Huntingtons chorea

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen baseres på sygehistorie og familieanamnese samt fund ved klinisk undersøgelse
• Genetisk test kan bekræfte diagnosen
• Direkte DNA-test for sygdommen kan udføres
  • Diagnostisk
  • Præsymptomatisk
  • Prænatal diagnostik

Sygehistorie

• Debutalder, symptomer, tegn og progression kan variere betydeligt, også indenfor samme familie
• Sygdommen udvikler sig langsomt
• Ofte starter det med kognitive symptomer som eksempelvis manglende sygdomsindsigt, men det kan også starte med psykiske symptomer eller bevægeforstyrrelser
• Bevægeforstyrrelser
  • Usikker gang, langsommere og kluntede bevægelser, øget uro i ben og ansigtsmuskulatur - bliver ofte observeret af omgivelserne før det erkendes af den afficerede
  • Chorea er hurtige ufrivillige, irregulære bevægelser som progredierer langsomt
  • Hos nogle dominerer stivhed og rigiditet som ved Parkinsons sygdom
  • I senstadiet er der ofte tale- og synkebesvær
  • Ved debut før 20-års alderen ses ofte en rigid-akinetisk form
• Personlighedsforandring
  • Psykiske symptomer med ændret personlighed opstår ofte tidligt og gradvist
  • Rastløshed, irritabilitet og koncentrationsbesvær er typisk i starten
  • Siden tiltagende kognitive deficits
  • Ved sen debut er der ofte chorea uden væsentlige kognitive deficits

Kliniske fund

• Psykiske forandringer med ringe sygdomsindsigt er ofte tilstede tidligt i forløbet
• Typiske choreoforme bevægelser kan afficere alle kropsdele inklusive ansigt og tunge
• Kognitiv reduktion bliver efterhånden tydelig

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Gentest for Huntingtons chorea

• Tilbud om genetisk vejledning til patient og familie hos klinisk genetiker eller neurolog bør prioriteres
• Diagnostisk test kan rekvireres af enhver læge ved klinisk mistanke om sygdommen. Rekvirenten bør dog nøje overveje sin kompetence i relation til information og opfølgning af den testede og dennes familie
• Rekvirenten er ansvarlig for forhåndsinformation til patienten om, hvad et eventuelt positivt resultat vil indebære, meddelelse herom - og foretage opfølgning når testresultatet foreligger
• Præsymptomatisk undersøgelse bør kun ske ved enkelte rådgivningsafdelinger, klinisk genetisk afdeling eller neurologisk afdeling med speciale i dette 
• Fosterdiagnostik tilbydes, når den ene af forældrene har arveanlægget for Huntingtons sygdom
  • Placentabiopsi og eventuel efterfølgende provokeret abort eller præimplantationsdiagnostik
  • Rådgivningsafdeling bør kontaktes tidligt i forløbet, og gerne før graviditeten er en realitet

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Håndtering af sygdommen er specialistopgave

Differentialdiagnoser

• Blandt patienter med symptomer på Huntingtons sygdom findes forløb, som ikke er Huntingtons sygdom (Huntington disease-like sygdomme) f.eks. Spinocerebellar Ataxi type 17 eller Dentatorubral-pallidoluysian atrophy (DRPLA) som også er tri-nucleotid repeat sygdomme, men hvor forandringerne er lokaliseret på andre kromosomer. Alle sygdommene er sjældne

Behandling

Behandlingsmål

• Behandlingen er symptomatisk og sigter på at afhjælpe fysiske og psykiatriske følger af sygdommen

Generelt om behandling

• Behandlingen er alene symptomatisk. Der findes endnu ingen kurativ behandling for sygdommen

Håndtering i almen praksis

• Patienten henvises til opfølgning på sygehus (neurolog)

Råd til patienten

• Overvej ønsker om genetisk testning og information til pårørende

Medicinsk behandling

Ufrivillige bevægelser

Behandlingen af ufrivillige bevægelser er en neurologisk specialistopgave.

