Lægehåndbogen

Hjernemetastaser

Frantz Rom Poulsen

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Symptomer på svulst i hjernen (fokal neurologiske udfald, hovedpine, kvalme, opkastning, epilepsi mv.)

Behandling

  • Kirurgisk fjernelse hvis muligt, alternativt strålebehandling mod metastase(r) eller hele hjernen

Henvisning

  • Ved symptomer på hjernesvulst (jvf. Pakkeforløb for kræft i hjernen)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Kendt (evt. ukendt) malign primærtumor
  • Sygehistorie som giver mistanke om spredning til hjernen
  • Typiske forandringer i hjernen ved CT eller MR
  • Biopsi eller fjernelse af tumor bekræfter diagnosen

Sygehistorie

  • Almindelige kliniske manifestationer er neurologiske udfaldssymptomer, kramper, psykisk ændring, hovedpine, kvalme, opkastninger og træthed
  • Symptomerne er typisk langsomt progredierende over uger og måneder, men kan i forbindelse med blødning i en metastase (5-10 %) optræde akut - gælder særligt maligne melanomer

Relateret til patologi1 og kliniske fund

  • Øget intrakranialt tryk
    • Giver hovedpine (40-50 %), kvalme, opkastninger, træthed og slaphed
    • Hovedpinen er ofte værst om morgenen og tiltager gradvist i intensitet over tid
    • Kliniske tegn kan være stasepapiller (15-20 %) og/eller fokale neurologiske udfald (op til 40 %), særligt fra øjets bevægelsesnerve
  • Irritation af omkringliggende hjernevæv
    • Dette giver epileptiske anfald hos 15-20 % af patienterne, og ses endnu hyppigere ved melanommetastaser
  • Direkte skade af hjernevæv
    • Fokale neurologiske udfald som hemiparese, afasi, sensoriske udfald eller ataksi, alt efter hvilke områder af hjernen som er afficeret
    • Ved affektion af frontallapperne kan man se psykiske ændringer, som ukritisk adfærd, reduceret hukommelse, emotionel inkontinens, hurtige humørsvingninger og konfusion
    • Cerebellare metastaser giver balanceusikkerhed, svimmelhed og opkastninger

    Supplerende undersøgelser i almen praksis

    • Afhænger af patientens tilstand og formålet med udredningen

    Andre undersøgelser hos specialist

    • MR
      • Er den mest sensitive undersøgelse både til påvisning af små metastaser og til differentialdiagnostik overfor andre cerebrale processer
    • CT versus MR
      • Ved cerebrale metastaser, findes ved cerebral CT med kontrast findes multiple hjernemetastaser hos ca. 50 %, ved MR-skanning hos ca. 75 %2,3
      • Metastaserne er typisk runde i formen, har tilsyneladende god afgrænsning til omkringliggende hjernevæv, kan have central nekrose og er ofte omgivet af et betydeligt ødem
      • Svulsterne har ofte ringopladning efter intravenøs kontrastindgift
    • Biopsi?
      • Materiale til histologisk diagnostik kan udhentes ved stereotaktisk biopsi eller ultralyd-vejledt biopsi via en mindre kraniotomi
      • Alternativet er kirurgisk fjernelse, men hvis patienten har en malign diagnose i forvejen, er det kliniske billede entydigt, så man ikke foretager biopsi

    Differentialdiagnoser

    Behandling

    Behandlingsmål

    • Symptomlindring
    • Langsommere progression og forlænget overlevelse

    Generelt om behandlingen

    • Behandling fører yderst sjældent til helbredelse
    • Behandlingsmulighederne er kirurgi, stereotaktisk strålebehandling, helhjernebestråling, steroidbehandling, kemoterapi

    Håndtering i almen praksis

    • Ved mistanke om hjernemetastase henvises patienten til den lokale neurologiske afdeling (hvis ikke kendt med kræftsygdom i forvejen)
    • Er patienten kendt med en kræftsygdom i forvejen, vil udredning af formodet hjernemetastase som oftest foregå via den onkologiske afdeling

    Råd til patienten

    • Kontakt til læge ved ovenstående symptomer

    Forslag til behandlingsstrategi4

    • Steroidbehandling
      • Alle patienter med symptomatiske hjernemetastaser anbefales behandlet med glukokortikoid
    • Kemoterapi
      • Patienter med småcellet lungekræft anbefales kemoterapi
    • Radikal behandling af hjernemetastaser
      • Anbefales for andre typer primærkræft med højst to hjernemetastaser, begrænset systemisk sygdom og god funktionsstatus
      • Operation
        • Foretrækkes hos patienter med en kirurgisk tilgængelig metastase med betydelig masseeffekt
      • Stereotaktisk strålebehandling
        • Foretrækkes ved metastaser som ikke er kirurgisk tilgængelige, anvendes ved små metastaser (<3cm), når der ikke er flere end 2-3
      • Ved metastaser uden betydelig masseeffekt anses stereotaktisk strålebehandling og kirurgi at være ligeværdige
    • Palliativ og/eller symptomatisk behandling
      • Hos patienter med dårlig prognose eller mere end to metastaser anbefales helhjernebestråling og/eller steroidbehandling
    • Det fremgår af disse anbefalinger at systemisk sygdom i form af eksempelvis lunge- eller levermetastaser ikke er en obligat kontraindikation for kirurgisk eller stereotaktisk strålebehandling af hjernemetastaser

    Solitære metastaser

    • Kirurgisk resektion af hjernemetastaser kan være vigtig for at bevare eller forbedre neurologisk funktion, reducere tryksymptomer, få endelig histologisk diagnose og forlænge overlevelsen5,6
    • Metastasens lokalisation er af væsentlig betydning, idet dette er afgørende for kirurgisk tilgængelighed
      • Ved MR-undersøgelsen vurderes om svulsten er dyb eller overfladisk og hvorvidt den ligger i eller udenfor funktionelt vigtige områder1

    Effekt af kirurgi

    • Helhjerne bestråling + kirurgi gav mere end to gange længere overlevelse end helhjerne bestråling alene (40 uger vs 15 uger), og lokalrecidiv-frekvensen var mere end halveret for denne gruppe (20 % vs 52 %)5.
      • Et godt alternativ kan være stereotaktisk strålebehandling af tumorlejet efter kirurgisk fjernelse
    • Patienter, som blev opereret, var også selvhjulpne i længere tid (38 uger vs 8 uger)
    • Et andet studie viste tæt på fordoblet median overlevelse (10 mdr vs 6 mdr)6, mens et tredje studie ikke fandt forskel7

    Stereotaktisk strålebehandling

    • Om metoden
      • Strålebundtet er formet, så det netop omfatter tumoren. Stråleapparatet drejes herefter i en bue omkring patienten, mens det hele tiden stråler på tumoren. Herved koncentreres en høj stråledosis i tumor, mens hjernen omkring tumor får mindre bestråling
      • Energien fra strålerne koncentreres i metastasen og inducerer radionekrose8
      • Teknikken er minimalt invasiv, opnås ved at kombinere en rigid fiksering af patientens hoved med en bevægelig, ekstern strålekilde
      • Metoden er kun hensigtsmæssig ved hjernemetastaser, som er mindre end 3 cm i diameter, men kan bruges både ved dybtliggende og overfladiske metastaser
      • En fordel med denne form for bestråling fremfor kirurgi er, at man kan behandle læsioner, som ligger dybt eller i funktionelt vigtige områder i hjernen
    • Behandlingen
      • Kan gives som enkel dosis eller fraktioneres i flere mindre doser. Ved sidstnævnte teknik nedsættes risikoen for skader på det raske hjernevæv8
    • Effekt
      • Median overlevelse varierer fra 6-15 måneder9, længere end ved radioterapi alene og sammenlignelig med kirurgi4,10
      • Også malignt melanom og nyrekræft responderer
      • Metoden er mindre egnet ved tilstande med højt intrakranielt tryk eller neurologiske udfald som følge af tumorvolumen
      • Kombination af stereotaktisk kirurgi med helhjerne-radioterapi ser ikke ud til at forlænge median overlevelse4
    • Stereotaktisk strålebehandling versus kirurgi
      • Resultater fra retrospektive studier er modstridende

    Effekt af at supplere kirurgi med helhjerne-radioterapi eller stereotaktisk strålebehandling

    • Recidivfrekvensen blev i et studie mere end halveret11
      • Dog var der ingen forskel på median overlevelse eller tid med funktionel uafhængighed
    • Et andet studie har også vist gunstig effekt af kombinationsbehandling12
    • To retrospektive studier har fundet tendens til forlænget overlevelse13,14. Sikre studier omhandlende stereotaktisk strålebehandling mod tumorlejet efter kirurgisk fjernelse foreligger endnu ikke

    Multiple metastaser

    • Median overlevelse falder med antal hjernemetastaser
    • Kirurgi
      • Multiple metastaser anses som en kontraindikation mod kirurgi, men der findes studier, som viser øget overlevelse, hvis alle læsioner fjernes15. Alternativt kombineres kirurgisk fjernelse af nogle (hyppigst de største) metastaser med strålebehandling af de resterende.
    • Stereotaktisk strålebehandling
      • Hos patienter med multiple metastaser vil ofte kun enkelte læsioner være tilgængelige for kirurgi
      • Overlevelsesgevinst forudsætter, at alle metastaserne fjernes15, derfor vil strålebehandling ofte være førstevalg
      • Behandlingen er skånsom og udføres i én seance8
    • Helhjernebestråling
      • Helhjernebestråling benyttes rutinemæssigt efter kirurgi for multiple metastaser
      • Det er imidlertid usikkert om et tillæg af helhjernebestråling bedrer overlevelsen efter stereotaktisk strålebehandling16
      • Radioterapi alene vil ofte blive tilbudt patienter, som har aktiv systemisk sygdom og udbredt hjernemetastatisk sygdom, hvor kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling ikke er indiceret17

    Recidiv

    • Kirurgi
      • I retrospektive studier har man fundet samme mediane overlevelse efter reoperation af hjernemetastaser som ved primæroperation, under forudsætning af at patienternes kliniske situation i øvrigt er uændret4,1
    • Stereotaktisk strålebehandling
      • Hos udvalgte patienter vil man vurdere at tilbyde ny stereotaktisk bestråling ved recidiv, men dette er undtagelsen18,19
    • Helhjernebestråling
      • I retrospektive studier er der beskrevet en respons på 42-75 % ved gentaget radioterapi, med median overlevelse på 3,5-5 måneder20,21
      • Følgelig er den mediane overlevelse ikke væsentlig forskellig i forhold til overlevelsen ved førstegangsradioterapi
      • Imidlertid øges risikoen for strålekomplikationer betydelig ved ny bestråling

    Palliativ behandling

    Effekt af helhjerne-radioterapi

    • Helhjernebestråling som eneste behandling tilbydes gerne patienter i dårlig almentilstand og/eller forventet overlevelse på under tre måneder
    • Giver symptomlindring hos ca. 75 %
    • Der er ikke fundet forskel på effekten af forskellige protokoller som strækker sig fra 10-40 Gy over 1-3 uger4
    • Gentaget helhjerne-radioterapi giver ifølge retrospektive studier 42-75 % respons
    • Risikoen for strålekomplikationer øges betydelig ved gentaget bestråling, men en relativt kort median-overlevelse gør dette til et mindre problem

    Kemoterapi

    • Da de fleste cytostatika kun i ringe grad passerer blodhjerne-barrieren, har hjernemetastaser været opfattet som ufølsomme for systemisk behandling
    • Imidlertid antages hjernemetastaser fra brystkræft, småcellet lungekarcinom og germinalcellesvulster at have samme følsomhed som ekstrakraniale metastaser22
    • Det er derfor meget vigtigt med histologisk verifikation af diagnosen, idet kemoterapi (evt. efterfulgt af helhjernebestråling) og ikke kirurgi/stereotaktisk strålebehandling ofte vil være førstevalget for de to sidstnævnte patientgrupper

    Steroider

    • Glukokortikoider kan have en god palliativ effekt23
    • Methylprednisolon med startdose 100 mg/døgn
    • Dosis trappes hurtigt ned til mindste effektive dosis for at reducere bivirkningerne
    • Symptomatisk effekt ses i løbet af 1-2 døgn, og maksimal effekt nås indenfor en uge
    • Differentialdiagnoserne absces og lymfom bør være udelukket, fordi steroidbehandling kan forværre disse tilstande eller vanskeliggøre stereotaktisk biopsi (lymfom)

    Antiepileptika

    Henvisning

    Prioriteringsvejledning ved mistanke om hjernemetastaser

    Mistanke om hjernemetastaser

    • Egen læge: ved mistanke om kræft i hjernen skal patienten inden 3 hverdage henvises til neurologisk afdeling i kræftpakke
      • Neurologisk afdeling: Der udføres standardiseret systematisk sygehistorie og objektiv undersøgelse. Diagnosen af/bekræftes med MR-skanning. Andre relevante undersøgelser som røntgen af thorax og kardiologisk tilsyn udføres. Eventuel opstart af antiepileptisk behandling eller behandling med glukokortikoider. Forløbstid 7 dage
      • Neurokirurgisk afdeling: Fra udredningen er afsluttet og patienten er informeret om videre plan, til patienten skal modtage kirurgisk behandling, må der gå 7 hverdage. Operationen foretages, og der tages væv fra til histologisk undersøgelse
      • Videre forløb afhænger af histologi og primær svulst samt kræftsygdommens udbredelse

    Opfølgning

    • Opfølgning sker i samarbejde mellem almen praksis og onkologisk afdeling

    Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

    Sygdomsforløb

    • Symptomerne er typisk langsomt progredierende, men kan i forbindelse med blødning i en metastase optræde akut

    Komplikationer og senfølger

    • Blødning

    Prognose

    Median overlevelse

    • Falder med antal hjernemetastaser
    • Medianoverlevelser:
    • Ca. en måned efter påvisning af hjernemetastaser uden behandling
    • To måneder med steroidbehandling
    • 4-6 måneder med helhjerne-radioterapi
    • 10-12 måneder med kirurgi plus radioterapi eller stereotaktisk strålebehandling24,25
    • Disse tidsangivelserne er præget af selektionsbias, idet de dårligste patienter ikke tilbydes behandling

    Prognostiske faktorer

    • Følgende faktorer er forbundet med bedre prognose24,26,27,28:
      • Fravær af eller kontrol med systemisk sygdom
      • God funktionsstatus
      • Alder under 65 år
      • Kirurgisk behandling af hjernemetastase
      • Langt interval mellem diagnosticering af primær kræftsygdom og diagnosticering af hjernemetastase
      • Færre end tre hjernemetastaser
      • Effekt af steroidbehandling

    Baggrundsoplysninger

    Centrale kildeværk

    Definition

    • Hjernemetastaser skyldes hæmatogen spredning af kræftsygdom til hjernen fra en primærtumor beliggende et andet sted i kroppen4,1
    • Ca. halvdelen er spredning fra lungekræft
    • Almindelige kliniske manifestationer er neurologiske udfaldssymptomer, psykisk ændring, hovedpine, kvalme, opkastning og træthed

    Forekomst

    • Årligt diagnosticeres cirka 30.000 nye kræfttilfælde i Danmark
    • 20-50 % af kræftpatienterne udvikler i løbet af sygdommen hjernemetastaser29
      • Incidensen er stigende
      • Forklaringen er, at bedringen i behandling har medført flere langtidsoverlevelser af enkelte kræftformer
    • Ved lungekræft udvikler 50 % hjernemetastaser, ved småcellet lungekræft er andelen 80 %
    • Kendt versus ukendt kræftsygdom
      • I omkring 80 % af tilfældene diagnosticeres hjernemetastaser hos patienter med allerede kendt kræftsygdom
      • Hos de resterende er primærtumors udgangspunkt ukendt, men af disse vil omkring 50 % have metastaser fra lungekræft

    Ætiologi og patogenese

    • De hyppigste primærtumorer er lungekræft, brystkræft, malignt melanom, nyrekræft og kolorektal kræft 
    • Metastaserne optræder oftest i grænsen mellem grå og hvid substans, hvor karrene indsnævres, samt i grænseområder mellem de større arteriers forsyningsområder
    • Topografisk lokalisation af hjernemetastaser svarer til den regionale blodgennemstrømning, med ca. 85 % til storhjernen (supratentorielt) og 15 % til lillehjernen og hjernestammen30
    • Hos 9 % af kræftpatienterne er centralnervesystemet eneste sted, hvor spredning påvises, hos resten er der metastaser andre steder i kroppen
    • Tre ud af fire patienter med spredning til hjernen har multiple intrakraniale læsioner. Dette forekommer hyppigst ved lungekræft, brystkræft og malignt melanom3

    Patofysiologiske konsekvenser1

    • Øget intrakranialt tryk
      • Enten på grund af masseeffekt fra tumor, masseeffekt fra ødem i hjernevævet omkring tumor eller obstruktiv hydrocephalus
      • Symptomerne er bl.a. hovedpine (40 - 50 %), kvalme, opkastning, træthed og slaphed
        • Hovedpinen er ofte værst om morgenen og tiltager gradvist i intensitet over tid.
      • Kliniske tegn kan være stasepapiller (15 - 20 %) og/eller fokalneurologiske udfald (op til 40 %), særlig fra øjets bevægelsesnerver
    • Irritation af omkringliggende hjernevæv
      • Dette giver epileptiske anfald hos 15-20 % af patienterne, og ses endnu hyppigere ved melanommetastaser
    • Direkte skade af hjernevæv
      • På grund af direkte indvækst eller pres fra omkringliggende ødem
      • Dette giver fokalneurologiske udfald som hemiparese, afasi, sensoriske udfald eller ataksi, alt efter hvilke områder af hjernen som er afficeret
      • Ved affektion især af frontallapperne kan man se psykiske ændringer, såsom ukritisk adfærd, reduceret hukommelse, emotionel inkontinens, hurtige humørsvingninger og konfusion. Cerebellare metastaser giver ofte balanceusikkerhed, kraftig svimmelhed og opkastninger

    Disponerende faktorer

    • Kræftsygdom

    ICPC-2

    ICD-10/SKS-koder

    Patientinformation

    Hvad findes af skriftlig patientinformation

    Link til vejledninger

    Illustrationer

    MR-billeder

    Kilder

    Referencer

    1. Meling TR, Helseth E, Unsgård G, Nakstad PH, Wester K. [Brain metastases in adults]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005; 125.; 2179-82. Vis kilde
    2. Kuhn MJ, Hammer GM, Swenson LC, Youssef HT, Gleason TJ. MRI evaluation of »solitary« brain metastases with triple-dose gadoteridol: comparison with contrast-enhanced CT and conventional-dose gadopentetate dimeglumine MRI studies in the same patients. Comput Med Imaging Graph. 1994; 18.; 391-9. Vis kilde
    3. Schellinger PD, Meinck HM, Thron A. Diagnostic accuracy of MRI compared to CT in patients with brain metastases. J Neurooncol. 1999; 44.; 275-81. Vis kilde
    4. Brennum J, Kosteljanetz M, Roed HM. [Brain metastases]. Ugeskr Laeger. 2002; 164.; 3522-6. Vis kilde
    5. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med. 1990; 322.; 494-500. Vis kilde
    6. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, Padberg GW, Voormolen JH, Hoekstra FH, Tans JT, Lambooij N, Metsaars JA, Wattendorff AR. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery?. Ann Neurol. 1993; 33.; 583-90. Vis kilde
    7. Mintz AP, Kestle J, Rathbone MP, Gaspar L, Hugenholtz H, Fisher B et al. A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer. 1996; 78.; 1470-6. Vis kilde
    8. Baardsen R, Larsen JL, Wester K, Pedersen PH. [Cerebral metastases treated with stereotaxic gamma radiation. 6-year experience with the. Vis kilde
    9. O'Neill BP, Iturria NJ, Link MJ et al. A comparison of surgical resection and stereotactic radiosurgery in the treatment of solitary brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 55.; 1169-76. Vis kilde
    10. Gerosa M, Nicolato A, Foroni R et al. Gamma knife radiosurgery for brain metastases: a primary therapeutic option. J Neurosurg. 2002; 97.; 515-24. Vis kilde
    11. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ, Markesbery WR, Foon KA, Young B. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA. 1998; 280.; 1485-9. Vis kilde
    12. Aoyama H, Shirato H, Tago M, Nakagawa K, Toyoda T, Hatano K, Kenjyo M, Oya N, Hirota S, Shioura H, Kunieda E, Inomata T, Hayakawa K, Katoh N, Kobashi G. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 295.; 2483-91. Vis kilde
    13. DeAngelis L, Mandell LR, Thaler HAT, Kimmel DW, Galicich JH, Fuks Z et al. The role of postoperative radiotherapy after resection of single brain metastases. Neurosurgery. 1989; 24.; 798-805. Vis kilde
    14. Smalley SR, Laws ER, O'Fallon JR, Shaw EG, Svhray MF. Resection for solitary brain metastasis. J Neurosurg. 1992; 77.; 531-40. Vis kilde
    15. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME et al. Surgical treatment of multiple brain metastases. J Neurosurg. 1993; 79.; 210-6. Vis kilde
    16. Hasegawa T, Kondziolka D, Flickinger JC et al. Brain metastases treated with radiosurgery alone: an alternative to whole brain radiotherapy?. Neurosurgery. 2003; 52.; 1318-26. Vis kilde
    17. Sundström JT, Minn H, Lertola KK et al. Prognosis of patients treated for intracranial metstases with whole-brain irradiation. Ann Med. 1998; 30.; 296-9. Vis kilde
    18. Shaw E, Scott C, Souhami L et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90 - 05. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000; 47.; 291-8. Vis kilde
    19. Bhatnagar A, Heron DE, Kondziolka D et al. Analysis of repeat stereotactic radiosurgery for progressive primary and metastatic CNS tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 53.; 527-32. Vis kilde
    20. Cooper JS, Steinfeld AD, Lerch IA. Cerebral metastases: value of reirradiation in selected patients. Radiology. 1990; 174.; 883-5. Vis kilde
    21. Wong WW, Schild SE, Sawyer TE et al. Analysis of outcome in patients reirradiated for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996; 34.; 585-90. Vis kilde
    22. Kristensen CA, Kristjansen PE, Hansen HH. Systemic chemotherapy of brain metastases from small-cell lung cancer: a review. J Clin Oncol. 1992; 10.; 1498-502. Vis kilde
    23. Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest HB, van Vliet JJ, van Putten WL. Dose-effect relationship of dexamethasone on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses of 4, 8, and 16 mg per day. Neurology. 1994; 44.; 675-80. Vis kilde
    24. Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJCM, Eijkenboom WMH, Hanssens PEJ, Schmitz PIM. Identification of prognostic factors in patients with brain matastases: a review of 1292 patients. Int J Rad Oncol Biol Phys. 1999; 43.; 795-803. Vis kilde
    25. Brown PD, Brown CA, Pollock BEet al. Stereotactic radiosurgery for patients with «radioresistant» brain metastases. Neurosurgery. 2002; 51.; 656-65. Vis kilde
    26. Agboola O, Benoit B, Cross P, Da Silva V, Esche B, Lesiuk H et al. Prognostic factors derived from recursive partioning analysis (RPA) of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials applied to surgically resected and irradiated brain metastases cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998; 42.; 155-9. Vis kilde
    27. Gaspar LE, Scott C, Murray K, Curran W. Validation of the RTOG recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000; 47.; 1001-6. Vis kilde
    28. Gaspar L, Scott C, Rotman M et al. Recursive patriation analysis (RPA) of prognostic factors in the three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37.; 745-51. Vis kilde
    29. Hirschberg H, Watne K. Svulster i nervesystemet hos voksne. I: Gjerstad L, Hunsbeth Skjeldal O. Nevrologi. Fra barn til voksen. Vett and Viten AS. 2000.
    30. Delattre JY, Krol G, Thaler HT et al. Distribution of brain metastases. Arch Neurol. 1988; 45.; 741-4. Vis kilde

    Fagmedarbejdere

    Frantz Rom Poulsen

    Professor, overlæge, forskningsleder, Neurokirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital

    Lisa Sengeløv

    overlæge, dr, med., Onkologisk afdeling, Herlev Hospital

    Hans Christian Kjeldsen

    ph.d., praktiserende læge, Grenå

    Har du en kommentar til artiklen?

    Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

    Indhold leveret af

    Lægehåndbogen

    Lægehåndbogen

    Kristianiagade 12

    2100 København Ø

    Disclaimer: Lægehåndbogen