Nefrotisk syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ødemer
• Albuminuri > 2,2 g/døgn (proteinuri > 3,5 g/døgn)
• Hypoalbuminæmi, p-albumin < 30 g/l

Sygehistorie

Årsag

• Nefrotisk syndrom kan have mange årsager: primære nyresygdomme, systemsygdomme, medikamentelle og toksiske påvirkninger, paraneoplastisk manifestation, andre (fx graviditetsassocieret, kongenit, amyloidose, nyrevenetrombose)
• 10 % af børn og 20 % af voksne har kendt grundsygdom, som kan give nefrotisk syndrom
• Anamnese mhp. bindevævssygdom, nylig infektion, brug af medikamenter og malignitet
• Nyrehistologi giver endelig diagnose

Generelt

• Hævelse omkring øjnene og i benene samt vægtøgning
• Ofte træthed, kvalme og manglende appetit, men almentilstanden kan være påfaldende god
• Hos småbørn er det ofte vægtøgning og hævelse omkring øjnene, som får forældre til at søge læge
• Nogle patienter observerer, at urinen skummer (proteinuri)

Kliniske fund

• Ødemer lokaliseret til benene hos oppegående og i lænderegionen hos sengeliggende, samt i det løse væv omkring øjnene
• Væskeophobningen i kroppen kan give åndenød (pleuraeffusion), retrosternale brystsmerter (perikardial effusion), hævelse af scrotum og penis, hydrartron i knæene, udspilet abdomen (ascites) og hos børn abdominalsmerter pga. ødem i mesenteriet
• Blodtrykket kan være lavt, normalt eller forhøjet
• Muskelatrofi kan forekomme, men kan maskeres af ødemer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Primærdiagnostik

• Urinundersøgelse: stix for protein og blod, nitrit/leukocytter 
• Bestemmelse af albumin-kreatinin ratio i spoturin. Undersøgelse af døgnurin anvendes i begrænset omfang, idet opsamling er besværlig for patienterne og behæftet med stor unøjagtighed. Der er vist god korrelation mellem spoturin- og døgnurinundersøgelse til vurdering af albuminuri. 
• Blodprøver: Hæmatologi, p-elektrolytter, nyrefunktion, p-albumin, leverprøver, p-lipider, p-glukose, CRP, TSH
• Udelukke hjerte- eller leverlidelse, myxødem

Laboratoriefund

• Svært forhøjet albumin-kreatinin ratio i spoturin, >2200 mg/g
• p-kreatinin normal eller forhøjet
• p-albumin < 30 g/l
• Plasma kan være mælkeagtigt pga. hyperlipidæmi

Andre undersøgelser hos specialist

• Ofte nyrebiopsi, specialblodprøver som fx autoantistoffer, immunglobuliner, lipider m.m. afhængig af nefrosens sværhedsgrad 

Differentialdiagnoser

• Ødemer af anden årsag
  • hjerteinsufficiens 
  • venøs insufficiens
  • bivirkning af medicin
  • præeklampsi
  • leverinsufficiens
  • svært ubehandlet myksødem

Behandling

Generelt om behandlingen

• Sygehus-/specialistbehandling
• Hovedbehandlingen hos voksne er:
  • Loop-diuretikum, evt. kombineret med reduceret saltindtag og væskerestriktion
  • ACE-hæmmer eller ATII-blokker kan bidrage til at reducere proteinuri
  • Evt. tromboseprofylakse, især i forbindelse med den initiale, intensive diuretiske behandling af ødemer
  • Evt. lipidsænkende behandling
• Immunsuppressiv behandling med kortikosteroider og evt. cytostatika ved de forskellige former for glomerulonefrit. Kortikosteroider som monoterapi ved minimal change sygdom. Hos steroidresistente eller steroiddependente patienter med minimal change sygdom kan forsøges supplerende immunosuppressiv behandling med fx. ciclosporin A, rituximab. Behandlingsvarighed afhænger af behandlingsrespons og tilgrundliggende sygdom

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til udredning og behandling 
• Opmærksomhed på komplikationer til nefrotisk syndrom, herunder alvorlige infektioner og tromboser

Råd til patienten

• Søg læge ved akut sygdom

Medicinsk behandling

• Diuretika, ofte loop-diuretika i høj dosering, evt. kombineret med andre former for diuretika, herunder amilorid eller spironolakton, evt. thiazid i lav dosis
• ACE-hæmmer eller ATII blokker, hvis det tåles
• Ofte immunsuppressiv behandling
• Tromboseprofylakse i svære tilfælde, især i forbindelse med behandling af overhydrering 
• Ofte lipidsænkende behandling efter vanlige retningslinjer

Anden behandling

• Evt. begrænset væskeindtagelse ved svær væskeretention
• Sufficient kalorietilførsel. Der tilrådes et proteinindtag på 0,8g/kg legemsvægt. Indtag af proteinrig kost eller proteintilskud frarådes generelt, idet det medfører glomerulær hyperfiltration, som øger risiko for progredierende nyreinsufficiens

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Omhyggelig metabolisk kontrol hos patienter med diabetes mellitus mhp. at forebygge sendiabetiske komplikationer, herunder diabetisk nefropati, som kan medføre nefrotisk syndrom

Henvisning

• Patienter med nydiagnosticeret eller recidiv af nefrotisk syndrom skal indlægges eller henvises til udredning i løbet af få dage
• Hos voksne er nyrebiopsi ofte afgørende for afklaring af tilgrundliggende nyresygdom, behandling og prognose
• Hos børn, hvor årsagen hyppigst er minimal change sygdom, forsøges i reglen behandling med glukokortikoid. Nyrebiopsi hos børn anvendes ved svigtende effekt af behandlingen eller ved mistanke om anden sygdom

Opfølgning

• I mange tilfælde langvarigt behandlings- og kontrolforløb på nyremedicinsk eller pædiatrisk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Meget afhængig af grundsygdom og behandling
• Recidiver er hyppige ved minimal change sygdom

Komplikationer

• Proteinmangel med malnutrition
  • Kosten skal indeholde sufficient kalorie- og proteintilførsel, men øget proteintilførsel i form af proteintilskud frarådes generelt pga. risiko for øget nyreskade
• Opportunistiske infektioner
  • Infektioner er rapporteret hos op til 20 % af voksne med nefrotisk syndrom. Pneumokokinfektioner ses med øget hyppighed, især pneumokokperitonitis hos børn. Pneumokokvaccination overvejes  
  • Forebyggende antibiotika anvendes ofte under cytostatikabehandling
• Tromboembolisme
  • Arterielle og venøse tromboser forekommer med øget incidens (10-40 % af patienterne), især dyb venetrombose, nyrevenetrombose, lungeemboli
  • Tromboseprofylakse anvendes ofte, især i forbindelse med den initiale, intensive diuretiske behandling af ødemer
  • Tromboser behandles efter vanlige retningslinjer, idet valg af præparat og dosis sker under hensyntagen til eGFR
• Akut nyresvigt kan forekomme, men er relativt sjælden
• Endokrin dysfunktion
  • Thyroideadysfunktion kan ses pga. tab af bindingsproteiner, D-vitamin mangel

Prognose

Generelt

• Varierer med ætiologien
• Total remission under glukokortikoidbehandling er hovedreglen ved minimal change sygdom, og kan ses ved de forskellige former for glomerulonefritis
• Hos patienter, hvor det nefrotiske syndrom ikke helbredes, vil nyrefunktionen ofte aftage. Dette kan ses ved diabetisk nefropati, amyloidose og glomerulonefritis, der ikke responderer på behandling
• Ved progredierende tab af nyrefunktion vil et nefrotisk syndrom efterhånden forsvinde som følge af den aftagende glomerulære filtration. Dette kan fejlagtigt opfattes som en bedring. Ændring i proteinuri skal altid vurderes i forhold til ændring i nyrefunktion 
• Risikoen for de beskrevne komplikationer ophører hos patienter, der responderer på behandling og helbredes for det nefrotiske syndrom
• Patienter med persisterende nefrotisk syndrom vil derimod ofte være præget af komplikationer til syndromet
• Kongenit nefrotisk syndrom har en dårlig prognose. Den eneste behandlingsmulighed er nyretransplantation

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Karakteriseret ved kraftig albuminuri (2,2 g/døgn eller mere), hypoalbuminæmi (mindre end 30 g/l) og perifere ødemer. Ofte ledsagende hyperlipidæmi
• Nedsat nyrefunktion og hypertension kan forekomme samtidigt 
• Ses ved en række primære nyresygdomme, ved systemsygdomme samt ved andre sjældne tilstande. Nyrebiopsi er ofte nødvendig for diagnose af grundsygdommen
• Er forbundet med risiko for alvorlige komplikationer: øget trombosetendens og infektionsrisiko. Evt. endokrin dysfunktion

Forekomst

• Forekommer i alle aldre 
• Flest drenge blandt børnene, ligelig kønsfordeling hos voksne
• Incidens er usikker, hos voksne beregnet til 3 per 100.000 per år

Ætiologi og patogenese

Patofysiologi

• Syndromet skyldes øget glomerulær permeabilitet for plasmaproteiner, især albumin
• Samtidig øget retention af natrium
• Sammen fører dette i en kompleks mekanisme til hypoalbuminæmi, perifere ødemer, hyperlipidæmi, øget infektionsrisiko, øget trombosetendens

Ætiologi

• Primær nyresygdom:
  • 70 % af børn har minimal change sygdom
  • Sjældent ses kongenit nefrotisk syndrom pga. mutation i gener, der koder for komponenter i den glomerulære basalmembran        
  • Omkring 70 % af voksne har primær nyresygdom:         
    • Oftest membranøs glomerulopati, fokal segmental glomerulosklerose, minimal change sygdom
• Systemsygdomme:
  • Omkring 30 % af voksne har systemsygdom:
    • Diabetisk nefropati, Schönlein-Henochs syndrom, glomerulonefrit ved systemisk lupus erythematosus (lupusnefritis), amyloidose
• Medikamentelle og toksiske påvirkninger: NSAID, penicillamin m.fl.
• Paraneoplastiske glomerulopatier

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Nefrotisk syndrom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af nyre og urinveje