• Tetrabenazin
  
  • Reducerer mængden af dopamin tilgængelig i nervesynapsen
  • Dosis titreres langsomt og individuelt fra 12,5 mg daglig op til 50 mg x 3 dagligt
  • Kan reducere chorea og bedre livskvalitet
  • Bivirkninger er træthed, depressive symptomer, øget suicidalfare 
• Pimozid
  
  • Initialdosis 1 mg daglig
  • Vedligeholdelsesdosis 2-8 mg daglig 
  • Bivirkninger er træthed, appetitløshed, muskelstivhed, ufrivillige bevægelser og depression

Psykiske symptomer

• Diagnosen depression kan være vanskelig på grund af mange overlappende symptomer
  • SSRI eller SNRI bør forsøges
  • NaSSA
    • er specielt godt ved søvnproblemer
    • ved manglende appetit og undervægt
• Psykotiske episoder
  • Behandles efter vanlige retningslinjer
• Søvnforstyrrelser med forstyrret REM-søvn er almindelig

Anden behandling

• Synkebesvær kan være årsag til utilstrækkeligt ernæringsindtag 
• Gastrostomi er en mulighed. Indikationen bør dog være drøftet med patient og familie tidligt i forløbet, i forbindelse med debat om livsforlængende behandling

Sociale tiltag

• Støtte-kontaktperson hos hjemmeboende kan være en stor hjælp og støtte for patient og pårørende
• Aflastning kan være nyttig
• Behovet for omsorgsbolig eller plejehjem bør vurderes løbende 
• Hensynet til hjemmemiljøet er vigtigt
• Ofte er det omgivelserne, og ikke patienten selv, som mest tydeligt ser behovet

Forebyggende behandling

• Der findes ikke forebyggende behandling

Henvisning

• Ved mistanke om chorea skal altid henvises klinisk genetisk afdeling eller neurologisk afdeling med speciale i dette 
• Ved chorea i familien kan slægtninge henvises til klinisk genetisk afdeling eller neurologisk afdeling med speciale i dette 

Opfølgning

• Patienten følges på neurologisk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdommen er progressiv

Komplikationer

• Aspiration og lungebetændelse er hyppigste dødsårsag

Prognose

• Antal leveår efter sygdomsstart anslås at være 10-25 år med en gennemsnitlig levetid på 15 år

Baggrundsoplysninger

Definition^1,2,3 

• Huntingtons chorea er en autosomal dominant arvelig progredierende neurodegenerativ sygdom, som rammer neuroner i caput nucleus caudatus og putamen samt cortex cerebri
• Huntingtons chorea er karakteriseret af
  • Chorea - hurtige ufrivillige bevægelser
  • Atetose - langsomme vridende bevægelser uden hensigt
  • Psykiske forandringer - personlighedsforandringer og depression
  • Demens - tiltagende kognitive deficits, særligt executive dysfunktioner og efterhånden subkortikal demens. Den semantiske hukommelse - paratviden eller almen viden er ikke så markant og tidligt påvirket, som ved kortikal demens eksempelvis Alzheimers sygdom

Forekomst

• Huntingtons chorea debuterer oftest i 30-55-årsalderen, men kan forekomme i stort set alle aldre fraset børn
• Prævalensen i Europa er 4-8 per 100.000

Ætiologi og patogenese

• Autosomal dominant arvelig neurodegenerativ sygdom
  • Huntingtin er lokaliseret på den korte arm af kromosom 4 og indeholder CAG trinucleotid repetitioner
  • Raske har oftest mellem 11-24 CAG repetitioner, medens de som udvikler Huntingtons sygdom har ≥ 36 CAG repetitioner
  • Tidlig debut er korreleret med højt antal CAG repetitioner
  • Huntington chorea sygdommen forværres fra generation til generation - anticipation. Dette skyldes, at der ofte sker en øgning af CAG repetitionerne fra generation til generation, når først CAG repetitioner er forøget i forhold til det normale antal
• Destruktion af neuroner i caput nucleus caudatus og putamen samt cortex cerebri skyldes ophobning af proteinmateriale som fører til celledød 

Disponerende faktorer

• Højt antal CAG trinucleotid repetitioner på kromosom 4

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om Huntingtons chorea 
• Chorea

Patientorganisationer

• Landsforeningen Huntingtons Sygdom

Link til vejledninger

• Nationalt videnscenter for demens: Forekomst og arvelighed af Huntingtons sygdom
• Dansk Neurologisk Selskab- national behandlingsvejledning:
  • Huntingtons sygdom - udredning
  • Huntingtons sygdom - behandling
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb