Diagnose1
Diagnostiske kriterier
- Urinvejsinfektion defineres som tilstedeværelsen af typiske symptomer og samtidig fund af signifikante mængder af uropatogene bakterier i urinen
- Typiske symptomer på nedre UVI er dysuri (smerter ved vandladning), pollakisuri (hyppig vandladning), nyopstået inkontinens, smerter over blæren, blæretømningsbesvær og nogle gange feberfølelse (febril cystitis)
- Uspecifikke symptomer som svimmelhed, forvirring og delir er ikke typiske symptomer på UVI
- Signifikante mængder af uropatogene bakterier defineres som mindst 1000 colony forming units (cfu)/ml af primære uropatogener som E. coli og S. Saprofyticus, mindst 10.000 cfu/ml af sekundære uropatogener og mindst 100.000 cfu/ml af tvivlsomme uropatogener. Som hovedregel udfører mikrobiologisk afdeling kun resistensbestemmelse, hvis der er signifikante mængder af uropatogene bakterier i urinprøven
Sygehistorie
- Patienten vil typisk beskrive en del typiske symptomer som dysuri (smerter ved vandladning), pollakisuri (hyppig vandladning), nyopstået inkontinens, smerter over blæren, blæretømningsbesvær og nogle gange feberfølelse (febril cystitis)
- Feberfølelse bør dog føre til yderligere undersøgelse for at udelukke øvre UVI (pyelonefritis)
- Hvis patienten kun beskriver svie ved urinrøret i forbindelse med vandladning, bør man tænke uretritis. Hvis der er kløe eller øget udflåd, bør man tænke vaginitis. Hvis der kun er mavesmerter, bør man primært tænke på abdominale lidelser
- Hyppigt vil symptomerne kun have været til stede i få dage, men nogle har haft symptomer i flere uger
- Her bør man være varsom med, hvordan tilstanden tidligere er diagnosticeret, da cirka halvdelen af alle kvinder med typiske symptomer ikke har bakterier i urinen
- Kognitivt velbevarede ældre vil beskrive de samme symptomer som yngre, men nogle ældre har på grund af kognitive deficit vanskeligt ved at levere en fyldestgørende anamnese
- I disse tilfælde må man læne sig op ad observationer, der understøtter tilstedeværelsen af typiske UVI-symptomer (hyppig vandladning, nyopstået inkontinens)
Kliniske fund
- Ved mistanke om cystitis er der ingen kliniske undersøgelser, der kan hjælpe til at af- eller bekræfte mistanken
- Hvis man mistænker øvre UVI, eller patienten har ukarakteristiske abdominalsmerter, bør abdomen undersøges
- Hvis der er gynækologiske symptomer, bør der laves gynækologisk undersøgelse
- Ældre med diffuse symptomer bør undersøges for andre tilstande end UVI
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Bakteriuri kan sandsynliggøres ved hjælp af urinstix og mikroskopi, som begge giver et hurtigt resultat
- Bakteriuri er 90 % sandsynlig, hvis urinstix er positiv for nitrit, og 10-20 % sandsynlig, hvis den er negativ for både nitrit og leukocytter. Hvis urinstix er positiv for både leukocytter og blod, er bakteriuri 70 % sandsynligt
- Mikroskopi kan bruges til at identificere bakterier og leukocytter og dermed øge den diagnostiske sikkerhed. Metoden er dog afhængig af mikroskopørens erfaring
- Alle patienter med mistænkt kompliceret cystitis skal have udført dyrkning og resistensbestemmelse
- Mange praksis udfører selv urindyrkning, hvilket kan give svar på om der er bakteriuri den følgende dag. Denne metode kræver dog også grundig uddannelse og erfaring for at opnå en god præcision. Ved kompliceret cystitis skal altid suppleres med resistensbestemmelse
- Blandt ældre er prævalensen af asymptomatisk bakteriuri høj. Derfor bør man i denne gruppe læne sig mere op ad anamnesen og mindre op af urinundersøgelse, da urindyrkningen ofte vil være (falsk) positiv. Resistensbestemmelse udføres dog for at kunne målrette en eventuel behandling
Andre undersøgelser hos specialist
- Hvis praksis ikke selv udfører urindyrkning og resistensbestemmelse, bør urin sendes til mikrobiologisk afdeling til dyrkning og resistensbestemmelse
- Ved feberfølelse eller flankesmerter kan der udføres CRP-måling
- Undersøgelse for klamydia og gonorré samt eventuelt mykoplasma kan være indiceret ved symptomer primært fra urinrøret
- Når det er vanskeligt at få en fyldestgørende anamnese på grund af kognitivt deficit, kan man benytte sig af CRP til at udelukke pyelonefritis. CRP er ikke undersøgt til brug ved mistanke om cystitis
Differentialdiagnoser
- Uretritis (klamydia eller mycoplasma genitalium)
- Vaginitis
- Pyelonefritis (feber, flankesmerter og forhøjet crp)
- Overaktiv blære
- Smertefuld blære
Behandling2
Behandlingsmål
- Formålet med behandling af cystitis er at lindre patientens symptomer og forebygge komplikationer
- Bakteriuri uden symptomer (asymptomatisk bakteriuri) fører ikke til pyelonefritis og bør ikke behandles med antibiotika
- Kompliceret cystitis er i højere risiko for at føre til pyelonefritis end ukompliceret cystitis og bør derfor behandles, når der er typiske symptomer og påvist bakteriuri
Generelt om behandlingen
- Opstart af antibiotisk behandling bør så vidt muligt afvente enten svar på urindyrkning eller sikre fund på urinstix og mikroskopi
- Hvis patienten tidligere har haft pyelonefritis eller er i høj risiko for at udvikle dette (f.eks. immunsupprimerede), bør behandling opstartes samme dag, som patienten henvender sig
Hvad kan patienten selv gøre?
- Det er aldrig undersøgt, om rigeligt væskeindtag fremskynder helbredelsen af akut UVI
- Dog er det vist at kunne forebygge gentagne UVI, og teoretisk set er det fornuftigt at sørge for, at urinen ikke står for længe i blæren
- Derfor kan patienterne godt tilrådes rigeligt væskeindtag
Medicinsk behandling
Ukompliceret cystitis
- Førstevalgsantibiotika
- Pivmecillinam 400 mg x 3 oralt i 3 dage
- Andenvalgsantibiotika/ved penicillinallergi
- Nitrofurantoin
50 mg x 4 oralt i 3 dage eller
- Trimethoprim 200 mg x 2 oralt i 3 dage
Kompliceret cystitis
- Førstevalgsantibiotika
- Andenvalgsantibiotika/ved penicillinallergi
- Nitrofurantoin 50 mg × 4 oralt i 5 dage (obs. nyrefunktion, eGFR > 45ml/min). Ved eGFR < 45ml/min, afvent om muligt resistensbestemmelse eller konferer med mikrobiolog
- Se desuden børn, gravide
Forebyggende behandling
Generelt om forebyggende behandling
- Forebyggende behandling kan overvejes ved recidiverende UVI
- Recidiverende UVI defineres som tre eller flere tilfælde af UVI inden for de seneste 12 måneder eller to tilfælde af UVI inden for de seneste 6 måneder og betegnes altid som kompliceret
- Da der er høj risiko for resistensudvikling og bivirkninger ved langvarig antibiotisk behandling, bør dette reserveres til de få, der ikke kan opnå en tilstrækkelig livskvalitet med andre tiltag
- Patienten bør ofte også udredes for eventuelle underliggende faktorer, før der iværksættes forebyggende antibiotika. Dog har undersøgelser vist, at i øvrigt raske kvinder yderst sjældent har en underliggende årsag til recidiverende UVI
- Hos ældre på plejehjem bør der være foretaget forsøg på mobilisering, gode toiletvaner og grundig hygiejne, før der overvejes forebyggende antibiotika
- Man bør også sikre sig, at urinprøvetagning foregår korrekt hos den enkelte patient
- Evidensen for forebyggende antibiotika bygger på yngre patienter
Ikke-antibiotisk forebyggelse
- Mælkesyrebakterier har ingen effekt oralt, men muligvis ved vaginalt brug. Patienter kan opfordres til at forsøge dette 1 gang dagligt i 5 dage og derefter 1 gang ugentligt
- Vaginalt østrogen til post-menopausale kvinder har vist lovende resultater i randomiserede studier og bør overvejes, hvis patienten i øvrigt tænkes at have gavn af denne behandling
- Methenamin er et antibiotikum, der først omdannes til det aktive stof i urinen og derfor teoretisk ikke inducerer resistens i patientens normalflora. Et Cochrane review har vist lovende effekt af denne behandling forebyggende (obs nyre- og leverfunktion)
- Tranebær har i et nyligt opdateret Cochrane review vist en beskeden effekt på at forebygge gentagne UVI'er 3. I den samlede patientgruppe kunne dagligt indtag af tranebær omtrent forebygge hver tredje tilfælde af UVI. Dog var der stor forskel på de enkelte patientgrupper – for eksempel ingen effekt blandt ældre
- Øget væskeindtag har i flere randomiserede studier vist at kunne forebygge gentagen UVI. I de mest strukturerede fik kvinderne udleveret, hvad der svarede til en halv liter vand på flaske hver dag (studiet var dog sponsoreret af en producent af vand på flaske)
Forebyggende antibiotika
- Såfremt andre tiltag har været uden resultat, kan der i sjældne tilfælde forsøges med længerevarende antibiotisk behandling (3 til 6 måneder) med skift af stofgruppe hver 6. uge, fx pivmecillinam 200 mg × 1 dgl. i 6 uger, herefter trimethoprim 100 mg× 1 i 6 uger, fulgt af nitrofurantoin 50 mg × 1 i 6 uger
- Nitrofurantoin kan give alvorlige komplikationer ved langvarig behandling, men disse ses yderst sjældent ved 6 ugers behandling.
- Kvinder, der får urinvejsinfektion i forbindelse med samleje, kan med fordel behandles med enkeltdoser af 200 mg pivmecillinam, som tages før eller efter samleje
- Behandlingen nedsætter risikoen for urinvejsinfektion, men patienten vil fortsat kunne få urinvejsinfektion under behandlingen
- Der foreligger ingen evidens for, at antibiotisk behandling giver vedvarende symptomlindring udover behandlingsperioden
- Der bør holdes pause i behandlingen med jævne mellemrum for at vurdere, om der fortsat er behov
- Pausernes hyppighed afhænger af varigheden af tilstanden - men typisk efter 3-6 måneder første gang og sidenhen hver 6.-12. måned
Henvisning
- Akut cystitis hos kvinder håndteres generelt i almen praksis
- Nogle kvinder med recidiverende UVI kan henvises til udredning for underliggende årsag, særligt ved mistanke om anatomisk årsag eller sten
- Persisterende makroskopisk hæmaturi henvises i pakkeforløb
- Man bør overveje henvisning hvis kvinden:
- tidligere har fået foretaget operationer i urinvejene
- har kendte anatomiske abnormiteter i urinvejene
- er immunsupprimeret
- har urinvejssten
- er inficeret med multiresistente eller urease-dannende organismer eller
- har persisterende symptomer fra urinvejene
Opfølgning
- Kompliceret cystitis kræver nogle gange klinisk kontrol efter endt behandling
- Kontroldyrkning er ikke indiceret med mindre der fortsat er symptomer
- Ukompliceret cystitis kræver normalt ikke opfølgning
Plan
- Patienten bør instrueres i at henvende sig ved fortsatte symptomer en uge efter endt behandling og at søge læge ved feber eller flankesmerter
Hvad bør man kontrollere
- Det er ikke indiceret at kontrollere for bakteriuri efter endt behandling, med mindre patienten fortsat har symptomer
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Med antibiotisk behandling kommer de fleste sig indenfor cirka 1 uge. Der kan dog være rest-symptomer i længere tid
Komplikationer
- Progression til øvre UVI er hyppigere ved kompliceret UVI end ved ukompliceret UVI
Prognose
- Prognosen afhænger af de komplicerende faktorer
Baggrundsoplysninger 4
Definition
- Urinvejsinfektion defineres som tilstedeværelsen af typiske symptomer og samtidig fund af signifikante mængder af uropatogene bakterier i urinen
- På baggrund af anatomisk lokalisation kan urinvejsinfektion opdeles i øvre og nedre urinvejsinfektion
- Nedre urinvejsinfektion (cystitis eller uretritis) er en bakteriel infektion af blærens og/eller urethras slimhinde
- Øvre urinvejsinfektion (pyelonephritis) er en bakteriel infektion af urinvejene proximalt for blæren, dvs. ureteres, nyrepelvis og nyreparenchymet
- Urinvejsinfektion opdeles i ukompliceret og kompliceret på baggrund af patientens risiko for at udvikle komplikationer til infektionen
- Kompliceret urinvejsinfektion er urinvejsinfektioner med høj risiko for komplikationer. Det forekommer hos mænd, børn (ca. <15 år), samt kvinder der er gravide, har betydende komorbiditet (f.eks. dysreguleret diabetes), urinvejsabnormiteter eller som er institutionaliserede (f.eks. plejehjemsbeboere). Recidiverende UVI betegnes også som kompliceret. Alder i sig selv er ikke en risikofaktor, men andre risikofaktorer stiger med alderen
- Ukompliceret urinvejsinfektion forekommer kun hos raske, voksne ikke-gravide kvinder uden urinvejsabnormiteter og som ikke har recidiverende urinvejsinfektion
Forekomst
- Urinvejsinfektion er den næsthyppigste infektion i almen praksis efter luftvejsinfektioner og udgør omkring 2 % af alle konsultationer
- Halvdelen af alle kvinder vil opleve mindst én urinvejsinfektion i løbet af deres liv. Incidensen af cystitis er ca. 3 % for kvinder og 0,5 % for mænd
- Incidensen af recidiverende urinvejsinfektion blandt kvinder under 65 er 1 ud af 1000, højest i alderen 18–34 år og 55–64 år
Ætiologi og patogenese
- Opadstigende infektion er det hyppigste. Uropatogene bakterier fra patientens egen tarm koloniserer periurethralt og bevæger sig til blære eller nyrebækken
- Visse bakterier er kun i stand til at inficere urinen, men kan ikke invadere slimhinden
- E. coli forårsager 75-90 % af urinvejsinfektionerne, enterokokker 2-5 %
- Staphylococcus saprophyticus udgør 10-15 %, og ses næsten udelukkende hos yngre kvinder
- Uretritterne er som regel kønssygdomme forårsaget af klamydia, mycoplasma genitalium eller gonokokker. Uretritter forårsaget af andre bakterier end disse skal typisk ikke behandles med antibiotika
Disponerende faktorer
- Risikofaktorer for UVI hos kvinder er seksuel aktivitet, tidligere UVI og genetisk disposition
- Immobilisering, diabetes, inkontinens, urinretention og cystocele øger risikoen for UVI blandt ældre kvinder
- Hos mænd er særligt prostatahypertrofi og instrumentering af urinvejene risikofaktorer
- Andre faktorer som væskeindtag, undertøj, brug af kondom eller vandladning efter sex har ikke kunnet eftervises videnskabeligt at forebygge UVI
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Link til vejledninger
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
Afhænger af den tilgrundliggende årsag.
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Illustrationer
Billeder
Plancher eller tegninger
