Lægehåndbogen

For tidlig vandafgang

Lone Hvidman

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Vandafgang uden veer før uge 37+0
  • Ofte synligt fostervand fra vagina
  • Gennemvædet bind med karakteristisk lugt
  • Fostervand i vagina ved GU med sterile instrumenter
  • Evt. kemisk test for vandafgang, hvis uklar klinik

Behandling

  • Afhænger af gestationsalder (GA) ved vandafgang
  • Før uge 22+0 evt. afbrydelse pga. dårlig prognose
  • Mellem uge 22+0 og 23+6 individuel plan afhængig af GA, mængde af fostervand omkring fostret og kvindens holdning
    • evt afbrydelse forudsætter samrådstilladelse, hvis ikke maternel indikation for afbrydelse foreligger
  • Efter uge 24+0 antibiotika og overvågning mhp. tegn på intrauterin infektion
  • Induktion af fødsel eller kejsersnit
    • ved tegn på infektion
    • uge 34+0 ved positiv Gruppe B Streptokok test
    • senest uge 37+0
Henvisning
  • Ved mistanke om vandafgang bør den gravide henvises til fødeafdelingen

Diagnose 1,2

Diagnostiske kriterier

  • Rigelig vandafgang og karakteristisk fostervandslugt er diagnostisk
  • Biokemiske test for vandafgang

Sygehistorie

  • Oftest beskrivelse af pludselig afgang af vand fra skeden. Vigtige spørgsmål

 Følgende bør afklares

  • Graviditetslængde
  • Veer
  • Vaginalblødning
  • Feber
  • Mærket liv
  • Farve og lugt af fostervandet

Kliniske fund

  • Undersøg bind/trusser
  • Ved mistanke om for tidlig vandafgang bør kvinden undersøges på fødestedet

Supplerende undersøgelse i almen praksis

  • Hvis der er mistanke om vandafgang på baggrund af anamnese og evt. fund, bør den gravide henvises til undersøgelse på fødestedet. Der er ikke grundlag for at foretage yderligere undersøgelser i almen praksis

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

På hospitalet

  • I mange tilfælde ses siven af fostervand fra skeden, eller fostervand ses tydeligt i bind
  • Vaginal inspektion med sterile instrumenter kan foretages, hvis anamnese giver mistanke om vandafgang, men dette ikke umiddelbart er synligt. Diagnosen bekræftes, hvis der ses fostervand i vagina. Samtidig undersøges cervix for evt. forandringer og dilatation af orificium
  • Evt. undersøgelse med kemiske tests for vandafgang, hvis diagnosen er uklar
  • Evt. podning for gruppe B streptokokker i forbindelse med inspektion. Altid efter uge 34+0
  • UL undersøgelse mhp. fostervandsmængde, -stilling, -vægt, cervixlængde
    • Cervixlængde vurderes ved steril vaginal UL-undersøgelse
  • Vaginal eksploration øger risikoen for infektion, og udføres derfor kun ved veer/komplikationer som CTG påvirkning/modne cervikale forhold/stimulation. Der bør altid anvendes sterile handsker

Andre undersøgelser

  • Jævnlig kontrol af temperatur, ømhed af uterus, fosterhjertefrekvens og infektionstal
  • Urin D+R
  • Føtal takykardi, temperaturstigning, ømhed af uterus og forhøjede infektionstal hos moderen er tegn på infektion

Differentialdiagnoser

  • Rigelig vaginal fluor
  • Urinlækage

Behandling3,2,4

Behandlingsmål

  • Behandlingen afhænger af gestationsalderen. Datering af graviditeten er derfor vigtig
  • Forlængelse af graviditeten, da prognosen for barnet især afhænger af gestationsalder
  • Forebygge ascenderende infektion

Generelt om behandlingen 

Afhænger af tidspunktet for vandafgang

  • Gestationsalder <22+0 uger
    • Kvinden informeres om at
      • chancen for at få et levende barn uden betydende handicap er lille (15 %), lavere jo lavere gestationsalder på tidspunktet for vandafgang
      • risiko for betydende handicap er stor (50 %), blandt andet lungehypoplasi
      • risiko for udvikling af chorioamnionit
      • på baggrund af den dårlige prognose er det muligt at afslutte graviditeten, hvis kvinden ønsker det. Afbrydelse forudsætter ikke tilladelse fra abortsamrådet, da tilstanden opfattes som igangværende abort
  • Gestationsalder 22+0 til 23+6 uger Individuel plan afhængig af
    • Gestationsalder
    • Kvindens situation og holdning
    • Mængden af fostervand. Ved vedvarende oligohydramnios med dybeste vertikale lomme < 2 cm forringes prognosen
    • Afslutning af graviditeten kan overvejes ved lav gestationsalder og manglende fostervand intrauterint, hvis kvinden ønsker det
      • Samrådstilladelse er nødvendig, medmindre der er maternel indikation for afbrydelse som f.eks. infektion
    • Hvis graviditeten fortsættes
      • Antibiotika
      • Betamethason mhp. lungemodning overvejes fra uge 23+0
  • Gestationsalder 24+0 til 33+6 uger
    • Antibiotika: Der bør gives antibiotika straks mhp. Betamethason med henblik på lungemodning
    • 12 mg i.m. straks, gentages efter 24 timer
    • At reducere risikoen for neonatal og maternel infektion
    • At forlænge latenstiden før fødsel. Behandlingen bør vare 7-10 dage, og man kan vælge enten smal- eller bredspektret behandling:
      • Penicillin 800 mg/1 mill IE p.o. x 3 dgl. i.v eller i.m. første døgn alternativt cefuroxim ved penicillin allergi
      • Ampicillin 500 mg p.o. x 3 dgl, 1 gr i.v. x 3 første døgn
      • Clindamycin 600 mg x 3 ved type 1 penicillin allergi
  • Tokolyse:
    • Profylaktisk tokolyse til kvinder med for tidlig vandafgang uden veaktivitet anbefales ikke
    • Terapeutisk tokolyse: Tokolytisk behandling er kontroversiel, men kan overvejes ved PPROM ved meget lave gestationsaldre mhp. at opnå fuld effekt af lungemodning med Betamethason og effekt af antibiotika. Tokolytisk behandling er ikke indiceret ved veaktivitet, der opstår efter der er fuld dækning af Betamethason (48 timer efter 1.dosis), da det blot øger risikoen for infektion. 
    • Tokolyse er kontraindiceret ved feber eller anden mistanke om chorioamnionitis, mistanke om abruptio placentae eller føtal distress
  • Regime under indlæggelse
    • Observeres mhp. udvikling af chorioamnionit 1-2 gange dagligt
    • Måling af fosterets hjertefrekvens/CTG initialt 1-2 gange dagligt
    • Ingen grund til fast sengeleje, medmindre der er betydelig afkortning af cervix. Ved fast sengeleje bør tromboseprofylakse overvejes
  • Ambulant regime
    • Kvinden kan, hvis tilstanden er stabil efter nogle dage (tidligst 48-72 timer), udskrives til roligt regime hjemme med hyppig ambulant kontrol
    • Nogle afdelinger har mulighed for hjemmemonitorering, så de gravide selv kan monitorere CRP, CTG og temperaturmåling
  • Gestationsalder 34+0 til 36+6
    • Test for Gruppe B Streptokker (GBS)
      • Påvises GBS anbefales induktion af fødslen umiddelbart under antibiotikabehandling
      • Hvis test for GBS er negativ, og graviditeten iøvrigt er normal, kan igangsættelse af fødslen afvente indtil senest uge 37+0, hvis kvinden efter information ønsker det
        • Behandling vil da svare til det beskrevne ovenfor med antibiotika og kontrol mhp tegn på infektion

Hvornår anbefales fødslen at foregå

  • I mange tilfælde af for tidlig vandafgang vil kvinden spontant gå i fødsel efter kortere eller længere tid
  • Hvis kvinden ikke går spontant i fødsel
  • Indtil nu har anbefalingen været at inducere fødslen senest uge 34+0, hvis mor og barn er velbefindende uden tegn på infektion
  • Nyere undersøgelser har vist, at man i udvalgte tilfælde kan afvente til uge 37+0, hvis kvinden efter information ønsker at afvente 
  • Det er vist, at graviditetslængden gennemsnitligt øges med 3 dage ved afventende behandling sammenlignet med induktion ved uge 34+0
  • Hvis vandafgang er indtrådt meget tidligt fx før uge 29, bør induktion overvejes senest uge 34+0
  • Hvis GBS test er positiv anbefales induktion ved uge 34+0
  • Ved tegn på chorioamnionit bør forløsning ske inden for timer
  • Tegn på intrauterin hypoksi bør føre til forløsning umiddelbart
  • Ved hovedstilling induceres med medicin, prostaglandin eller oxytocin
  • Ved underkropsstilling oftest fødsel ved sectio 

Råd til patienten

  • Ved mistanke om vandafgang bør der tages kontakt til fødestedet mhp. afklaring af, om der er tale om vandafgang

Medicinsk behandling

  • Antenatal steroid - Betamethason
    • Overvejes fra uge 23+0, anbefales efter uge 23+5
    • Reducerer hyppigheden af perinatal mortalitet og morbiditet
    • Antenatal steroid reducerer hyppighed af respiratorisk distress syndrom (20 % versus 35 %), intraventrikulær blødning (7,5 % versus 16 %) og nekrotiserende enterocolitis (0,8 % versus 4,6 %) uden stigning i maternel eller neonatal infektion
    • Betamethason 12 mg i.m. gentages efter 24 timer
    • I enkelte tilfælde kan behandlingen gentages én gang, hvis første behandling er givet meget tidligt, og der efter mindst 14 dage igen er truende for tidlig fødsel
  • Tokolytika
    • Kan forlænge latensperioden indtil fødsel, men har ikke dokumenteret effekt på det neonatale udfald. Kan evt. anvendes kortvarigt ved lav gestationsalder, mens effekt af betamethason afventes

Andre medicinske behandlinger 

Antibiotika

  • For at forhindre infektion af barnet med GBS anbefales antibiotika-profylakse til alle med for tidlig vandafgang før uge 37+0 i aktiv fødsel eller vandafgang > 18 timer, da det er vist at reducere forekomst af chorioamnionitis, postpartum endometritis, neonatal sepsis, neonatal pneumoni og intraventrikulær blødning

Anden behandling

  • Ved vandafgang og samtidig meget afkortet cervix, kan maksimal aflastning anvendes
  • I øvrige tilfælde anbefales roligt regime, men ikke maksimal aflastning

Forebyggende behandling

  • Der foreligger ikke kendte muligheder for at forebygge vandafgang 

Henvisning

  • Præterm vandafgang eller mistanke om vandafgang skal altid føre til henvisning til fødeafdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose3,5

Sygdomsforløb

  • Ved for tidlig vandafgang er der risiko for, at der tilstøder veaktivitet, der fører til præterm fødsel. Desuden risiko for udvikling af symptomer på infektion, der bør føre til hurtig forløsning af hensyn til moder og barn 

Komplikationer

  • Langvarig latensperiode øger risikoen for chorioamnionitis og neonatal infektion
  • Ved for tidlig vandafgang og indsættende fødsel er der risiko for uregelmæssige fosterstillinger, afklemning af navlesnoren pga. oligohydramnios
  • Spontan for tidlig fødsel
    • Er den mest almindelige komplikation, idet 50-75 % føder indenfor en uge efter debut af vandafgang
  • Ascenderende intrauterin infektion
    • Chorioamnionitis har en incidens på 13-60 %
  • Abruptio placentae
    • Incidens 4-12 %
  • Afklemning af navlesnoren
    • Incidens 32-76 %
  • Antepartum føtal død
    • Incidens 1-2 %
  • Respiratorisk distress syndrom
    • Incidens 35 %
  • Øvrige neonatale komplikationer som nekrotiserende enterocolitis, intraventrikulær blødning, neurologiske forstyrrelser

Prognose

  • Afhænger især af gestationsalder ved tidspunktet for vandafgang. Jo lavere gestationsalder, jo ringere prognose
  • Ved vandafgang før uge 20 er chance for at få et levende barn ca 15 %

Baggrundsoplysninger 

Definition

  • International betegnelse: PPROM - Preterm Prelabour Rupture of Membranes (Dansk: Præterm primær vandafgang)
  • Præterm primær vandafgang før veaktivitet ved gestationsalder < 37+0 uger
  • Tilstanden øger risikoen for præmaturitet og kan føre til en række andre perinatale og neonatale komplikationer herunder 1-2 % risiko for fosterdød

Forekomst

  • Spontan vandafgang uden veaktivitet ses hos 6-12 % af alle fødende - hyppigst ved termin, dvs. efter uge 37+0
  • PPROM optræder i ca. 2 % af alle graviditeter, men forudgår ca. 30-40 % af alle præterme fødsler

Ætiologi og patogenese

  • Cervixinsufficiens
  • Tidligere konisering
  • Distension af uterus (gemelli, polyhydramnios)
  • Vaginalblødning i graviditet - især gentagne episoder
  • Lokal amnionit
  • Abnorm membranfysiologi
  • Invasive indgreb f.eks. amniocentese
  • Vaginit og cervicit
  • Traumer

Disponerende/associerede faktorer

  • Se under ætiologi
  • Risikofaktorer
    • Lav socioøkonomisk status
    • Rygning
    • Aktuelle og tidligere seksuelt overført infektioner. Gravide med klamydia eller gonorré har syv gange øget risiko for PPROM
    • Tidligere præterm fødsel
  • Amniocentese
  • Cerclage

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

Link til vejledninger

Animationer

Kilder

Referencer

  1. Duff P. Preterm prelabor rupture of membranes: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate 2024. Vis kilde
  2. PPROM - præterm primær vandafgang. DSOG Obstetrisk Guideline 2024. Vis kilde
  3. Duff P. Preterm prelabor rupture of membranes: Management and outcome. UpToDate 2024. Vis kilde
  4. Antenatal Corticosteroid. DSOG Obstetrisk Guideline 2018. Vis kilde
  5. Mandy GT. Preterm birth: Definitions of prematurity, epidemiology, and risk factors for infant mortality. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Lone Hvidman

overlæge, ph.d., Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital

Annika Norsk Jensen

speciallæge i almen medicin, ph.d.,

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen