Urinlækage hos kvinder

Basisoplysninger 

Definition¹

• Urininkontinens er ufrivillig urinafgang, der kan skyldes enten en overaktiv blæremuskel eller en dårlig lukkemekanisme omkring urinrøret
• Stressinkontinens er ufrivillig urinafgang i forbindelse med hoste, nys, løft og anden fysisk aktivitet
• Urgency er pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som vanskeligt kan udsættes
  • Urgency inkontinens er ufrivillig urinlækage umiddelbart forudgået af stærk bydende vandladningstrang. Dette sygdomsbillede kaldes overaktiv blæresyndrom
    • Overaktiv blæresyndrom inddeles i typerne "våd" og "tør", hvor der ved den tørre type er den samme stærke vandladningstrang, men hvor der ikke er urininkontinens
• Blandingsinkontinens er en kombination af stress- og urgency inkontinens
• Overløbsinkontinens (ischuria paradoxa) er ufrivillig urininkontinens på grund af højt blæretryk forårsaget af en overfyldt blære
• Funktionel inkontinens er ufrivillig urinafgang på grund af årsager uden for de nedre urinveje, som f.eks. nedsat førlighed eller dårlige toiletforhold  

Klassificering

• Let - dråbelækage 1-2 gange pr. måned
• Moderat - dråbelækage daglig
• Alvorlig - større lækagemængder mindst én gang ugentligt

Forekomst

• Inkontinens er meget hyppigt forekommende hos kvinder
  • Ca. 40 % af alle inkontinente kvinder har udelukkende stressinkontinens,
  • Ca. 20 % har udelukkende urgency inkontinens, dvs. større urinlækage ledsaget af stærk uafviselig vandladningstrang.
  • Omkring en tredjedel har en blanding af disse inkontinensformer,
  • Ca. 10 % kan ikke klassificeres
• Prævalens
  • En dansk undersøgelse fandt en prævalens på hver tredje kvinde >45 år, stigende fra 20 % hos de yngste til knapt halvdelen hos kvinder >80 år
• Risikofaktorer for urininkontinens hos kvinder   
  • De vigtigste er alder, overvægt og fødsler
  • Nedsat mobilitet og stærk grad af fysisk og psykisk svækkelse er stærke risikofaktorer for inkontinens hos ældre
  • Traumer og neurologiske sygdomme
  • Blæretumorer
• Sundhedsøkonomi
  • Omkring 2 % af udgifterne i sundhedsvæsenet kan angiveligt henføres til urininkontinens

Diagnostisk tankegang

• Urininkontinens er et udbredt problem blandt kvinder, men tilstanden er langt fra altid behandlingskrævende
• De rene former af urgency- og stressinkontinens har meget forskellige symptombilleder, hvorimod blandingsformen er særligt udfordrende
• Praksislægens opgave er at vurdere om
  • Urinlækagen skyldes sygdom, som kræver årsagsrettet behandling med f.eks. antibiotika
  • At afklare inkontinensens type og grad
  • Udelukke alvorlig bagvedliggende sygdom
  • Sikre sig patientens motivation for behandling (f.eks. bækkenbundstræning, vægttab og rygestop)

Tjekliste

• Reversibel tilstand
  • Urinvejsinfektion
  • Atrofisk vaginitis
• Irreversibel tilstand
  • Tidligere strålebehandling
• Tilstand som kræver kirurgisk korrektion
  • Betydelig genitalprolaps
  • Tidligere kirurgi
• Overløbsblære
  • Foreligger urinretention?
• Foreligger stress- eller urgencyinkontinens
• Alvorlig bagvedliggende sygdom

Hvorfor henvender patienten sig?

• Kun ca. hver fjerde kvinde med urininkontinens søger læge
• Størst lægesøgning blandt
  • + 50 årige
  • Urgency- eller blandingsinkontinens
  • Subjektiv og/eller social påvirkning
  • Langvarige symptomer
  • Høj grad af inkontinens

Diagnostiske faldgruber

• Blod i urinen som tegn på infektion, sten eller kræft
• Overløbs-inkontinens som udtryk for blæreparese

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Inkontinens, stress

• Udgør knapt halvdelen af alle tilfælde med inkontinens hos kvinder
• Urinlækagen optræder, når det intraabdominale tryk overstiger sphincterapparatets lukketryk
• Tilstanden er typisk en følge af svækket sphincter eller understøttende bækkenbund
• Fødsler, overvægt og kronisk hoste disponerer
• Postmenopausalt kan østrogenmangel svække bækkenbunden, ligesom genital descensus ofte optræder sammen med stressinkontinens
• Lækagen udløses typisk ved hoste, nys, latter, dans eller anden fysisk aktivitet, som leder til øget intraabdominalt tryk
• Det drejer sig i modsætning til urgencyinkontinens som regel om mindre urinlæk
• Den gynækologiske undersøgelse kan være normal, men ofte er der tegn på østrogenmangel, atrofisk slimhinde eller prolaps
• Diagnosen stilles ofte på grundlag af de karakteristiske sygehistorie

Inkontinens, urgency

• Udgør ca. 20 % af alle tilfælde med urinlækage hos kvinder
• Årsagen er ofte uklar, men kan optræde ved akut cystouretritis, ovarie- og blærekræft, blæresten samt som led i en neurologisk sygdom
• Tilstanden karakteriseres ved en pludselig stærk og ofte uafviselig vandladningstrang, som leder til en større ufrivillig vandladning
• Ved urgency syndrom kan den frivillige vandladning typisk undertrykkes
• Den kliniske undersøgelse er som regel normal, men der kan være tegn på underliggende sygdomme
• Diagnosen stilles i de fleste tilfælde på grundlag af den karakteristiske sygehistorie hjulpet af et væske-vandladningsskema
• Ved svær klassificerbar tilstand bør der henvises til specialist mhp. en urodynamisk undersøgelse

Inkontinens, blanding

• Udgør omkring en tredjedel af alle inkontinenstilfælde
• Kombination af stress- og urgency-inkontinens
• Hyppigst hos ældre kvinder

Inkontinens, overløbs

• Skyldes typisk kronisk urinretention
• Sivende lækage ved fyldt blære
• Diagnosen bekræftes ved blærepalpation og kateterisering evt. forudgået af abdominal ultralydsskanning af nedre abdomen

Inkontinens, funktionel

• Eksklusionsdiagnose
• Ses først og fremmest hos patienter med kronisk nedsat fysisk eller mental funktion, der vanskeliggør adgang til toilettet

Sjældne årsager

• Fistler, epilepsi, neuropati, tumorer, traumer

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvornår, i hvilke situationer og hvor ofte forekommer lækage?

• Klassisk stressinkontinens med urinlækage samtidig med hoste, løft, løb eller anden fysisk aktivitet
• Urgency-inkontinens med større urinlækage forudgået af pludselig stærk og uimodståelig vandladningstrang
• Drypning eller kontinuerlig sivning tyder på andre årsager end de sædvanlige ved inkontinens

Diurese stimulerende faktorer?

• Væskeindtag og vandladning
• Medicinliste - diuretika
• Ubehandlet diabetes mellitus

Andre symptomer?

• Svie, kløe, pollakisuri eller tømningsproblemer for urin eller afføring

Ændring i afføringsvaner?

• Obstipation

Neurologiske symptomer?

• Neurologiske årsager, blæreparese

Hvilke forventninger har patienten til udredningen?

• Betydelig bedring af generne eller generhvervet kontinens kan forventes hos de fleste ved korrekt brug af tilgængelige diagnostiske og terapeutiske midler
• Behandlingerne kræver stor indsats af patienten selv, som skal medinddrages og motiveres

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Gynækologisk undersøgelse
  • atrofi, descensus, evt. tumor
• Rektovaginal eksploration, udfyldning
• Abdominalundersøgelse
  • udfyldninger - fyldt urinblære, splenomegali, hepatomegali, afføring i tarm

Specielt

• Enkel test af sensibilitet perianalt for at vurdere, om der foreligger neurologiske udfald

Stress-test

• Kan udføres hvis diagnosen er usikker efter anamneseoptagelse
• I gynækologisk leje og med fyldt blære opfordres patienten til at hoste, mens lægen observerer eventuel lækage
• Testen har med passende blærefylde en sensitivitet på 80-90 % for stressinkontinens

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Urinundersøgelse

• Blod - mistænk infektion, sten eller kræft
• Glukose - mistænk diabetes
• Leukocytter og nitrit - mistænk infektion

Blodprøver

• Kreatinin - undersøges ved mistanke om obstruktion eller retention
• Hb1Ac og elektrolytter - undersøges ved mistanke om polyuri

Evt. kateterisering

• Resturin indikerer tømningsproblem

Evt. cystoskopi/ultralydsbestemt residual urinbestemmelse

• Patienten kan evt. henvises til cystoskopi og residualurinbestemmelse for at udelukke tilgrundliggende sygdom 

Væske-vandladningsskema

• Bør altid udføres

På sygehus

• Hvis urininkontinensen ikke er klarlagt, eller såfremt primærbehandlingen ikke har effekt, kan videre diagnostik være indiceret
  • Urininkontinens kan klassificeres og beskrives med cystometri, hvor der måles tryk i de nedre urinveje og registreres elektrisk aktivitet i bækkenbundsmuskulaturen
• Urodynamiske undersøgelser kan være aktuelle ved mistanke om underliggende neurologisk sygdom, f.eks. rygmarvsskade eller dissemineret sklerose

Tiltag og råd

Henvisninger

• Manglende effekt af ikke-invasive tiltag hos den motiverede patient
• Mistænkt eller manifest specifik sygdom - dissemineret sclerose, parkinsonisme, apoplexi o.l.
• Inkontinensen lader sig ikke klassificere
  • Blandet inkontinens foreligger hos >35 %

Råd

• Korrekt terapi kan helbrede eller bedre tilstanden væsentligt for de fleste
  • Jfr. stressinkontinens og urgency inkontinens
• Ved blandingsinkontinens starter man behandlingen af den mest plagsomme komponent først
• De flest tilfælde af stress-, urgency - eller blandingsinkontinens bør forsøges behandlet i almen praksis primært

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• At tilstanden ikke er farlig (forudsat gennemført klinisk undersøgelse)
• Korrekt terapi kan helbrede eller bedre tilstanden væsentligt for de fleste
• Behandlingsalternativer
• Hjælpemidler
• Rettigheder

Link til vejledninger

• Urinvejsinfektioner: Blærebetændelse og nyrebækkenbetændelse, Statens Serum Institut, 2023 
• National klinisk retningslinje, Urininkontinens hos kvinder, Sundhedsstyrelsen. 2020
• Urininfektioner i almen praksis, DSAM, 2020
• Inkontinens, Promedicin 2024
• Medicinrådets vejledning vedrørende urinvejsinfektioner (2019) og
  • Baggrund for Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende urinvejsinfektioner (2019)
• Sundhedsstyrelsen 2016: Urinvejsinfektioner hos ældre
• EAU Guidelines, Urological infections 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Stressinkontinens
• Urgency inkontinens
• Væske-vandladningsskema

Undervisning

• Om urinlækage hos kvinder