2. trimester abort eller dødfødsel

Diagnose

Sygehistorie  

• Blødning og/eller ve-lignende smerter hos en gravid i 2. trimester kan være symptomer på en igangværende spontan senabort
  • Fostret kan være levende eller dødt
• En senabort kan også vise sig som en "missed abortion", uden at der er kliniske tegn på igangværende abort
  • Diagnosen kan blive stillet ved f.eks. 2. trimester skanningen
• Mindre liv/ophør af fosterbevægelser hos en gravid i 3. trimester kan være tegn på intrauterin fosterdød
• En provokeret abort i 2. trimester efter samrådstilladelse f.eks. pga. fostermisdannelser eller på social indikation kaldes også en senabort
  • Denne artikel omhandler dog kun spontane senaborter og intrauterin fosterdød, ikke provokerede senaborter

Kliniske fund

• Blødning og/eller ve-lignende smerter ved igangværende spontan senabort
  • En spontan abort i 2. trimester kan give anledning til kraftig blødning
  • Ved GU kan der evt. ses abortvæv i vagina / orficium
• Missed abortion / intrauterin fosterdød:
  • Der kan ikke findes fosterhjertelyd
  • Uterus kan være mindre end forventet svarende til gestationsalderen
  • Diagnosen stilles ved ultralydsskanning

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• BT og puls
• Urinstix
• Evt. GU
• Evt. lytte hjertelyd

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus ¹

• Abdominal ultralydsskanning mhp. fosterhjerteaktion
• Evt. vaginal ultralydsskanning mhp. cervix

• Hvis der konstateres intrauterin fosterdød:
  • Ultralydsbeskrivelse af fostret
  • Fostervandsprøve mhp. 
    • genetisk undersøgelse
    • mikrobiologisk undersøgelse
  • Blodprøver:
    • Flowcytometri mhp. føtomaternel blødning
    • Galdesalte, ALAT, LDH
    • Thyreoideatal
    • Blodsukker, HbA1c
    • Infektionstal
    • Rødt blodbillede
    • Koagulationstal
    • Præeklampsiprøver (trombocytter, urat, ALAT, LDH, creatinin)
    • Evt. trombocytantistoffer
    • Evt. trombofiliprøver (ofte senere i afstand af graviditeten)
• Efter abort/dødfødsel:
  • Patologisk undersøgelse af placenta
  • Fosterobduktion

Differentialdiagnoser

• Ved blødning:
  • Cervixpatologi/malignitet
  • Blødning fra placenta prævia
  • Randløsning
• Ved mindre størrelse af uterus end forventet sv.t. gestationesalderen:
  • Væksthæmmet foster
  • Oligohydramnios
• Ved mindre liv:
  • Truende asfyxi

Behandling

Behandlingsmål

• At få afsluttet graviditeten med færrest mulige maternelle komplikationer
• At sikre de bedste muligheder for en fremtidig sund graviditet
  • Vaginal forløsning foretrækkes i langt de fleste tilfælde for at skåne uterus og give de bedste betingelser for en evt. fremtidig graviditet
  • Forsøg på afdækning af årsagen til senaborten/fosterdød er vigtig, både fordi parret ofte har behov for en forklaring, men ikke mindst mhp. plan for evt. fremtidig graviditet

Generelt om behandlingen

• Ved spontan senabort med tilladelig blødning afventes oftest spontant forløb under indlæggelse
  • Hvis der efter aborten er kraftig blødning eller mistanke om restvæv gøres evacuatio
• Ved missed abortion/intrauterin fosterdød indlægges patienten til induktion af aborten/igangsættelse af fødslen

Håndtering i almen praksis

• Ved kraftig blødning hos gravid i 2. trimester:
  • BT og puls
  • Akut indlæggelse på fødeafdeling

• Ved mindre blødning hos gravid i 2. trimester:
  • GU mhp. om blødningskilden kan lokaliseres
    • Portio kan være gabende ved igangværende spontan abort
    • Vær opmærksom på andre årsager til blødning, f.eks. cervixpatologi
    • Vurder størrelsen af uterus - er den sv.t. forventet gestationsalder?
  • Overvej henvisning til fødeafdeling mhp. ultralydsskanning af foster og cervix

• En gravid i 3. trimester, som mærker mindre liv, skal selv tage direkte kontakt til fødeafdelingen
  • Hvis der af anden årsag vælges at lytte hjertelyd, f.eks. i forbindelse med almindelig svangrekontrol, og hjertelyden ikke kan findes, skal den gravide henvises akut til fødeafdelingen

Råd til patienten

• Kontakt til egen læge/fødeafdelingen ved blødning i 2. trimester
• Kontakt direkte til fødeafdelingen ved blødning i 3. trimester
• Kontakt direkte til fødeafdelingen ved mindre liv i 3. trimester

Medicinsk behandling

• Ved missed abortion eller intrauterin fosterdød induceres aborten/fødslen oftest med prostaglandin, evt. forudgået af mifepriston ²

Andre medicinske behandlinger

• Tranexamsyre og/eller uterotonika ved kraftig blødning
• Efter gestationsuge 16 vil der blive givet cabergolin for at hindre mælkeproduktionen
• Der kan være indikation for anti-D

Anden behandling

• Ved tegn på cervixinsufficiens i 2. trimester kan der evt. anlægges akut cerclage eller arabin pessar

Kirurgi

• Ved kraftig blødning og/eller mistanke om restvæv gøres evacuatio

Forebyggende behandling

• I forbindelse med en senabort eller dødfødsel bør der foretages undersøgelser afhængig af forløbet mhp. at diagnosticere faktorer, som kan disponere til evt. senere aborter/dødfødsler
  • På fødestedet:
    • Maternelle blodprøver
    • Evt. fostervandsprøve mhp. genetisk og mikrobiologisk undersøgelse 
    • Patologisk undersøgelse af placenta
    • Fosterobduktion
• Det kan være aktuelt at vurdere følgende:
  • Kronisk sygdom, som påvirker prognosen for en graviditet
  • Familieanamnese, som kan tyde på genetiske forhold
  • Medicin, som kan påvirke graviditeten - også som en indikator for anden underliggende sygdom
  • Miljøpåvirkninger herunder rygning og passiv rygning 
  • Stof- eller medicinmisbrug
  • Traume, herunder hustruvold
  • Obstetrisk historie
  • Uterusanomalier
• Ved fund af genetiske årsager til senabort/dødfødsel kan der evt. være mulighed for henvisning til PGT (ægsortering) eller tidlig CVS (moderkageprøve) i en efterfølgende graviditet
• Der kan være indikation for henvisning til trombofiliscreening før en kommende graviditet 
• Ved mistanke om cervixinsufficiens kan der være mulighed for profylaktisk cerclage i en efterfølgende graviditet³

Henvisning

• Ofte vil der, som opfølgning på en 2. trimester abort/dødfødsel, fra obstetrisk afdeling være udarbejdet en konklusion og plan for kontrol i efterfølgende graviditet
  • Hvis ikke det er tilfældet, kan pt. henvises til obstetrisk afdeling til prækonceptionel rådgivning eller til samtale i tidlig graviditet mhp. plan

• Detaljeret udredning og håndtering af mange af de maternelle faktorer, som er forbundet med abort/dødfødsel i andet trimester, kan evt. kræve henvisning til gynækolog/obstetriker med speciel interesse for årsager til spontan abort (abortus habitualis klinik)

Opfølgning

• Der vil oftest blive arrangeret en opfølgningssamtale på obstetrisk afdeling, når svar på alle undersøgelser foreligger
  • Her vil der blive udarbejdet en plan for en evt. kommende graviditet
• Der kan være behov for støttesamtaler hos læge eller psykolog, evt. kontakt til Landsforeningen Spædbarnsdød   

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved spontan senabort med tilladelig blødning afventes oftest spontant forløb under indlæggelse
  • Hvis der efter aborten er kraftig blødning eller mistanke om restvæv gøres evacuatio
• Ved intrauterin fosterdød indlægges patienten til induktion af aborten eller igangsættelse af fødslen
• Ved udskrivelsen aftales der ofte indkaldelse til en opfølgende samtale, når der foreligger svar på alle undersøgelser

Komplikationer

• Blødning
  • Der kan være kraftig blødning ved en 2. trimester abort
• Infektion
  • Pt. skal informeres om at henvende sig til læge ved feber i efterforløbet
• Psykiske reaktioner
  • Senabort/dødfødsel er oftest en traumatisk oplevelse for parret, og der kan være behov for støttesamtaler og/eller psykologhjælp
    • Der kan etableres kontakt til foreningen "Forældre og Sorg" (tidligere "Landsforeningen Spædbarnsdød"), også ved 2. trimester aborter

Prognose

• Prognosen for evt. kommende graviditet er afhængig af årsagen til senaborten/fosterdød

Årsager til 2. trimester abort

Kromosomafvigelser

• Er en vigtig forklaring på graviditetstab, også i andet trimester
• Efter indførelse af landsdækkende tilbud om nakkefoldsskanning og double test i Danmark i 2004, vil en stor del af fostre med kromosomafvigelser som trisomi 21, 18 og 13 samt Turners syndrom være diagnosticeret i 1. trimester, men ikke alle
• Ved nyere undersøgelser (microarray) er det nu muligt at detektere submikroskopiske kromosomubalancer, som ikke detekteres ved konventionel kromosomundersøgelse, og flere studier har fundet betydende kromosomubalancer hos en del dødfødte børn ¹ 
• Der sker i disse år en stor og hastig udvikling på det genetiske område, og genomsekventering kan evt. også komme på tale i særlige tilfælde, hvor genetiker finder det indiceret ⁴

