Graviditetsrelaterede bækkensmerter

Diagnose^1,2

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på baggrund af det kliniske billede suppleret med smerteudløsning ved provokationstests (f.eks. Patrick's Faber, modificeret Trendelenburg)

Sygehistorie

• Belastningssmerter i bækkenområdet
• Smerter ved gang
• Smerter ved stillingsændringer, som for eksempel at dreje sig i sengen, rejse sig fra en stol o.l.
• Smerter ved rotationsbelastning i bækkenet, som trappegang, stige ud af bil o.l.
• Smerterne er oftest lokaliseret til sakroiliacaleddene og symfyseområdet med udstråling til lysken og underekstremiteterne
• Ofte forværres symptomerne i løbet af dagen
• Optræder hyppigst første gang i 5.- 8. svangerskabsmåned
  • Smerterne debuterer for mange tidligere og tidligere for hver ny graviditet. Smerterne kan hos nogle få debutere i 1. trimester

Kliniske fund

• "Vraltende", forsigtig eller usikker gang
• Som regel udløses smerterne ved tryk lige lateralt for symfysen. Tilsvarende smerter udløses ved at presse mod sakroiliacaleddene
• Smerter ved rotation af columna eller kraftig foroverbøjning
• Bækkenledstest er ofte uspecifikke

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus¹

• Røntgen, CT, diagnostiske blokader og scintigrafi anbefales ikke, mens MR og smertetegning kan være relevant ved behov for at differentiere mod sakroileit og tumor

Differentialdiagnoser

• Hofteledslidelse
• Muskelsmerter i sæde- og hofteregion
• Morbus Bechterew
• Lumbal rodaffektion

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Forebygge permanente forandringer

Generelt om behandlingen

• Bevægelsen i de aktuelle led bør minimeres for at reducere generne. Dette gælder især abduktion i hofteleddene
• Kvinden bør derfor holde sig mere i ro end ellers og undgå aktivitet, der udløser smerter. Samtidig vil øvelser, der styrker bækkenmuskulaturen, være hensigtsmæssige

Europæiske retningslinjer vedr. fysioterapeut-behandling¹

• Gravide
  • Behovet for behandling af gravide bør vurderes på individuel basis
  • Dette gælder både vandgymnastik, akupunktur og øvelser
  • Specialpuder, elektroterapi og massage alene anbefales ikke
  • Rådgivning/information i grupper (skole) anbefales
• Efter fødsel
  • Fysioterapi med specifikt stabiliserende øvelser kendt fra moderne rygtræning anbefales, evt. suppleret med bækkenbælte i perioder hos dårlige patienter
  • Manipulation og kirurgi efter fødslen anbefales ikke. Der foreligger begrænset forskning på området, og anbefalingen synes derfor at være baseret på sparsom dokumentation

Håndtering i almen praksis

• Ved mindre udtalte gener informeres kvinden om, at tilstanden er godartet og med stor sandsynlighed forsvinder kort efter fødslen. Der gives råd om hensigtsmæssig adfærd
• Ved svære symptomer med funktionsindskrænkning henvises til udredning og behandling ved fysioterapeut
• Hvis diagnosen er uklar, henvises til nærmere udredning evt. med MR

Råd til patienten

• Ro
• Undgå aktiviteter, som øger generne
  • Vrid i bækkenet
  • Asymmetriske bevægelser
  • Store skridt

Medicinsk behandling

• Paracetamol p.n. kan evt. anvendes ved særligt stærke smerter. NSAID præparater bør undgås pga. risiko for negativ påvirkning af fosteret

Anden behandling³

• Fysioterapi
  • Har ifølge to systematiske oversigtsartikler en mulig positiv effekt
• Fysioterapi med specifikt stabiliserende øvelser for bækkenet
  • Træningen aktiverer de dybe mavemuskler og muskelslyngerne på for- og bagsiden af kroppen og stabiliserer derved bækkenet og den nederste del af ryggen
  • En svensk doktorafhandling bekræfter, at denne type behandling har effekt
• Vandgymnastik
  • Synes at reducere rygsmerter
• Akupunktur
  • Flere undersøgelser har fundet, at akupunktur kan reducere bækkensmerter hos gravide kvinder
    • Behandlingen blev givet over 6 uger
    • Både akupunktur og stabiliserende øvelser var mere effektive end standardbehandling
• Andre behandlingsformer har været benyttet, men med usikker effekt
  • Komprimerende bælte eller korset, som klemmer hoftekammene sammen
  • Fysioterapi med bl.a. isometriske øvelser og plastring
  • Varmbads terapi ved fysioterapeut
• Langvarig brug af krykker bør undgås. Dette kan over tid svække ryg- og bækkenmuskulaturen, som senere kan forstærke smerterne og give langvarige symptomer
• Fraværsmelding kan være indiceret
• Tilrettelægning eller omplacering på arbejdspladsen bør vurderes

Forebyggende behandling⁴

• Regelmæssig fysisk aktivitet før og under graviditeten kan sandsynligvis forebygge nogle gener
• Ved ny graviditet bør man sørge for aflastning, da dette sandsynligvis begrænser generne
• Specifik træning af muskulaturen i bækken/underliv er sandsynligvis af stor betydning for at blive vedvarende gener kvit efter fødsel og for at forebygge gener i senere graviditeter

Henvisning

• Henvisning til fysioterapeut ved alvorlige bækkensmerter
• Ved alvorlige gener bør man overveje henvisning til fødeafdelingen før fødslen mhp. vurdering af og information omkring fødslen
  • Vaginal fødsel anbefales, medmindre der foreligger anden indikation for forløsning ved sectio
• Hvis smerterne persisterer 2 måneder postpartum, bør kvinden blive henvist for at udelukke andre årsager til symptomerne

Opfølgning

• Hvis symptomerne persisterer i forbindelse med undersøgelsen 8 uger efter fødslen, bør kvinden udredes for anden årsag end graviditetsudløste smerter 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb⁴

• Er den hyppigste årsag til syge- eller fraværsmelding i graviditeten
  • Fører til sygemelding i 20-40 % af tilfældene
• Hos de fleste forsvinder tilstanden lige efter fødslen

Komplikationer

• Ved udtalte smerter i graviditeten kan nogle kvinder udvikle kroniske ryg- og bækkensmerter

Prognose^4,5

• I de fleste tilfælde forsvinder generne efter fødslen
• Nogle udvikler kroniske gener
  • Prævalensen to, seks og tolv måneder postpartum var henholdsvis 5 %, 4 % og 2 % i et dansk materiale

Baggrundsoplysninger

Definition^4,1

• Graviditetsrelaterede bækkensmerter (tidligere bækkenløsning, bækkeninsufficiens)
• Smerter i bækkenringen lokaliseret til symfysen og/eller sakroiliacaleddene, som opstår under graviditet eller fødsel
• Grænsen mellem normale gener og alvorlige bækkengener er ikke entydig, men der er tale om alvorlige bækkensmerter, når generne er så udtalte, at de fører til funktionstab eller behov for behandling
• Europæiske retningslinjer foreligger¹

Forekomst^4,3,5

• Incidensen i graviditet:
  • Afhænger af den anvendte definition
  • I en prospektiv dansk undersøgelse var incidensen 16 %
  • Efter fødslen falder forekomsten til ca. 7 %
• Prævalens:
  • Prævalensen angives meget varierende - fra få procent til 90 %, hvilket illustrerer problemet med definition, identifikation og klassifikation af tilstanden
  • I en norsk undersøgelse angav næsten halvdelen af gravide kvinder, at de havde haft smerter i et eller flere led under sidste graviditet
• Konsekvenser:
  • Omtrent 1/3 af kvinderne rapporterer, at bækkensmerter forstyrrer deres søvn
  • Bækkensmerter er en hyppig årsag til sygemelding under graviditeten 

Ætiologi og patogenese⁶

• Årsagerne til tilstanden er ikke fastlagt men skyldes formentlig flere faktorer. Der er flere teorier om en grundlæggende årsag
  • Progesteron, eller et prokollagen, som produceres tidligt i graviditeten, er foreslået som mulige årsager
  • Hormonet relaxin har været mistænkt for at spille en rolle - men evidensen er sparsom
• Ledbåndene i symfysen og sakroiliacaleddene bliver mere slappe, formentlig på grund af den hormonelle påvirkning og mekaniske forhold
• Ultralyd viser, at der er en sammenhæng mellem bredden af symphysis pubis og smerter på stedet, uafhængigt af koncentrationerne af serum-relaxin

Disponerende faktorer^4,1,5

• Bækkensmerter under tidligere graviditet
  • Recidivfrekvensen i påfølgende graviditeter er angivet i området 41-77 %
• Lænderygsmerter før graviditet
• Rygsmerter før graviditet
• Hypermobilitet
• Arbejde i fysisk belastende stillinger
• Dårlig fysisk form før graviditet
• Overvægt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Graviditetsrelaterede bækkensmerter er en ufarlig tilstand, som i de fleste tilfælde forsvinder efter fødslen
• Jævn belastning af begge ben er vigtigt. Stå med vægten jævnt fordelt og lidt afstand mellem benene. Gå med korte skridt
• Læg en pude mellem lår, knæ og lægge, og en flad pude i ryggen, når du ligger ned
• Når du skal vende dig i sengen, bør du knibe sammen i bækkenbunden og vende dig rundt efter armene med slappe ben
• Det er uhensigtsmæssigt at sidde med krydsede ben
• Når du løfter på noget, bør vægten fordeles på begge arme - rygsæk anbefales
• Fysisk aktivitet bør holdes indenfor smertegrænsen
• Aflastning og muligheder for hvile er vigtigt

Link til patientinformation?

• Information om bækkenløsning
• Bækkensmerter.dk - netværk for kvinder med bækkensmerter

Link til vejledninger

• European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain¹
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb