Graviditas prolongata

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Svangerskab, som er gået 14 dage eller mere over den beregnede terminsdato (42+0 uger)

Sygehistorie

• Gravide, hvor fødslen ikke er gået spontant i gang 2 uger over termin – sv t uge 42+0
• I langt de fleste tilfælde oplever kvinden graviditeten uændret
• Let øget risiko for at kvinden oplever nedsat fosteraktivitet  

Kliniske fund

• I langt de fleste tilfælde findes normale forhold svarende til graviditeten
• Der er imidlertid let øget hyppighed af tegn på påvirkning af moderkagens i form af nedsat fostervandsmængde, påvirkede føtale flow, nedsat fosteraktivitet 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ultralyd
  • Ultralyd i første trimester giver mere præcis prædiktion af terminen end oplysninger alene baseret på sidste menstruations 1. dag
  • Ultralyd anvendes til vurdering af moderkagens funktion ud fra fostervandsmængde, føtale flow og fosteraktivitet. Anvendes evt. til vægtestimering af fostret

Differentialdiagnoser

• Fejlagtig terminsberegning

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre fødsel af velbefindende barn uden alvorlige komplikationer som iltmangel under fødsel, mekoniumaspiration og perinatal død

Generelt om behandlingen

• Den gravide tilbydes kontrol på fødeafdelingen mellem uge 41+0 og 41+3 mhp. klinisk undersøgelse og plan for det videre forløb, herunder om kvinden ønsker at afvente spontan fødsel eller igangsættelse
• For kvinder, der ønsker igangsættelse af fødslen, fastsættes tidspunkt i henhold til kvindens ønske, den enkelte afdelings retningslinjer og efter konkret individuel vurdering 
• Gravide, som ikke ønsker igangsættelse, tilbydes overvågning i form af klinisk kontrol et par gange ugentligt inkl. CTG og evt. ultralydsundersøgelse
• Igangsættelse kan ved ukompliceret graviditet almindeligvis foregå ambulant. Ved kompliceret graviditet sker igangsættelse under indlæggelse med mulighed for tæt overvågning af barn og mor 

Håndtering i almen praksis

• Håndtering af overbåren graviditet varetages i regi af fødeafdelingen

Råd til patienten

• I Danmark er anbefalingen, at fødslen sker inden uge 42+0
• Kvinden informeres om denne anbefaling, men informeres også om, at det er hendes beslutning, om hun ønsker at følge denne anbefaling eller foretrækker at afvente, at fødslen spontant går i gang

Medicinsk behandling

• Igangsættelse ved umodne forhold, dvs. hvor hindesprængning ikke er muligt, sker almindeligvis ved anvendelse af et prostaglandin præparat
• Hyppigst anvendes lavdosis regime med tablet misoprostol 25 mg oralt -indregistreret til formålet
• Misoprostol indtages med 2 timers interval indtil tegn på begyndende fødsel eller hindesprængning er mulig
• Behandling kan strække sig over 2-3 dage
• Andre prostaglandin præparater anvendes vaginalt og med længere tidsinterval mellem doser
• Syntetisk oxytocin præparat kan gives som infusion, hvis der ikke er opstået veer i løbet af nogle timer efter igangsættelse ved hindesprængning

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Anden behandling

• Indlæggelse af ballonkateter i cervicalkanalen - enten dobbelt ballon eller enkelt ballon kateter
• Efter ca. 18 timer fjernes kateteret, og hindesprængning vil oftest være muligt
• Dobbelt ballonkateter: en ballon ligger inden for orificium internum og en ballon uden for oricium externum. Begge balloner fyldes med vand. 
• Enkelt ballonkateter: en ballon ligger inden for orificium internum og fyldes med vand
• Anvendes især til gravide med tidligere kejsersnit, eller hvor misoprostol ikke har modnet cervix tilstrækkeligt
• Kan anvendes som primær metode også til kvinder uden tidligere kejsersnit 

Kirurgi

• Fødslen må ske ved kejsersnit, når der er indikation for at afslutte graviditeten og
  • vaginal fødsel er kontraindiceret 
  • forsøg på igangsættelse med medicin og/eller ballonkateter er mislykket

I fødeafdelingen

• Forud for igangsættelse foretages klinisk undersøgelse, vaginal exploration mhp. at vurdere livmoderhalsens modenhedsgrad, CTG og evt. ultralydsundersøgelse

Metoder til igangsættelse af fødslen

• Hindesprængning ved modne cervicale forhold evt. suppleret med efterfølgende infusion af oxytocin
• Prostaglandin fx. i form af misoprostol, der er indregistreret til igangsættelse af fødsel. Gives oftest som oral tablet gentaget med nogle timers interval indtil cervix er modnet, så hindesprængning er muligt, eller til begyndende veaktivitet. Kan også anvendes vaginalt. Er kontraindiceret ved tidligere kejsersnit
• Indlæggelse af ballonkateter i cervicalkanalen
  • Anvendes især til gravide med tidligere kejsersnit eller hvor misoprostol ikke har modnet cervix tilstrækkeligt
  • Kan anvendes som primær metode også til kvinder uden tidligere kejsersnit 
• Kontraindikationer mod hindesprængning og igangsættelse af fødslen
  • Absolutte - dvs. tilstande, hvor fødslen, bør ske ved kejsersnit
    • Komplet placenta prævia
    • Tidligere kirurgi på corpus uteri f.eks. fibromfjernelse
    • Tværleje
    • Navlesnorsfremfald
    • Vasa prævia

