Placenta prævia

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ved ultralydsundersøgelse
• Placentas lokalisation undersøges rutinemæssigt ved 2. trimester skanningen

Sygehistorie

• Blødninger, som optræder uventet og uden smerter eller kontraktioner
• 20 % kan alligevel have samtidige uterus kontraktioner
• Ofte tilbagevendende blødninger
• Tendensen til blødning tiltager hen mod terminen, som følge af den stigende distension af nedre uterinsegment
• Blødningen kan være udløst af coitus eller kontraktioner i myometriet, og første blødningsepisode kan indtræde under fødslen

Kliniske fund

• Ledende fosterdel vil ikke engagere sig i bækkenindgangen før fødslen
• Underkropspræsentation eller tvær- eller skråleje
• Ofte er det let at mærke fostret udefra
• Uterus er blød og uøm
• Almindeligvis ikke tegn på fosterpåvirkning/stress

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Vaginal undersøgelse

• Må ikke foretages, da det kan provokere blødning

Cirkulation

• Ved udtalt blødning er det vigtigt at følge kvindens almentilstand, puls og blodtryk. Vær opmærksom på tegn på cirkulationssvigt

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Ultralydsundersøgelse

• Når placenta prævia mistænkes ved transabdominal ultralyd, bør transvaginal ultralyd udføres ¹
• Transvaginal ultralyd giver en mere præcis vurdering af afstanden mellem orificium internum og placentas kant
• Ved ultralydsundersøgelse før 20. gestationsuge bliver placenta prævia påvist hos 5-6 %
• Ved terminen findes placenta prævia kun hos 0,5 %, fordi den forliggende placenta i mange tilfælde migrerer bort fra orificium internum, når livmoderen vokser. Dette skyldes bedre blodforsyning i fundusområdet, samt at nedre uteringsegment bliver længere hen mod termin
• Ved fund af placenta prævia i 2. trimester laves en kontrol ultralydsskanning i graviditetsuge 32 ¹
• Hvis den gravide tidligere er forløst ved kejsersnit og nu har placenta prævia, eller hvis placenta befinder sig på det tidligere incisionssted, bør placenta vurderes bl.a. med doppler ultralyd pga. risiko for placenta accreta, increta eller percreta ¹
• Risikoen for placenta accreta, increta og percreta stiger med antallet af tidligere kejsersnit ¹

Differentialdiagnoser

• Abruptio placentae - ledsages af smerter
• Slimhinderifter
• Cervixpolypper
• Livmoderhalskræft
• Tegnblødning før fødslen

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre livstruende komplikation hos moderen og perinatal sygdom og død

Generelt om behandlingen

• Den gravide skal øjeblikkeligt transporteres til hospital, hvis blødning fra placenta prævia mistænkes
• I.v. adgang til væske/blod skal anlægges
• Da den vigtigste årsag til neonatal morbiditet og mortalitet er komplikationer ved præmaturitet, er hovedstrategien at forlænge graviditeten, indtil der er opnået lungemodning hos fosteret
• Patienter, der ikke har aktiv blødning, og som hurtigt kan transporteres til et hospital med fødeafdeling, kan være derhjemme og kontrolleres ambulant 

Håndtering i almen praksis

• Gravide med vaginal blødning og kendt placenta prævia skal indlægges akut på nærmeste fødeafdeling
• OBS: Vaginal undersøgelse må IKKE foretages, da det kan provokere blødning
• Ved udtalt blødning er det vigtigt at følge kvindens almentilstand, puls og blodtryk. Vær opmærksom på tegn på cirkulationssvigt

Råd til patienten

• Kvinder med asymptomatisk prævia i andet trimester kan fortsætte med normale aktiviteter, indtil der er foretaget ultralydskontrol
• Kvinder med vedvarende placenta prævia i tredje trimester skal kontakte hospitalet ved enhver blødning og tilrådes forsigtighed / evt. ophør af hårdt fysisk arbejde, motion og samleje ¹

Medicinsk behandling

• Kortikosteroid skal overvejes til kvinder, som bløder fra placenta prævia i perioden fra 23+6 til 33+6 gestationsuger mhp. lungemodning hos fostret 
• Gravide med placenta prævia og større vaginalblødning kan gives tranexamsyre 1 g i.v. efterfulgt af tablet tranexamsyre 1 g x 4 daglig ¹
• Tokolytisk (vehæmmende) behandling af kredsløbsstabile gravide med blødning eller veer med upåvirket CTG og gestationsalder 24-34 uger kan forsøges efter gældende retningslinjer ¹

Anden behandling

• Forebyggende tiltag som tokolyse (vehæmning) og cerclage tilrådes kun i forbindelse med protokollerede undersøgelser, men hvis der er indikation for cerclage af anden årsag, er placenta prævia ikke en kontraindikation ¹

Kirurgi

• Forløsning ved planlagt kejsersnit ca. GA 38+0 ved placenta prævia uden blødning, evt. før ved placenta prævia med blødning

Fødsel

• Beslutning om fødselsmåden tages efter ultralydskontrollen ved graviditetsuge 32 ¹
• Kvinder, hvor afstanden mellem placentakanten og orificium internum er ≥ 2 cm, kan forventes at føde vaginalt, medmindre der indtræder større blødning 
• Ved total forliggende moderkage skal der foretages kejsersnit
• Hvis placentas kant er < 2 cm fra orificium internum, bør man kraftigt overveje at foretage kejsersnit. Forekomsten af en tyk eller bagvægsplacenta styrker dette ¹
• Forløsningstidspunkt ved placenta prævia afhænger af den kliniske situation, idet der ved uacceptabel blødning naturligvis forløses, men hvor det er muligt bør man planlægge kejsersnit i graviditetsuge 38+0 ¹
• Der bør gives tranexamsyre 1 g i.v. både før akut og planlagt kejsersnit pga. høj risiko for både intra- og postpartum blødning ¹
• Placenta accreta mistanke 
  • En gravid med mistænkt placenta accreta i graviditeten bør tilstræbes forløst på specialafdeling ved multidisciplinært team

Henvisning

• Ved blødning i de to sidste trimestre skal den gravide henvises akut til sygehus ¹
• Hvis afstanden til hospitalet er lang, skal den gravide ledsages af en læge eller en jordemoder

Opfølgning

Plan

• Patienter med påvist potentiel placenta prævia ved rutinemæssig ultralyd i 2. trimester bliver indkaldt til ultralydskontrol ved graviditetsuge 32

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Der er en mulig sammenhæng mellem placenta prævia og væksthæmning. Derfor anbefaler man vægtskanning i forbindelse med ultralydskontrollen af placenta i graviditetsuge 32
• Hyppigheden af uregelmæssig fosterpræsentation ses hos 30 %

Komplikationer

• Større maternel risiko for blødning, blodtransfusion, operationssequelae, hysterektomi
• Større risiko for præterm fødsel og lavere apgar scores ²
• Større dødelighed hos både mor og foster

Prognose

• Maternel mortalitet er mindre end 1 %
• Neonatal mortalitet er ca. 1,2 % ²
• En kvinde, som har haft placenta prævia, har 4-8 % gentagelsesrisiko i senere graviditeter

Baggrundsoplysninger

Definition

• Placenta er insereret i nedre segment af uterus og dækker enten delvist eller totalt orificium internum ¹
• Dybt sæde af placenta i 3. trimester
  • Nedre del af placenta omfatter en større eller mindre del af isthmus (placentas kant er 2 til 3 cm fra orificium internum), men orificium internum er fri 
• Marginal / partiel placenta prævia
  • Placentas kant er < 2 cm fra orificium internum
• Helt forliggende placenta
  • Mere end 1 cm af placenta dækker orificium
• Placenta accreta: Placenta adhærerer abnormt til uterus
• Placenta increta: Placenta invaderer myometriet
• Placenta percreta: Placenta invaderer myometriet og serosa

Forekomst

• 0,5 % af alle gravide 
• Blødning fra placenta prævia udgør 20 % af alle blødninger i sidste halvdel af svangerskabet

Ætiologi og patogenese

• Der er tale om placenta prævia, når placenta er implanteret, så den helt eller delvist dækker orificium internum eller placentas kant er mindre end 2 cm fra orificium internum ¹
• Placenta prævia kan skyldes forsinket implantation af blastocysten, hvorved den først sætter sig fast i endometriet i den nedre del af uterus
• Hvis placenta er stor, som den er ved flerfoldsgraviditet, er risikoen for placenta prævia større

Disponerende faktorer

• Høj alder
• Multiparitet
• Rygning
• Tidligere kejsersnit ³
• Flerfoldsgraviditet
• Tidligere placenta prævia
• Assisteret befrugtning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Forliggende moderkage
• Kejsersnit
• Smertelindring under fødslen
• Fødselshjælp - assisteret vaginal forløsning

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab
  • DSOG obstetrisk guideline: Placenta prævia og abnorm invasiv placenta 2017 
• Eventuelle links til andre vejledninger
• Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger for svangreomsorgen 2022
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Placenta prævia - totalis og marginal - illustration