Føtale og maternelle anatomiske faktorer

• Graviditetstab kan også skyldes strukturelle forandringer hos fostret som følge af f.eks. dysreguleret maternel diabetes eller maternel eksponering for teratogener
• Større uterine anomalier er traditionelt blevet associeret med graviditetstab i 2. trimester 
• Nytten af kirurgisk korrektion af uterine anomalier er omdiskuteret, men kirurgi er den eneste mulige behandling ved større anormalier, f.eks. hysteroskopisk operation for bikorn uterus (uterinseptum)
• Myomer
  • Kirurgisk fjernelse af myomer kan i nogle situationer forbedre prognosen for efterfølgende graviditeter
• Cervixinsufficiens
  • Er forbundet med graviditetstab i andet trimester
  • Der er dokumentation for, at cerclage til gravide med anamnese med cervixinsufficiens bedrer outcome i kommende eller aktuelle graviditet ³

Trombofili

• Trombofili kan være arvelig eller erhvervet   
  • De hyppigste arvelige trombofilier er Faktor V Leiden mutation, Prothrombin mutation, Antitrombin mangel, Protein C mangel eller Protein S mangel
  • De hyppigste erhvervede trombofilier er forekomst af antifosfolipidantistoffer (lupus antistoffer, anticardiolipid antistoffer og anti-beta2-glycoprotein-1 antistoffer) enten som led i antifosfolipid syndrom, sekundært til SLE eller som isoleret fænomen
• Ved placentamedierede graviditetskomplikationer anbefaler Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase alene at udrede for erhvervet trombofili, da dette ved positivt fund medfører anbefalinger om profylakse med LMWH og acetylsalicylsyre under graviditet ⁵
  • Der er ikke evidens for at udrede for hereditær trombofili hos denne patientgruppe
  • Trombofiliudredning anbefales foretaget min. 3 mdr. efter abort/graviditet.
• Der anbefales i øvrigt lavdosis acetylsalicylsyre ved sengetid dagligt, gerne med opstart fra uge 10+0 og helst inden uge 16, til kvinder med tidligere svær præklampsi, hypertension eller prægestationel diabetes mhp. at forebygge præeklampsi⁶

Infektion

• Vurderes at medvirke til 10-25 % af alle tilfælde af intrauterin fosterdød i den vestlige verden¹
• Rubella vaccination anbefales
• Screening og behandling af bakteriel vaginose anbefales ikke ⁷
• Parvovirusinfektion er den hyppigste virale årsag til fosterdød i graviditeten

Baggrundsoplysninger

Definition

• Abort i 2. trimester eller dødfødsel er en sjælden hændelse
• Hvis graviditeten går til grunde før graviditetsuge 22+0 defineres det som en abort, mens tab fra uge 22+0 og senere defineres som en dødfødsel. Er der livstegn ved fødslen, uanset gestationsalder, bruges betegnelsen levendefødt barn⁸. At være levendefødt er ikke ensbetydende med at være levedygtig

Forekomst

• Risikoen for, at graviditeten går til grunde, bliver mindre med stigende gestationsalder
• Overordnet er det i Danmark i 2022/23 registreret, at ca. 7 % af alle graviditeter endte som 1. trimester spontane aborter (inkl. missed abortions), mens ca. 1% endte i 2. trimester spontane aborter (inkl. missed abortions), jf. udregning på baggrund af tal fra TiGrAb databasen⁹. Hertil kommer uregistrerede og uerkendte tidlige graviditeter, som ender i abort
• I årene 2009-2011 udgjorde intrauterint døde fostre efter graviditetsuge 21+6 (dvs. dødfødsler) i alt 3,9 promille i forhold til antal levendefødte i Danmark¹

Ætiologi og patogenese

• Det kan være vanskeligt at fastslå en bestemt årsag i det enkelte tilfælde
• Kromosomale og føtale strukturelle problemer er vigtige årsager, men dog faldende efter indførelse af landsdækkende 1. trimester screening ved nakkefoldsskanning og double test ¹
• Samlet forbliver årsagen til graviditetstab fortsat uafklaret i en del tilfælde

Andet trimester - mulige årsager^1,10

• Føtale
  • Kromosomafvigelser
  • Medfødte misdannelser
• Maternelle
  • Anatomiske faktorer som cervixinsufficiens, intrauterine adhærencer, fibromyomer og uterusanomalier
  • Infektioner som parvovirusinfektion, bakteriel vaginose og intraamniotisk infektion
  • Placentaproblemer som hæmatom, retineret spiral, placentaløsning og placenta prævia
  • Alvorlig akut sygdom
  • Immunologiske faktorer som antifosfolipid syndrom
  • Ukontrolleret kronisk sygdom som diabetes, hypertension
• Andet
  • Medicinanvendelse
  • For tidlig vandafgang
  • Rygning
  • Teratogen eksponering
  • Traume

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• 2. trimester abort eller dødfødsel

Link til vejledninger

• Intrauterin fosterdød (IUFD) 2014, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
• 2. trimester abort 2022, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi  
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb