Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Diagnostiske kriterier for graviditetsassocieret akut nyresvigt er ikke standardiserede
- Diagnosen stilles i reglen ved måling af p-kreatinin.
- P-kreatinin vil under normale omstændigheder falde under normal graviditet, idet nyrefunktionen (GFR) stiger ca. 50 % under graviditet
- P-kreatinin kontrolleres ikke rutinemæssigt ved indtrådt graviditet
- En 'normal' p-kreatinin hos en gravid kan således repræsentere en signifikant øgning fra udgangsniveauet. P-kreatinin skal derfor tolkes sammen med den kliniske tilstand og øvrige paraklinik og kontrolleres hyppigt ved mistanke om akut nyresvigt
- Ved kendt kronisk nyresygdom ses stigning fra det habituelle niveau. Den fysiologiske stigning i GFR under graviditet udebliver ofte hos gravide med kronisk nyresygdom
- I svære akutte tilfælde stilles diagnosen eventuelt ved måling af timediurese, som kan være meget lille eller nul
Det skal bemærkes, at
- Grænsen mellem normal og patologisk albuminuri hos gravide er som hos ikke-gravide 300 mg/døgn eller urin-albumin-kreatinin ratio 300 mg/g
- Nyrestørrelsen tiltager ca. 1 cm i længden under normal graviditet, og urinvejene dilateres og kan ligne hydronefrose. Dette kan forblive op til 3 mdr. postpartum
- Blodtrykket falder normalt lidt i første semester, og mere udtalt i andet semester, for derefter at stige gradvist gennem resten af graviditeten uden helt at nå det habituelle niveau
Sygehistorie
- Symptomerne er meget varierende, afhængigt af årsagen til det akutte nyresvigt og af sværhedsgraden
- Ved moderat akut forværring i kronisk nyresygdom er der ofte ingen symptomer. Forværring påvises ved rutinemæssig blodprøvekontrol
- Udvikling af svær hypertension fører som regel til hovedpine
- Ved udvikling af svær proteinuri/albuminuri henvender den gravide sig pga. af ødemer, pludselig vægtstigning, evt. åndenød
- Ved præeklampsi kan abdominalsmerter, kvalme og opkastning være årsag til den gravides henvendelse
- Ved svært nedsat nyrefunktion udvikles uræmiske symptomer med træthed, kvalme, evt. opkastning og hudkløe
- Ved aktivitet i reumatologisk grundsygdom kan der være ledsmerter, træthed og hudsymptomer
- Ved primær (atypisk) hæmolytisk uræmisk syndrom (aHUS) og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) kan der være diffus blødningstendens
Kliniske fund
- Blodtrykket er ofte forhøjet, og i nogle tilfælde meget højt (>160/110 mmHg). Ødemer ses ofte, åndenød kan forekomme
- Der kan være tegn på aktivitet i en kronisk sygdom, fx hævede led eller hudforandringer
- Ved svær præeklampsi samt veda HUS og TTP kan almentilstanden være svært påvirket. Universelle kramper og svær hjerteinsufficiens kan ses
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ved ukarakteristiske symptomer hos en gravid vurderes nyrefunktionen ved p-kreatinin, og urinen undersøges for protein/albumin, blod og infektion
Andre undersøgelser hos specialist
- Årsagen til akut nyresvigt under graviditet kan ofte afklares på baggrund af anamnese, klinisk undersøgelse og urinundersøgelse for proteinuri/albuminuri og infektion
- Der tages supplerende blodprøver til vurdering af sværhedsgraden af det akutte nyresvigt samt generelle forhold. B-hæmoglobin, p-kalium, p-karbamid, p-bikarbonat, p-calcium
- Ved mistanke om præeklampsi, primær aHUS, TTP tages blodprøver mhp. dette: B-trombocytter, hæmolyseprøver, koagulationsparametre, leverparametre, p-urat
- Der foretages ofte vurdering af nyrer og urinveje ved ultralydsundersøgelse
- Ved svært nyresvigt og påvirket almentilstand tages arteriepunktur
- Ved mistanke om aktivitet i reumatologisk sygdom, som fx lupus, eller ved mistanke om primær HUS eller TTP, tages en række specialblodprøver
- Nyrebiopsi foretages yderst sjældent, idet der pga. øget renal perfusion under graviditet er øget risiko for blødningskomplikationer
Differentialdiagnoser
- Den vigtigste differentialdiagnose til akut nyresvigt under graviditet er ikke-erkendt kronisk nyresygdom forud for graviditet
Behandling
Behandlingsmål
- At den gravide overlever uden senfølger, at nyrefunktionen genetableres, og at barnet overlever
Generelt om behandlingen
- Specialistopgave, der varetages i et tæt samarbejde mellem relevante specialafdelinger, obstetrik, nefrologi, hæmatologi, kardiologi, hepatologi og reumatologi, eventuelt intensiv terapi
- Grundsygdommen behandles, hvis muligt
- Det vurderes, om graviditeten skal afsluttes, sent i graviditeten ofte ved akut eller subakut sectio
Håndtering i almen praksis
- Kontakt til nyremedicinsk eller obstetrisk afdeling, ofte akut indlæggelse
Råd til patienten
- Den gravide skal henvende sig til sin læge ved uventede sygdomssymptomer under graviditeten
- Den gravide skal følge sin svangrekontrol samt følge kontrol og behandling af eventuel kendt kronisk sygdom
Medicinsk behandling
- Varierer med grundsygdommen
- Ved aktivitet i kronisk nyresygdom og ved reumatologiske sygdomme forsøges ofte steroidbehandling
- Antihypertensiv behandling
- Der behandles i reglen ved systolisk blodtryk > 150 mmHg og diastolisk blodtryk > 100 mmHg. Ved lavere blodtryksniveau indledes behandling efter individuel vurdering af obstetriker og nefrolog
- Der anvendes primært labetalol, methyldopa og calciumantagonist
- Diuretika er generelt kontraindiceret under graviditet
Anden behandling
- aHUS og TTP kan behandles med plasmaferese. Ved primær (aHUS) evt. eculizumab eller andet monoklonalt immunglobulin, der hæmmer complementaktivering
- Ved svært nyresvigt gives hæmodialyse
Forebyggende behandling
- Omhyggelig svangrekontrol i samarbejde mellem almen praksis og obstetrisk afdeling
- Ved svær kronisk nyresygdom må graviditet i reglen frarådes pga. risiko for både foster og mater
Henvisning
- Ved mistanke om eller ved påvist akut nyresvigt hos en gravid henvises akut eller subakut til hospital
- I den tidlige del af graviditeten henvises som regel til intern medicinsk eller nyremedicinsk afdeling
- Ved kendt kronisk sygdom henvises til den afdeling, der varetager behandlingen
- I den senere del af graviditeten henvises til obstetrisk afdeling
Opfølgning
Plan
- Kvinder med akut nyresvigt under graviditet skal kontrolleres hyppigt på involverede specialafdelinger, indtil graviditeten er afsluttet
- Efter partus skal kontrollen fortsætte regelmæssigt, indtil forholdene er normale
Hvad bør man kontrollere?
- Blodtryk
- P-kreatinin, evt. p-karbamid og p-elektrolytter, b-hæmoglobin
- Urin albumin/kreatinin ratio
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- I de fleste tilfælde af akut nyresvigt ved præeklampsi bedres nyrefunktionen i løbet af få dage efter partus, og normal eller habituel nyrefunktion opnås indenfor 8 uger
- Ved de øvrige årsager til akut nyresvigt under graviditet afhænger forløbet af årsagen
Komplikationer
- Risiko for at fosteret dør
- Risiko for at den gravide dør
- Risiko for blivende nyresvigt hos kvinden, også efter graviditeten, eventuelt med kronisk dialysebehov
Prognose
- Prognosen er direkte relateret til årsagen til det akutte nyresvigt under graviditet
- I den akutte sygdomsfase af svær præeklampsi, aHUS og TTP kan ses fatale komplikationer, herunder intracerebral blødning
- Vedvarende lettere eller moderat nedsat nyrefunktion kan ses, og i meget få tilfælde permanent nyresvigt med dialysebehov
Baggrundsoplysninger1
Definition
- Et over timer til få uger indsættende tab af nyrefunktion under graviditet eller postpartum
Forekomst
- Akut nyresvigt i forbindelse med graviditet er meget sjælden i lande med god svangrekontrol, som i Danmark
- Data fra Canada har vist svagt stigende incidens af graviditetsassocieret akut nyresvigt fra 1,66 per 10.000 graviditeter i 2003-04 til 2,68 per 10.000 graviditeter i 2009-2010. Stigningen er måske forklaret ved højere maternel alder som følge af øget anvendelse af fertilitetsbehandling samt øget forekomst af hypertension og adipositas
- Incidensen af svær akut nyresvigt med behov for dialyse er 1 per 10.000 graviditeter
Årsag
Årsagen kan inddeles i tre hovedgrupper:
Præeklampsi
- Præeklampsi defineres som nytilkommen hypertension, ledsaget af enten
nytilkommen proteinuri eller et andet nytilkommet tegn på systemisk
sygdom, herunder nyresvigt
- Præeklampsi forekommer i 2-5 % af alle graviditeter og er den hyppigste årsag til akut nyresvigt under graviditet. Akut nyresvigt ses hyppigere ved præeklampsi med ledsagende HELLP syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni)
- Præeklampsi ses almindeligvis efter 20. gestationsuge
- Der er øget risiko for præeklampsi ved en række medicinske sygdomme, jf. nedenstående
- Ved akut nyresvigt som følge af præeklampsi ses i reglen 30-40 % fald i GFR og således kun lettere stigning i p-kreatinin
Forværring i eller komplikation til kendt kronisk sygdom
- Kronisk nyresygdom
- Ved enhver kronisk nyresygdom er der øget risiko for akut forværring under graviditet, i værste fald med udvikling af dialysekrævende nyresvigt
- Risikoen for akut forværring er direkte afhængig af sværhedsgraden af den kroniske nyresygdom
- Der er øget risiko for præeklampsi ved kronisk nyresygdom
- Kronisk systemsygdom
- Patienter med reumatologiske systemsygdomme, fx lupus erythematosus og antifosfolipid syndrom, samt med diabetes eller hypertension har øget risiko for akut nyresvigt under graviditet
- Der er øget risiko for præeklampsi ved disse kroniske systemsygdomme
Nyopstået sygdom
- Akut nyresygdom
- Kan være graviditetsrelateret, fx prærenalt akut nyresvigt som følge af svær hyperemesis, sepsis eller blødning, postrenal akut nyresvigt som følge af den gravide uterus' tryk på ureteres eller akut pyelonefritis, der ses med øget hyppighed hos gravide
- Kan være uden relation til graviditet og udviklet af samme årsager som hos ikke-gravide, fx glomerulonefritis
- Akut sygdom kompliceret af nyresvigt
- Kan være graviditetsrelateret, fx ATIN eller i værste fald renal cortical nekrose (nekrose af nyrens cortex) som følge af svære fødselskomplikationer i form af blødningsshock pga. placentaløsning eller septisk abort
- Kan være uden relation til graviditet og udviklet af samme årsager som hos ikke-gravide, fx ATIN som følge af store traumer eller sepsis
- Systemsygdomme/andre sygdomme
- Meget sjældne, men alvorlige mikroangiopatier: Atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom (aHUS) og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) kan udvikles fra dage til ca. 10 uger efter partus. Begge sygdomme kan være diagnostisk vanskelige at skelne fra præeklampsi
- Akut fedtlever i graviditet
- Hjertesvigt, lungeemboli
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Forklare at akut nyresvigt under graviditet er alvorligt for både mor og foster/barn
- Behandling og forløbet afhænger af årsagen til det akutte nyresvigt og af sværhedsgraden
Hvad findes af skriftlig information
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
