Ektopisk svangerskab/ekstrauterin graviditet

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Positiv graviditetstest 
• Menostasi, smerter og vaginalblødning giver mistanke om tilstanden, men ingen af disse symptomer er nødvendigvis til stede
• Andre symptomer: Kvalme, svimmelhed, ømme bryster, smerter ved vandladning eller afføring, skuldersmerter, cirkulatorisk påvirkning
• Transvaginal ultralydsundersøgelse, som viser tom uterus og fri væske intraperitonealt skærper mistanken, og synlig ektopisk svangerskab sikrer diagnosen
• Tidligere ektopisk svangerskab, infertilitet, IVF, sterilisation, tubakirurgi, spiral in situ eller lige fjernet er risikofaktorer 

Sygehistorie

• Udvikler sig akut eller over nogen tid
• Debuterer gerne klinisk efter seks til syv ugers menostasi
• Positiv graviditetstest
• Den typiske symptomtriade er:
  1. Udebleven menstruation
  2. Smerter
  3. Sparsom vaginalblødning
• Smerter:
  • Er hovedsymptom og er oftest til stede, uanset om graviditeten er rumperet eller ej
  • Smerterne er oftest lokaliseret til den side, hvor graviditeten sidder, men de kan også være diffuse, bilaterale eller på modsat side
  • Evt. smerteudstråling til skulderen
  • Ofte smerter ved defækation
  • Før ruptur eller ved tubar abort (blødning ud i fri bughule) er smerterne gerne diffuse og kan have kolikagtigt præg
  • Ved ruptur forværres de akut og kan blive meget intense - patienten kan blive cirkulatorisk påvirket
  • Graviditetssymptomer som kvalme, brystspænding og graviditetsfornemmelse kan være svage eller helt fraværende

Kliniske fund

• Inspektion af vagina mhp. igangværende abort
• Bimanuel palpation skal udføres forsigtigt på grund af risikoen for tubaruptur og livstruende blødning
• En lille, ikke rumperet tubargraviditet kan sjældent palperes
• Evt. défense ved ruptur til bughule
• Uterus er enten ikke forstørret eller mindre end svarende til menostasien
• Intraperitoneal blødning kan give anæmi og føre til blødningsshock

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hgb
• Urin hCG
• Ved negativ hCG: Kvinden er ikke gravid, og der tages CRP og leukocytter til differentialdiagnostik

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Udredning af blødning i den tidlige graviditet, hvor der ikke er synligt foster ved ultralydsscanning, følger algoritmer med gentagne målinger af s-hCG og ultralydsscanning afhængigt af patientens tilstand
• Forhøjet hCG og tom uterinhule ved transvaginal ultralyd kaldes PUL (Pregnancy of Unknown Location) og giver kraftig mistanke om ektopisk graviditet. Differentialdiagnose: komplet spontan abort
• Serum hCG
  • Serielle målinger med mindst to døgns interval
  • Koncentrationen af s-hCG kan være lavere ved ektopisk svangerskab end ved normalt svangerskab af samme længde, men da menstruationsdata ofte er usikre, er én måling utilstrækkelig
  • Fordobling af s-hCG-værdierne over to døgn tages af mange som tegn på levende intrauterint foster, men normal stigning udelukker ikke ekstrauterin graviditet og mindre stigning udelukker ikke normal intrauterin graviditet
  • Et fald i s-hCG er ikke sikkert diagnostisk for hverken spontan abort eller ektopisk graviditet, men tyder stærkt på det
  • Ifølge de engelske NICE-guidelines (2019) vil en HCG-stigning på 63 % eller mere på to døgn tyde på levende intrauterin graviditet. Et fald på 50 % eller mere på to døgn tyder modsat på, at graviditeten ikke udvikler sig normalt, hvilket dog ikke siger noget om lokalisationen
• Transvaginal ultralyd
  • Transvaginal ultralydsundersøgelse kan kun bekræfte diagnosen, hvis der ses en gestationssæk med foster og/eller blommesæk uden for uterus
  • Tilsvarende kan diagnosen med stor sikkerhed afkræftes, hvis der ses en graviditet i uterus
  • Ultralyd kan påvise en intrauterin graviditet fra ca. 5-6 uger
  • Med god ultralydsteknik kan der ses en adnexudfyldning hos 90 %
  • Fri intraperitoneal væske med ekkogenicitet svarende til blod tyder på ruptur
• Evacuatio?
  • Kan anvendes ved usikker diagnostik, men forudsætter, at der ikke er en levedygtig intrauterin graviditet eller at graviditeten er uønsket. Vævet sendes til hastemikroskopi
  • Manglende fald i s-hCG med mindst 15 % i løbet af 12 timer efter evacuatio tyder på ektopisk graviditet
  • Metoden bruges sjældent, da mange tilfælde af spontan abort kan behandles medicinsk eller ekspekterende 
• Diagnostisk laparoskopi
  • Sjældent kun som diagnostik, oftest som led i behandling

Differentialdiagnoser

• Det væsentligste problem er at skelne mellem en ekstrauterin graviditet og spontan/truende/komplet abort. Ved negativ graviditetstest må følgende tilstande overvejes: 
• Salpingit/endometrit: Feber, forhøjet CRP og leukocytose kan være til stede
• Ovariecyster, eventuelt med ruptur
• Torkveret adnex
• Degenererende myom
• En normal follikelbristning kan af og til give så meget blødning intraperitonealt, at det giver smerter og mistanke om ekstrauterin graviditet ("mittelschmerz")
• Ruptur af corpus luteum
• Appendicit
• Pyelonefrit
• Pancreatit
• Dysfunktionelle uterinblødninger

Behandling

Behandlingsmål

• At forhindre tubaruptur og øge chancerne for fremtidige intrauterine graviditeter
• Fjerne graviditetsproduktet med mindst mulig skade på genitalia interna

Generelt om behandlingen

• Mange tidlige ekstrauterine graviditeter resorberes spontant
• Behandlingen er medikamentel, kirurgisk eller ekspekterende
• Valg af behandlingsmetode afhænger af lokalisationen, graden af tubaskade, de anatomiske forhold i bækkenet, patientens ønske og almentilstand, og serum hCG
• Hvis kontralaterale tuba er normal, medfører salpingotomi (længdegående snit i æggeleder med fjernelse af graviditet og blodkoagler) let øget risiko for persisterende trofoblast og gentagen ektopisk graviditet i forhold til salpingektomi ¹

Håndtering i almen praksis

• Ved pletblødning i tidlig graviditet uden smerter og uden risikofaktorer, som tidligere ektopisk graviditet, kan man afvente med råd til kvinden om at henvende sig igen ved tiltagende symptomer
• Vær opmærksom på at truslen om at miste en ønsket graviditet kan gøre kvinden / parret særdeles bekymrede, selv om det er tidligt i svangerskabet

Råd til patienten

• Hun bør henvende sig til læge igen ved tiltagende symptomer. Hvis hun er meget tidligt gravid og blødning og graviditetssymptomer stopper, bør hun tage en ny graviditetstest tre uger senere for at se, om hun stadig er gravid

Medicinsk behandling

• Der kan vælges medikamentel behandling med methotrexat (MTX), hvis
  • Kvinden er hæmodynamisk stabil
  • Kvinden har en sikker ektopisk graviditet uden hjerteaktion
  • S-HCG <5000
  • Kvinden er indforstået med at følge kontrollerne efter behandlingen

Forløb ved MTX-behandling

• Forud for behandlingen tages Hgb, thrombocytter, leukocytter, differentialtælling, ASAT, ALAT og creatinin
• Der gives i.m. injektion 1 mg/kg legemsvægt som engangsdosering
• Lette bivirkninger forekommer hos 30 %, de hyppigste er konjunktivit og stomatit
• Lettere smerter ses ofte på 3. - 7. dagen. Kvinden informeres om dette og om at kontakte afdelingen ved stærke smerter
• Under forløbet bør kvinden undgå NSAID, fødevarer og vitaminer indeholdende folinsyre, soleksposition og samleje
• Første kontrol med HCG og øvrige blodprøver efter en uge, herefter ugentlig til HCG er <5
• Succesraten med en enkelt dosis MTX er ca. 95 %, når hCG-niveauet er lavere end 5000 mIU/mL 
• MTX kan overvejes også ved interstitielle graviditeter, ved cervical og hjørnegraviditet (uafhængig af s-hCG værdier)
• Ved behandlingssvigt kan behandlingen gentages eller man kan foretage laparoskopi
• Hos kvinder med initial s-HCG <5000 er MTX-behandling effektiv hos 86 %
• Patienten tilrådes at vente med ny graviditet til tre måneder efter s-hCG <5
• Patienter, som ammer og gives methotrexat, skal ophøre med amning i 7 dage efter indgiften

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Kirurgisk behandling

• Kirurgisk (laparoskopisk) behandling vælges, hvis
  • der er kontraindikationer mod MTX
  • der er indikation for anden adnexkirurgi samtidig
  • der er indikation for akut kirurgi
  • medicinsk behandling ikke lykkes
• Der foretages tubotomi, hvor salpinx bevares, eller salpingektomi. Der er ikke påvist forskel i fertiliteten ved de to operationer hos kvinder, hvor kontralaterale tuba er normal¹
• Efter tubotomi er der risiko for persisterende trofoblastvæv, som kræver fornyet operation eller MTX behandling
• Efter tubotomi skal hCG følges til den bliver negativ

Ekspekterende behandling

• Kan vælges hos kvinder med sparsomme eller ingen symptomer
• Forudsætter hyppig s-hCG-kontrol og overvågning af patienten
• Omkring to tredjedele af tilfælde med initial s-HCG under 2000 regredierer spontant²
• Faldende s-hCG værdier er en forudsætning for afventende behandling

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Ved mistanke om ektopisk graviditet skal patienten henvises til en gynækologisk afdeling med det samme

Opfølgning

Plan

• Risikoen for ny ekstrauterin graviditet er øget, selv om der er foretaget salpingektomi. Tærsklen for skanning i uge 6-7 ved ny graviditet bør derfor være lav.
• Ved 1 års infertilitet efter en ekstrauterin graviditet henvises til assisteret befrugtning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• En ekstrauterin graviditet kan give følgende udfald:
  • Tubar abort og resorption
    • Ses hos kvinder med lille adnexudfyldning, aftagende s-hCG-værdier og vage symptomer
  • Ruptur
    • På grund af gennemvækst af trofoblastvæv i en overstrakt tuba. Ruptur ses hyppigst, når ægget er implanteret i tubas isthmusdel
    • Ruptur til fri bughule giver akut forværring med betydelig intraperitoneal blødning
    • Ruptur til ligamentum latum giver lokaliseret ekstraperitoneal blødning, med hurtigt voksende hæmatom på samme side
  • Implantation uden for tuba
    • I meget sjældne tilfælde implanteres ægget uden for tuba og kan give en intraabdominal graviditet
    • Implantation af ægget i livmoderhalsen (cervikal graviditet) er sjælden, men kan give livstruende blødning
    • Implantation af ægget i tubas intramurale del (hjørnegraviditet) kan være vanskelig at diagnosticere, og det kan blive nødvendigt at fjerne af en del af livmoderen pga. skade og blødning
    • Ved implantation af ægget i et kejsersnitar kan diagnosen ligeledes være vanskelig, og forløbet varierende fra spontan resorption til ruptur og kraftig intraperitoneal blødning

Komplikationer

• Tubar ruptur
• Livstruende blødning
• Senere infertilitet

Prognose

• Uanset behandling er kvindens chance for senere intrauterin graviditet 65-70 %
• Ved tidlig diagnose og adækvat behandling er prognosen god
  • Diagnosen stilles i dag tidligere end før, hvilket har medført at mortaliteten har faldet fra 35,5 til 3,8 døde per 10.000 tilfælde i USA og fra 16 til 3 i Storbritannien
  • I fattige lande er der 100-300 døde per 10.000 tilfælde
• Ved efterfølgende graviditet vil ca. 10 % får ny tubar graviditet
• Tilstanden kan være livsfarlig, hvis den ikke bliver opdaget
• Der er ikke påvist faktorer, som kan forudsige tubaruptur eller blødning

Fremtidig fertilitet

• Afhænger af udfaldet af den ektopiske graviditet og tilstedeværelse af evt. risikofaktorer
• Fornyet ektopisk graviditet ses hos 10 %, især efter tubar graviditet 
• Ved ekspekterede behandling får 4,2-5 % nye ektopiske graviditeter, svarende til en odds ratio på ca. 2  

Baggrundsoplysninger

Definition

• Graviditet uden for livmoderen, dvs. implantation af et befrugtet æg uden for livmoderhulen
• 95 % i tubae, mere sjældent i ovarier, cervix eller bughulen
• Kan stadig være en farlig tilstand, men de fleste bliver opdaget og behandlet tidligt

Forekomst

• Graviditet uden for livmoderen forekommer i ca. 1 % af alle graviditeter
• Mortaliteten ved adækvat behandling er 0,2/1000
• Heterotop graviditet betyder, at der hos den samme kvinde findes både en ekstrauterin og en intrauterin graviditet. Heterotope graviditeter ses i 1 ud af 6.000 graviditeter, men ved IVF estimeres prævalensen til ca. 1 pr. 100 graviditet
• Det befrugtede æg er lokaliseret til tubae i 95 % af tilfældene
  • 85 % af tubagraviditeterne sidder i ampullen, 10 % i istmus og 5 % ved fimbriae
  • Mere sjældne lokalisationer er i cervix, på ovarierne, i bughulen og i sectiocikatricer
• Dødelighed
  • Udgør 6 % af alle graviditetsrelaterede dødsfald, men dødeligheden er faldet på grund af tidligere detektion og behandling

Ætiologi og patogenese

• Hos omkring 50 % findes ingen kendte risikofaktorer
• Oftest har kvinden tidligere haft salpingitis (OR 3.4, 95 % CI 2.4-5.0) med efterfølgende adhærencer omkring eller delvis aflukning af tubae, destruktion af fimbrieapparatet og hæmmet ciliefunktion
• Hindring af transporten af det befrugtede æg vil føre til, at ægget implanteres i tubae og infiltrerer vævet

Disponerende faktorer

• Tubaskade
  • Den hyppigste risikofaktor er tidligere underlivsbetændelse
  • Øget forekomst ved tidligere tubakirurgi, tidligere ekstrauterin graviditet, tidligere appendicit og subfertilitet
  • Tidligere og aktuelt brug af spiral og rygning er mindre effektfulde risikofaktorer
• Prævention
  • Alle præventionsmidler - hormonelle og mekaniske - beskytter mod ekstrauterin graviditet
  • Indtræder graviditet med IUD in situ eller efter sterilisation er den relative risiko for en ekstrauterin graviditet øget
• Fertilitetsbehandling
  • In vitro fertilisering
  • Behandling med ovulationsstimulerende midler

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Kvinder, som er behandlet for ektopisk graviditet, bør informeres om gentagelses risiko på 10 %. I en ny graviditet kan det derfor være relevant med tidlig ultralydsscanning (uge 6-7) med henblik på graviditetens lokalisation

Link til patientinformation

• Graviditet uden for livmoderen

Link til vejledninger

• DSOG: Ekstrauterin graviditet
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Animation

• Graviditet uden for livmoderen

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Svangerskab uden for livmoderen, tegning