Effekt af igangsættelse af fødslen efter 41+0 

• Planlagt igangsættelse efter uge 41+0 sammenlignet med fødsel efter uge 42+0
  • giver en marginal nedsættelse af perinatal mortalitet og morbiditet
  • nedsætter risiko for mekonium aspirationssyndrom
  • øger ikke risiko for fødsel ved akut sectio

Forebyggende behandling

• Hindeløsning kan muligvis nedsætte behovet for egentlig igangsættelse
• Kan tilbydes fra uge 40+0
• Kan medføre smertefulde plukkeveer

Henvisning

• Det anbefales, at gravide vurderes ved jordemoder ved uge 41+0. Ved denne kontrol informeres om plan for undersøgelser efter termin og evt. igangsættelse af fødslen
• Kvinden tilbydes vurdering med klinisk undersøgelse CTG og evt. ultralydsundersøgelse mellem uge 41+0 og 41+3, hvor tidspunkt for evt. igangsættelse kan planlægges

Opfølgning

• Hvis kvinden ikke ønsker igangsættelse, bør der tilbydes regelmæssig overvågning af fostret
  • omfatter almindeligvis CTG og evt. ultralyd et par gange om ugen
  • kvinden oplyses om, at der ikke er evidens for, at man ved denne opfølgning kan fjerne risikoen for intrauterin fosterdød

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ca. 80 % føder spontant inden uge 41+0
• De fleste graviditeter mellem uge 41+0 og 42+0 forløber ukompliceret
• Efter uge 42+0 er der risiko for postmaturitets syndrom hos barnet

Komplikationer

• Maternelle komplikationer optræder oftest ved store fostre, mens føtale komplikationer især optræder blandt lavvægtige/væksthæmmede fostre

Risici for moderen

• Stort foster 
• Misforhold mellem fostret og bækkenets størrelse - dysproportio
• Langvarig fødsel (dystoci)
• Akut kejsersnit

Risici for barnet

• Væksthæmning og evt. lav fødselsvægt som følge af placentainsufficiens
• Øget forekomst af mekoniumafgang og meconium aspiration
• Iltmangel og asfyksi
• Perinatal død

Postmaturitets syndrom

• Udvikles i 20-30 % af overbårne graviditeter
• Tilstanden skyldes aftagende placentafunktion, og fostrene er tynde med tør, tynd og flosset hud og lange negle
• Fostervandsmængden er oftest nedsat
• De mere truede børn har mekoniumfarvet fostervand og misfarvning af navlesnor, hinder og hud
• Er associeret med øget perinatal mortalitet og morbiditet

Prognose

• Retrospektive studier af overbårne graviditeter viser, at der er en let øget risiko for mor og foster
• Perinatal mortalitet (dødfødsel + død i første leveuge)
  • Afhænger af den undersøgte population
  • Data fra England:
    • uge 41+0 - 42+0 perinatal mortalitet 1,3 per 1000 ongoing graviditeter
    • uge 42+0 - 43+0 perinatal mortalitet 1,3-1,9 per 1000 ongoing graviditeter

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4,5,6

Definition

• Graviditet med varighed ud over 42. fulde gestationsuger (294 dage)

Terminsfastsættelse

• Terminsfastsættelse sker sikrest ved ultralyd tidligt i graviditeten
• I Danmark får de fleste gravide fastsat deres termin ved nakkefoldskanning omkring uge 12 eller snarest derefter
• Hvis kvinden ikke ønsker ultralydsundersøgelse, fastsættes terminen ud fra sidste menstruations første dag ved regelmæssig menstruation

Forekomst

• Ca. 5-10 % af alle graviditeter fortsætter til mindst 42 uger, hvis det spontane forløb afventes
• I Danmark fødte 5,8 % i 2010 efter uge 42+0, mens hyppigheden siden 2013 har været omkring 2,0% pga. ændrede retningslinjer⁷ 

Ætiologi og patogenese

• Som regel er overbåren graviditet en normal variant, hvor spontan fødsel indtræder lidt senere end hos andre
• Fastsættes termin på baggrund af sidste menstruations 1. dag, vil 10-15 % blive klassificeret som overbåren, mens det sker betydeligt sjældnere, hvis termin er fastsat ved ultralyd, som det er tilfældet for hovedparten af gravide i Danmark
• Tidligere overbåren graviditet med samme partner
• Fejlagtig terminsberegning
• I meget sjældne tilfælde kan særlige tilstande som mangel på placenta sulfatase og ektopisk graviditet være årsag til overbåren graviditet

Risici ved overbåren graviditet

• Let øget forekomst af
  • Perinatale komplikationer som placentainsufficiens, mekoniumafgang, mekoniumaspiration, fetal distress, nedsat apgar score og perinatal død
  • Maternelle komplikationer som dystoci, obstetriske traumer og sectio
• På baggrund af de let øgede perinatale komplikationer har anbefalingen i Danmark siden 2011 været, at der stiles mod at fødslen sker inden uge 42+0

Disponerende faktorer

• Tidligere overbåren graviditet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Gravide bør informeres om, at halvdelen af alle gravide vil føde op til og på terminsdatoen, og at det er helt normalt at føde efter terminen 
• At det i Danmark anbefales, at fødslen er sket inden uge 42+0

Link til patientinformation

• Information om overbåren graviditet
• Information om kejsersnit
• Fødselshjælp - assisteret vaginal forløsning
• Smertelindring under fødslen

Link til vejledninger

• Graviditet efter termin 2011. Obstetrisk guideline. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
• Monitorering af gravide efter gestationsalder 41+0. Obstetrisk guideline. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. 2015
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Animationer

• Fosterudvikling
• Fosterets hjerte og blodomløb
• Mekoniumaspirationssyndrom
• Fødsel
• Assisteret fødsel (sugekop)
• Ultralyd under graviditet