Blødning i tidlig graviditet - 1. trimester

Basisoplysninger

Definition 

• Tidlig blødning - blødning i første trimester, dvs. til og med uge 11+6 

Forekomst

• Blødning i første trimester forekommer i op til 25 % af alle graviditeter. Halvdelen af de kvinder, der bløder, får et raskt barn. Ved ultralydpåvist levende intrauterin graviditet får omkring 90 % et raskt barn

Diagnostisk tankegang

• Blødning tidligt i graviditeten kan være symptom på truende abort, spontan abort, missed abortion eller ekstrauterin graviditet
  Sjældnere tilstande er blødende cervixpolyp, cervicit, vaginalinfektion, mola eller livmoderhalskræft
• Faktorer af betydning: Patientens alder, tidligere graviditeter, tidligere gynækologiske problemer, evt. medicinske sygdomme, livsstil

Diagnostiske udfordringer

• Graviditetens varighed?
• Er graviditeten intrauterin?
• Udvikler graviditeten sig normalt med et levende foster?
• Er blødningen relateret til andet end graviditeten?

Differentialdiagnoser

• Spontan abort
• Ektopisk graviditet
• Cervixpolyp
• Cervicit
• Cervixdysplasi

Sygehistorie

Centrale elementer

Graviditetslængde

• Kom blødningen på forventet tidspunkt?
• Var blødningen en normal menstruation?
• Evt. p-pillestop eller spiralfjernelse lige før graviditeten?
• Hvornår var der en positiv graviditetstest?

Beskrivelse af blødningen

• Mængde og varighed

Andre symptomer

• Smerter?
• Lokalisation
• Konstante eller turevise?
• Som menstruationssmerter?
• Smerter ved defækation eller vandladning?
• Påvirket almentilstand?
• Svimmelhed, opkastning? 

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Blodtryk og puls, forsigtig palpation af abdomen
  • Hypotension, takykardi og maternelle tegn på hæmodynamisk instabilitet er alvorlige tegn og kræver umiddelbar indlæggelse mhp. intravenøs infusion, væsketilførsel og adgang til blodprodukter

Specielt

Gynækologisk undersøgelse: Lettest, når kvinden har tom blære

• Inspektion af livmoderhalsen og bimanuel palpation: 
  • Kommer blødningen fra ektocervix eller uterinkaviteten?
  • Er livmoderhalsen normal?
  • Er orificium lukket eller åbent, evt. med koagler eller vævsrester?
  • Ved palpation: Uterus forstørret, blød? 
  • Ømhed af uterus eller adnexa?
  • Evt. palpable udfyldninger?

Supplerende undersøgelser

Måling af hCG i almen praksis?

Kan ikke entydigt afgøre om det drejer sig om en levende intrauterin graviditet, ekstrauterin graviditet og tilgrundegået graviditet

• Negativ graviditetstest: Kvinden er ikke gravid
• hCG kan måles i serum 8 dage efter ægløsningen
• Positiv graviditetstest kan påvises op til 4-8 uger efter abort
• Ved normal tidlig graviditet fordobles serum hCG over 2-3 dage - dog med individuelle variationer
  • hCG stiger langsommere med øgende gestationsalder og når et plateau omkring 10. uge
  • I graviditeter, der ender med spontan abort, er hCG generelt lavere end i normale graviditeter
  • Ved stagnerende eller faldende hCG er graviditeten ikke levedygtig
  • Faldende hCG tyder på, at kvinden har aborteret, men kan også ses ved ekstrauterin graviditet
  • Hverken absolutte hCG værdier eller stigning mellem to værdier er altså tilstrækkeligt præcise til at skelne normale fra unormale graviditeter

Andre undersøgelser

Ultralydskanning

• Gestationssæk ses ved ca. 5 uger, blommesæk ved 5+4, hjerteaktion ved ca. 6+0
• Anembryonisk graviditet: Tom gestationssæk >25 mm
• Er der påvist en levende intrauterin graviditet, er prognosen generelt god, men afhænger af gestationsalder og evt. tidligere spontane aborter
• Ved større intrauterine hæmatomer er risikoen for fornyet blødning øget

For umiddelbart at kunne udelukke en levedygtig graviditet kræves:

• Intrauterint foster >6mm uden hjerteaktion, eller
• At en tidligere verificeret levende graviditet er gået til grunde

I alle andre tilfælde foretages ny ultralydsskanning en uge senere.

Behandling

• Behandling af blødning i 1. trimester afhænger af årsagen, og der henvises til artiklerne om ekstrauterin graviditet, spontan abort, habituel abort, cervixdysplasi og cervicitis
• I DSOG's guideline fra 2023 om Behandling ved truende graviditetstab omtales vaginal behandling med mikroniseret progesteron. Behandlingen kan muligvis øge chancen for at føde et levende barn for kvinder, der tidligere har haft mindst én spontan abort.
• Behandling med tranexamsyre (Cyclokapron) er ligeledes omtalt og findes ikke indiceret
• Sengeleje og aflastning er ikke indiceret¹

Henvisning

• Kvinden henvises akut ved cirkulatorisk påvirkning, kraftig blødning eller stærke smerter
• Ved en enkeltstående, sparsom blødning uden smerter kan man se an. Ved gentagen blødning og/eller smerter bør der foretages ultralydskanning
• Det er omdiskuteret, om TLC, Tender Love and Care, har betydning for graviditetsforløbet. Ved blødning i graviditeten vil ultralydskanning med påvisning af et levende, intrauterint foster altid indebære en stor lettelse for patienten, særlig hvis skanningen bliver fulgt op af en samtale med kvalificeret sundhedspersonale²   

Patientinformation

Hvad bør man informere patienten om:

• Tidligere brug af spiral eller p-piller øger ikke risikoen for spontan abort
• Halvdelen af alle kvinder med blødning i 1. trimester føder et raskt barn
• Der er ikke sikker evidens for at ro, sengeleje eller fysisk aflastning øger chancen for at bevare graviditeten

Hvad findes af skriftlig patientinformation:

• Blødning i graviditeten
• Blødning i tidlig graviditet - 1. trimester