Blødningsforstyrrelser i fertil alder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Blødningsforstyrrelse hos en i øvrigt rask kvinde, der ikke er gravid eller menopausal

• Kan være akut eller kronisk

• Afviger fra kvindens normale blødningsmønster med hensyn til frekvens, varighed, blødningsmængde eller regelmæssighed

Sygehistorie

• Blødningsmønster: Frekvens, varighed, blødning i specielle situationer som samleje eller fysisk aktivitet

• Er der andre symptomer, som fx smerter eller tryksymptomer, anæmitegn, ændret vægt, ændret udflåd?

• Påvirker blødningerne kvindens sociale eller arbejdsmæssige situation?

• Er hun rask i øvrigt? Tegn på endokrinologiske tilstande som PMOS (PCOS), stofskiftesygdom?

• Medicinering, inkl. helsekostprodukter?

• Prævention? Graviditetsønske?

Årsager

• Den internationale gynækologiske organisation FIGO har foreslået PALM-COEIN-klassifikationen som en mere præcis afløser for den ældre terminologi menoragi og metroragi. Ved klassifikationen inddeles blødningsforstyrrelserne i strukturelle og ikke-strukturelle årsager

• For at afklare strukturelle årsager kræves ultralyd og evt. histologi, men de ikke-strukturelle kan fungere som en god ramme i almen praksis

PALM: Strukturelle årsager

• Polypper i uterus og cervix

• Adenomyose

• Leiomyomer (muskelknuder)

• Malignitet

COEIN: Ikke strukturelle årsager

• Koagulopatier, fx von Willebrands sygdom

• Ovulationsforstyrrelser kan give alt fra amenoré til blødninger med varierende mønster og styrke

• Endometrieproblemer, fx infektion

• Iatrogen, fx hormonel prævention, spiral

• Not yet classified - ingen af ovennævnte

Kliniske fund

• Stammer blødningen fra vagina, eller eventuelt fra urinveje eller tarm?

• Hvis vagina: Bløder hun fra slimhinden, cervix eller uterinkaviteten? Tegn på cervixpolyp, infektion, traumer?

• Jo ældre kvinden er, desto oftere vil man finde strukturelle forandringer, som dog ikke nødvendigvis er årsag til blødningsproblemerne

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved kontaktblødning henvises til speciallæge i gynækologi

• Husk graviditetstest

• Hos unge kvinder med hyppige blødninger bør der foretages klamydiapodning

• Blødningskalender kan være et godt redskab i vurderingen. Blødningsmængden kan vurderes ved brug af menstruationskop eller vejning af bind.

Blodprøver

• Afhænger af anamnesen. Undersøgelse for jernmangelanæmi, for PMOS (PCOS), tidlig overgangsalder, stofskifteproblemer og hyperprolaktinæmi kan være aktuelle

• Vurdering af, om der er ovulation er unødvendig, medmindre kvinden har graviditetsønske

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Hos kvinder over 45 år eller med risikofaktorer (adipositas¹, metabolisk syndrom, tidl. PMOS (PCOS), genetisk cancerdisposition, tamoxifenbehandling), bør der tages endometriehistologi 

• I praksis kan man ikke på baggrund af anamnesen udelukke malign årsag

• Hos teenagere er risikoen for bagvedliggende sygdom minimal (men husk klamydia). De første par år efter menarchen er ovulationen ustabil, og det er ikke unormalt med uregelmæssige blødninger. Teenagere, der altid har blødt kraftigt, kan have en koagulationsforstyrrelse

• Hos præmenopausale kvinder kan der være andre medvirkende årsager, og ultralydsundersøgelse kan påvise eller udelukke strukturel patologi

Differentialdiagnoser

• Intrauterin spiral

• Graviditet

• Myomer, polypper, adenomyose

• Ovariecyste

• Underlivsinfektion

• Koagulopatier

• Malignitet

Behandling

Behandlingsmål

• At opnå et blødningsmønster, der er acceptabelt for kvinden

Generelt om behandlingen

• Hos mange er behandling ud over information unødvendig

• For yngre kvinder, der har brugt p-piller, kan overgang til et "naturligt" blødningsmønster være en stor omvæltning, der kræver indgående information

• Hormonel regulering eller hormonspiral er som regel tilstrækkelig ved behov for aktiv behandling

• Kun undtagelsesvis er endometriedestruktion (endometrieablation) eller hysterektomi indiceret 

Terapivalg i samråd med patienten

• Ved jernmangelanæmi informeres om passende kost, evt. jerntilskud

• Præventionsbehov, graviditetsønske, sikkerhed for hvornår menstruationen kommer, blødningsmønsterets indflydelse på arbejde, seksualitet, sport og andre aktiviteter vil påvirke kvindens ønske om behandling

• Holdninger til hormonbehandling og spiral påvirker også valget. Der har gennem årene været et støt tiltagende brug af hormonspiral på denne indikation 

Håndtering i almen praksis

• Hvis der ikke er mistanke om malignitet eller oplagt strukturel årsag, kan medicinsk behandling (inklusive hormonspiral) prøves i almen praksis, se nedenfor

Råd til patienten

• Spise jernholdig kost ved kraftige blødninger

• Tage jerntilskud

• Tilstræbe normal vægt

Medicinsk behandling

Akut behandling

• Cyklokapron 1g x 4

• Højdosis p-piller: Flere forskellige regimer. 3 tabletter daglig i 1 uge kan give en del bivirkninger. 3 tabletter første dag, 2 tabletter daglig i 9 dage, 1 tablet daglig i 21 dag, 1 uges pause og herefter almindelig cyklisk behandling er en mulighed, der tåles bedre

• Medroxyprogesteronacetat 20 mg daglig i 7 dage, herefter 20 mg daglig i 3 uger. Lavere tromboembolisk risiko end p-piller

Langtidsbehandling: Hormonel behandling

Hormonspiral²

• Hormonspiral anbefales til præmenopausale kvinder med dysfunktionelle blødninger

• Man bør bruge en af de spiraler, der indeholder 52 mg levonorgestrel

• Kan anvendes til helt unge kvinder (piger) og nulligravida

• Er et godt alternativ til hysterektomi. Samme effekt på livskvalitet, færre komplikationer og mere kost-effektiv end operation 

• Kan kombineres med tranexamsyre og NSAID hvis nødvendigt. Mere effektivt end cyklisk gestagen

Gestagen peroralt

• Cyklisk gestagen fra dag 15 og i 10-14 dage, f.eks. medroxyprogesteron tbl. 10 mg x 1

• Kontinuerligt gestagen fra 5. til 26. cyklusdag

• Effekt forudsætter tilstrækkelig østrogenproduktion og relativ progesteronmangel (anovulation)

• Behandlingen virker kun så længe den tages

• Kan kombineres med tranexamsyre og NSAID

P-piller til unge kvinder

• Der er sparsom videnskabelig evidens, men god klinisk erfaring med p-piller til yngre kvinder med uregelmæssige blødninger

• Blødningerne bliver regelmæssige og mindre kraftige, og der er effektiv prævention

• P-piller kan tages uden pauser

• Gennembrudsblødning på p-piller kan skyldes for lavt østrogenindhold

Ikke-hormonel behandling

• Tranexamsyre

• NSAID

  • Har klart dokumenteret effekt ved kraftige blødninger

  • Nedsætter blødningsmængden, men har ikke effekt på blødningsintervallerne

  • Tages ved behov under menstruationen og giver samtidig lindring mod dysmenoré

Anden behandling

• Hos en i øvrigt rask kvinde uden graviditetsønske kræver sjældnere eller mere sparsomme blødninger (oligomenorré) ikke behandling, men man bør være opmærksom på om hun er på vej ind i en behandlingskrævende endokrinologisk tilstand (PMOS (PCOS), hyperprolaktinæmi, hypothyreose, præmatur menopause)

Kirurgi

• Endometrieablation eller resektion³

  • Kan være aktuelt ved svære blødninger, hvis der ikke er ønske om at bevare fertiliteten

  • Der findes flere metoder, der kan udføres ambulant, i lokalbedøvelse og kræver minimal cervikal dilatation (varmeballon, radiobølgeablation, mikrobølgeablation og diode laser termoterapi), men resultaterne er varierende 

  • Behandlingen skal nogle gange gentages

  • Der er bedst erfaring med transcervikal resektion af endometriet, som er lige så effektivt og acceptabelt som medikamentel behandling ved indtil 2-års opfølgning. Har få komplikationer og høj patienttilfredshed. Inden for en 2-årig periode har ca. 25 % brug for fornyet resektion eller hysterektomi

• Hysterektomi

  • Giver en permanent løsning, men indeholder en risiko for både langtidskomplikationer og kirurgiske komplikationer og er en økonomisk dyr løsning, og der skal være et rimeligt forhold mellem gener og behandlingsvalg

  • Tilbuddet er aktuelt for nogle, mens de fleste foretrækker endometrieablation

Henvisning

• Ved manglende effekt af primær behandling

• Ved indikation for endometriehistologi

• Ved vedvarende intermenstruelle blødninger

Opfølgning

Plan

• Effekten af medicinsk behandling bør kontrolleres

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ofte tiltagende gener hos kvinder i årene op til menopausen

Komplikationer

• Jernmangelanæmi, der kan være udtalt, selv om kvinden ikke har symptomer

• Sygemeldingsperioder

Prognose

• Er et forbigående fænomen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Uterinblødninger, der afviger fra kvindens normale blødningsmønster med hensyn til cykluslængde, varighed, blødningsmængde eller regelmæssighed.  Blødningsforstyrrelsen er ikke iatrogen eller relateret til graviditet, svulster, infektioner, anden medicinsk sygdom eller koagulopatier. Tilstanden vil således ofte skyldes hormonforstyrrelser

Hvad er normalt blødningsmønster?

• Cykluslængde: 24 - 38 dage

• Varighed: Op til 8 dage

• Regelmæssighed: Intervallet varierer højst 7-9 dage. Ovulation og dermed progesteronproduktion er sædvanligvis en forudsætning for regelmæssige blødninger

• Mængde: Op til 80 ml⁴

Forekomst

• Hyppigst i de første år efter menarchen, og hos kvinder fra 40 år til menopausen

Ætiologi og patogenese

• Infektioner, samt strukturelle forandringer som polypper, fibromer eller malignitet giver øget frekvens og/eller mængde, evt. pletblødninger 

• Uregelmæssig eller utilstrækkelig hormonproduktion, der ikke medfører regelmæssig vækst og afstødning af endometriet, kan medføre ændringer i alle blødningsparametre

• Ved anovulation dannes der ikke et corpus luteum, og der er derfor ingen progesteronproduktion. Blødningsmønsteret afhænger af produktionen af og svingninger i østrogen. Hvis produktionen er lav, bliver kvinden amenorroisk

• Iatrogene årsager kan fx være behandling med medikamina, der påvirker koagulation eller dopaminmetabolismen

Disponerende faktorer

• Alder

• Overvægt

• PCOS

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om årsag, mulige behandlinger og prognose

Link til patientinformation

• Dysfunktionelle blødninger

• Fjernelse af livmoderen 

Link til vejledninger

• Præmenopausal Abnorm Uterin Blødning, Guideline, 2011, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb