Dialyse

Basisoplysninger

• Dialyse er en teknisk behandling, der erstatter nyrernes ekskretoriske og væskeregulerende funktioner i en grad, så patientens liv kan opretholdes¹
• Dialyse kan udføres som akut eller kronisk behandling
• Dialyse kan udføres på to forskellige måder: Hæmodialyse eller peritonealdialyse
• Dialyse forlænger personens liv både ved akut og kronisk nyresvigt, men en normal livslængde i forhold til raske opnås sjældent
• Ved akut, dialysekrævende nyresvigt, der oftest ses hos svært syge personer med multiorgansvigt, er dødeligheden ca. 50 %. Dette skyldes typisk komplicerende infektioner eller hjerte/kredsløbssvigt
• Dødeligheden hos kroniske dialysepatienter, hvoraf mange er ældre og/eller diabetikere, er mellem 15 og 20 % om året ². Dødeligheden skyldes overvejende kardiovaskulær sygdom: akut myokardieinfarkt, pludselig død, hjerteinsufficiens eller apopleksia cerebri
• Enkelte personer har dog levet 30-40 år med kronisk dialysebehandling
• For yngre, kroniske patienter bør dialyse ses som en midlertidig behandling, indtil nyretransplantation kan gennemføres
• Ved kronisk dialyse gives typisk også en kompliceret medicinsk behandling, der retter sig mod nyrernes kompromitterede endokrinologiske funktioner: erytropoietin (epo), antihypertensiva og lægemidler der regulerer calcium-fosfatstofskiftet
• Personer i dialysebehandling har behov for dosisjustering af renalt udskilte lægemidler, fx. digoxin, diuretika, kaliumtilskud, ACE-hæmmere, morfin mv.  

Aktuelle indikationer

• I Danmark er der ca. 360 patienter pr million indbyggere om året, som kommer i dialyse pga. akut nyresvigt. Mange af disse patienter er svært syge med multiorgansvigt, og behandles på intensivafdelingerne. Her anvendes hyppigt behandling med kontinuerlig (24 timer i døgnet) hæmodialyse. Peritonealdialyse kan anvendes, men bliver det sjældent, undtagen hos små børn
• I 2023 kom 573 nye patienter i kronisk dialysebehandling i Danmark, svarende til ca. 100 patienter per million indbyggere². Dette tal har stabiliseret sig de sidste 15 år, mens det tidligere steg år for år. Et fåtal af patienterne (ca. 8 %) når at blive transplanterede, inden de har behov for kronisk dialyse. Se graf, der viser udviklingen i incidensen af start på kronisk dialyse/nyretransplantationn
• Det samlede antal patienter i kronisk dialyse er stabilt, og var i 2023 godt 3.200, hvoraf godt 80 % var i behandling med hæmodialyse og 20 % med peritonealdialyse. Denne fordeling i behandlingsmodalitet er uændret gennem de seneste 10 år. De tilgrundliggende nyresygdommene er omtalt i artiklen kronisk nyresygdom og kronisk nyresvigt. Se også figur der viser årsager til kronisk dialysekrævende nyresvigt. Den hyppigste årsag til kronisk, dialysekrævende nyresvigt er fortsat diabetisk nefropati, der findes hos ca. 25 %, mens ca. 20 % har en ukendt grundsygdom på grund af for sen diagnosticering
• De fleste patienter i hæmodialyse behandles på sygehusenes dialyseafdelinger. Dialysen udføres typisk i 4 timer 3 gange om ugen på faste dage og tidspunkter. Mange dialyseafdelinger har et afsnit med "limited care" hæmodialyse, hvor de patienter, som er i stand til det, hæmodialyserer sig selv med et minimum af personaleassistance. En lille gruppe patienter, 192 i 2023, hæmodialyserer sig selv i hjemmet
• Knap 20 % af de kroniske dialysepatienter er i peritonealdialyse, der udføres i hjemmet af patienten selv, pårørende eller i aftagende grad af hjemmesygeplejen. Denne form for dialyse udføres dagligt
• En lille gruppe patienter, 15 i 2023, dialyseres med såkaldt "hybrid dialyse": Daglig peritonealdialyse i kombination med 1 til 2 ugentlige hæmodialyser. Denne behandlingsform udføres primært, når peritonealdialyse ikke er tilstrækkeligt effektivt, og før patienten skifter permanent til kronisk hæmodialyse. Skift af dialyseform kan foretages i begge retninger og både på akut og kronisk indikation. Fra peritonealdialyse til hæmodialyse ved komplicerende infektioner (peritonitis), abdominale operationer eller insuffcient dialysekvalitet. Fra hæmodialyse til peritonealdialyse ved manglende mulighed for sufficient karadgang, eller efter patientens ønske om mere selvbestemmelse over behandlingen
• Peritonealdialyse, hjemmehæmodialyse og "limited care" hæmodialyse kaldes under et for "udgående dialyse", væk fra hospitalet og personalet. For de patienter, der er i stand til at varetage behandlingen i hjemmet, foretrækkes disse dialyseformer, når en ny patient skal påbegynde kronisk behandling. Ved disse dialyseformer får patienten mest mulig kontrol over sin egen situation, og der spares personaleressourcer³. Nogle patienter ønsker dog ikke at varetage behandlingen selv. Valg af kronisk dialyseform foretages i samråd med patienten, og de enkelte nefrologiske afdelinger har tilbud om patientuddannelse ("nyreskoler") og særlige ambulante forløb, hvor patienten forberedes på starten af dialysebehandlingen

Kontraindikationer

• Der er ingen absolutte kontraindikationer mod dialysebehandling, og enten hæmodialyse eller peritonealdialyse kan som regel gennemføres, selv hos kritisk syge patienter
• Ved akut nyresvigt er dialysen ofte en del af den samlede behandling på intensivafdelingen hos patienter med svigt af flere organsystemer. Behandlingen fortsætter, så længe det vurderes, at patienten har en chance for at overleve. Akut nyresvigt hos mindre syge patienter, som komplikation til større operative indgreb, infektioner, svær dehydrering, forgiftninger eller rhabdomyolyse, behandles i samråd med den afdeling, hvor patienten er indlagt og fortsætter, til nyrerne har genvundet tilstrækkelig funktion
• Ved kronisk nyresvigt er dialysebehandling et tilbud til alle, der ønsker det. Patienter med svær komorbiditet (svær demens, udbredt cancer, svær hjerteinsufficiens) og meget gamle mennesker får dog ofte kun en kort eller ingen livsforlængelse, der i øvrigt præges af hyppige indlæggelser⁴. De risikerer også, at dialysebehandlingen reelt er livsforkortelse pga. dialysekomplikationer, især sepsis udgående fra dialysekateteret. Hvis patienten er kendt i nefrologisk afdeling, kan muligheden for at komme i dialyse drøftes med vedkommende i god tid. Det er dog et stort problem, at ca. 25 % af patienterne først henvises til nefrologisk afdeling, når dialysebehovet er nært forestående - såkaldte "crash landers"

Procedure

• Hæmodialyse kræver en velfungerende adgang til kredsløbet, så blodet kan hentes ud og ledes gennem det filter, hvor stofskifteprodukter, salte, ikke-flygtig syre og væskeoverskud fjernes. I filteret ledes blodet langs en membran, hvor affaldsstoffer og væskeoverskud overføres ved diffusion og konvektion til dialysevæsken, der løber på den anden side af membranen. Se tegning af hæmodialysefilter. Derefter ledes blodet tilbage til patientens kredsløb. Blodflowet gennem filtret er typisk 200-300 ml/min, dvs. at patientens blodvolumen ledes gennem filtret mange gange i løbet af dialysebehandlingen
• Den optimale kar adgang er en kirurgisk etableret fistel mellem en arterie og en vene, typisk ved håndleddet eller højere oppe på armen. Efter en vellykket fisteloperation udvikles (arterialiseres) venen, så den kan bruges til gentagne punkturer. Se tegning af fistler til hæmodialyse. Ikke alle fistelanlæggelser lykkes i første forsøg, og patienten må da reopereres evt. på den modsidige arm. Hæmodialysefistler er den karadgang, der giver færrest komplikationer i form af infektioner, men der kan optræde stenoser, thrombosering eller udvikling af aneurismer. Det anbefales, at den arm, hvor patienten har sin hæmodialysefistel, ikke anvendes til blodprøvetagning eller blodtryksmåling
• Kan der ikke etableres en velfungerende fistel, anlægges i stedet et centralt permanent venekateter til dialysen, eller der søges anlagt en karprotese af kunststof mellem en arterie og en vene på armen. Disse karadgange har dog begrænset holdbarhed. Der er tendens til trombosering og infektion, i værste fald sepsis, der kan kompliceres med f.eks. endocarditis
• Peritonealdialyse kræver en velfungerende adgang til bughulen ved placering af et permanent siliconekateter intraperitonealt. Anlæggelsen kan foretages blindt i lokalanalgesi eller ved minilaparotomi i generel anæstesi. Katetret anlægges typisk med indgang et par cm under umbilicus og placering af den indre del af kateteret i fossa Douglassi. Se tegning af patient i peritonealdialyse. Peritoneum fungerer som dialysemembran; adskillelsen mellem blodet og dialysevæsken. Omtrent halvdelen af patienterne behandles med 4 daglige skift af 2 liter dialysevæske, der ekvilibrerer i bughulen i gennemsnit 6 timer (CAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis). Skifteproceduren tager ca. en halv time per gang. Den anden halvdel af patienterne dialyserer sig i 8-9 timer om natten ved hjælp af en maskine, der foretager skiftet af dialysevæske (APD, Automated Peritoneal Dialysis). En variant er AAPD (assisteret APD), hvor en hjælper, typisk fra hjemmesygeplejen, varetager opsætningen af maskinen og tilslutningen af patienten. Denne behandlingstype er dog ikke længere tilgængelig i hele Danmark. 
• Komplikationerne til peritonealdialyse er især peritonitis forårsaget af hud- eller tarmbakterier, overhydrering og udvikling af adhærencer eller scleroserende forandringer i bughulen 

Patientforberedelse

• Ved akut dialysekrævende nyresvigt, der oftest behandles med hæmodialyse, søges patientens hjertefunktion og kredsløb stabiliseret før eller samtidigt med, at behandlingen påbegyndes
• Ved kronisk nyresvigt er det optimale, at patienten henvises til en nefrologisk afdeling i god tid og vurderes mhp. de forskellige dialyseformer, så vedkommende selv kan træffe et valg mellem de mulige tilbud. Dette indebærer også muligheden for at fravælge dialysebehandling. Mange patienter kommer alligevel først til nefrologisk afdeling akut, selvom de viser sig at have et kronisk dialysebehov. Dette skyldes formentlig, at symptomerne på nyresvigt i lang tid er vage og uerkendte af patienten og først fører til lægekontakt, når nyrefunktionen er svært nedsat. I disse tilfælde kan den psykologiske forberedelse af patienten ikke nås
• Valg af dialyseform:
  • Ved akut nyresvigt vælges oftest hæmodialyse, eventuelt i en teknisk modifikation der kaldes hæmofiltration eller hæmodiafiltration, hvor det er muligt at udskifte store væskemængder i patienten, og bl.a. give flere liter parenteral ernæring i døgnet. Dette foregår på intensivafdelingerne, og patienterne er typisk meget medtagne af grundsygdommen og har multiorgansvigt. Peritonealdialyse kan anvendes ved akut dialysekrævende nyresvigt hos små børn, og har tidligere også været mere udbredt som behandling til voksne patienter
  • Ved kronisk nyresvigt skal behandlingen oftest stå på i måneder eller år, og ophører kun hvis patienten bliver nyretransplanteret eller afgår ved døden. Valget mellem hæmodialyse og peritonealdialyse foretages af patient og den behandlende afdeling i fællesskab
  • For peritonealdialyse taler: Behandlingen er en egenbehandling, der foregår i hjemmet. Patienten får indflydelse på sin egen situation, og behandlingen er enkel at lære. Peritonealdialyse er især velegnet i de første år som dialysepatient, mens patienten stadig har en vis restnyrefunktion. Restnyrefunktion med bevaret diurese gør livet lettere for dialysepatienten, og bedrer overlevelsen
  • Imod peritonealdialyse taler: Større operationer i abdomen kan gøre peritonealdialyse teknisk umulig på grund af adhærencedannelse. Større tarmresektioner kan bevirke, at peritonealarealet bliver for lille til, at dialysen bliver tilstrækkeligt effektiv. Kronisk ascites ved lever- eller hjerteinsufficiens kan umuliggøre ophelingen efter anlæggelsen af dialysekatetret. Patienten kan have uvilje mod at have dialysekatetret placeret i abdomen. Såfremt patienten ikke viser den nødvendige omhu med procedurerne, der er nødvendig for at undgå infektion (peritonitis)
  • For hæmodialyse taler: Patienten er ældre eller svækket og kan efter bedste vurdering ikke klare anden form for dialyse end hæmodialyse på hospitalet. Omvendt kan yngre patienter have god effekt af at hæmodialysere sig selv hyppigt i hjemmet
  • Imod hæmodialyse taler: Patienten har for dårligt et kredsløb i armene, til at en arteriovenøs fistel til hæmodialyse kan anlægges. I praksis kommer sådanne patienter oftest alligevel i kronisk hæmodialyse via et centralt permanent venekateter med deraf følgende infektionsrisiko. Svær hjerteinsufficiens kan vanskeliggøre eller umuliggøre hæmodialyse. Restnyrefunktionen tabes hurtigere ved hæmodialyse end ved peritonealdialyse
• Der har ikke kunnet påvises en sikker forskel i overlevelsen mellem patienter i henholdsvis hæmo- eller peritonealdialyse alene baseret på dialyseformen⁵. Dette skyldes formentlig, at restnyrefunktionen bevares bedst hos patienter i peritonealdialyse, og fordi de patienter, der tilbydes peritonealdialyse er mindre syge (gælder især komorbiditet) end de, der primært tilbydes hæmodialyse
• Efter nogle års peritonealdialyse må de fleste patienter skifte til hæmodialyse pga. komplikationer til peritonealdialysen, især gentagne peritonitter, eller kroniske forandringer i peritoneum, der nedsætter effekten af dialysen. Skift til hæmodialyse kan også blive nødvendigt, når patienten mister restnyrefunktionen

Forholdsregler

• Intensiteten af kronisk hæmodialyse kan øges fra standarden 4 timer 3 gange ugentlig til behandling 5-7 dage ugentlig. Dette giver patienten større frihed mht. væskeindtag, men mange patienter kan ikke psykologisk acceptere daglige eller nær-daglige dialyser
• Kroniske dialysepatienter fortsætter den medicinske behandling som ved kronisk nyresygdom, før dialysekrævende nyresvigt udvikles: erytropoietin (epo), loop-diuretikum, antihypertensiva og lægemidler med virkning på calcium-fosfatstofskiftet
• Mange kroniske dialysepatienter har dårlig appetit og kan blive underernærede. Diætistvejledning kan hjælpe
• Når den sidste rest af nyrefunktion og diuresen forsvinder, skal dialysepatienten lære at drikke kontrolleret (max 1000-1200 ml i døgnet), i stedet for som tidligere at drikke rigeligt. Mange patienter har svært ved denne omstilling
• Kontrolleret fysisk træning hos fysioterapeut kan hjælpe på patienternes kroniske træthed⁶
• Kun 10-20 % af de kroniske dialysepatienter er tilmeldt venteliste til nyretransplantation. Resten er for svækkede til at klare operationen og den efterfølgende immunosuppressive behandling, se artiklerne kronisk nyresygdom og kronisk nyresvigt samt nyretransplantation
• Kroniske dialysepatienter opnår i de fleste tilfælde ikke en normal livslængde i forhold til raske, men har en dødelighed på 15 til 20 % årligt. Dødeligheden er størst hos ældre og diabetikere. Patienter, der findes egnet til nyretransplantation og bliver transplanterede, har en væsentlig bedre overlevelse

Patientinformation

• Dialyse

Illustrationer

• Årsager til kronisk dialysekrævende nyresygdom i Danmark - figur
• Fistler til hæmodialyse - tegning
• Hæmodialysefilter - tegning
• Peritonealdialyse- tegning
• Patient i peritonealdialyse - tegning