaps, men de fleste med cervikal diskusprolaps bliver ikke opereret
• Omkring 90 % af de cervikale diskusprolapser kommer fra diskus C5-C6 eller C6-C7 med tryk på 6. eller 7. cervikale nerverod
• De resterende 10 % af de cervikale diskusprolapser kommer fra diskus C4-C5 eller C7-Th1 med tryk på 5. eller 8. cervikale nerverod
• Baseret på ældre amerikanske studier er incidensen højest i aldersgruppen 50 – 55 år

Ætiologi og patogenese

• Degenerative forandringer er årsag til de fleste tilfælde af cervikal rodaffektion
  
  • Annulus fibrosus degenererer og sprækker, hvorpå nucleus pulposus penetrerer
  • Prolapsens lokalisation er afgørende for symptomatologien med eventuelt tryk på en nerverod eller nerverødder og/eller medulla
• De radikulære smerter ved cervikal diskusprolaps skyldes ofte en kombination af mekanisk og kemisk irritation, inflammation og vaskulær kongestation

Disponerende faktorer

• Medfødte forandringer i ryghvirvler
• Rygning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Symptomerne forsvinder vanligvis gradvist i løbet af nogle måneder
• Hold dig i gang i det omfang, smerterne tillader det
• Undgå aktiviteter, som forværrer smerter i arme/hænder
• Forværring/nyopståede advarselssymptomer bør føre til akut vurdering herunder:    
  • Forværring af eller pludseligt opstået kraftnedsættelse i arm eller hånd
  • Tiltagende stærke smerter 
  • Sphinctersymptomer med påvirket vandladning, afføring og/eller seksualfunktion
  • Myelopatiske symptomer med parese eller styringsbesvær af begge arme og/eller ben
  • Påvirket gangfunktion
• Det er almindeligt at være følelsesmæssigt påvirket af smerter, og patienten bør opfordres til at drøfte eventuelle bekymringer

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om cervikal prolaps

Link til vejledninger

• NKR: Behandling af udstrålende smerter fra nakken (cervikal radikulopati), Sundhedsstyrelsen, 2015
• Sundhedsstyrelsen: Smerteguide (2019)

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Cervikalcolumna
• Cervikal spondylose
• Diskusprolaps, sidebillede (L-columna)
• Diskusprolaps, tværsnit