Urinvejsinfektion og asymptomatisk bakteriuri hos gravide

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Asymptomatisk bakteriuri ¹

En gravid kvinde med asymptomatisk bakteriuri har per definition ingen symptomer fra urinvejene

• Diagnosen kræver to positive urindyrkninger med >10⁵ cfu/ml med samme bakterie med mindst 24 timers interval

Asymptomatisk bakteriuri med gruppe B streptokokker^,2

• Ved asymptomatisk bakteriuri med GBS (gruppe B streptokokker) hos gravide, hvor der anamnestisk ikke er risiko for præterm fødsel, behandles kun hvis der er fundet > 10⁴ cfu/ml to gange med > 24 timers interval
• For gravide kvinder med tidligere abort eller præterm fødsel, behandles GBS uanset mængde
• OBS: besked til fødested om GBS bærertilstand

Ved symptomer på urinvejsinfektion

• Diagnosen kræver en enkelt urindyrkning med signifikant bakteriuri (mængde afhænger af bakterieart)

Sygehistorie

• Mange graviditetsrealterede gener minder om symptomer på urinvejsinfektion
• Plukkeveer kan være tegn på urinvejsinfektion
• Ellers er symptomerne de samme som hos en ikke-gravid kvinde med urinvejsinfektion

Kliniske fund

Nedre UVI:

• Dysuri (smerter ved vandladning), pollakisuri (hyppig vandladning), nyopstået inkontinens, smerter over blæren, blæretømningsbesvær og nogle gange feberfølelse (febril cystitis)

Øvre UVI:

• Almen symptomer, kvalme, opkastninger, feber, kulderystelser, flankesmerter, bankeømhed svarende til nyreloger, evt. cystitis symptomer (kun ca. 1/3 har symptomer på nedre UVI), føtal takykardi som følge af feber
• Selv ved tydelige cystitsymptomer skal man overveje, om nyrerne er involveret. Nyreloger tjekkes for bankeømhed, og man vurderer eventuelle akutte forværringer i almentilstanden
• Temperaturen kontrolleres

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urinundersøgelse (stiks, evt. også mikroskopi) for asymptomatisk bakteriuri ved første og anden lægeundersøgelse hos egen læge. Ved positiv stiks/mikroskopi (positiv leukocytter +/- positiv nitrit) eller klinisk mistanke om infektion, suppleres altid med dyrkning³
• Visse dyrkningsmedier anvendt i almen praksis kan ikke påvise GBS (f.eks. Flexicult). Dyrkes urinprøver i egen praksis, bør man sikre sig, at dyrkningsmediet kan påvise GBS, og hvis ikke sende urin til dyrkning og resistensbestemmelse 
• Ved fund af GBS i urinen påføres dette kvindens vandrejournal, og der gives besked til fødestedet, idet der så behandles med penicillin i.v. under fødslen^4,5 
• Urindyrkning og evt. resistensbestemmelse foretages rutinemæssigt i uge 16 hos gravide med anamnese med hyppige urinvejsinfektioner, tidligere urinvejsinfektion i graviditeten, præterme veer og/eller præterm vandafgang i tidligere graviditet eller pyelonefrit⁵
• CRP måles ved tegn på systemisk infektion, da denne er god indikator for pyelonefrit/alvorlig infektion 

Differentialdiagnoser

• Almindelige graviditetsrelaterede gener
• Komplikationer til graviditeten (f.eks. for tidlig fødsel)
• Uretritis (klamydia eller mycoplasma genitalium)
• Vaginitis
• Appendicitis

Behandling

Behandlingsmål

• Sanering af infektion samt forhindre komplikationer til graviditeten

Generelt om behandlingen

• Antibiotikabehandling bør om muligt afvente, til der foreligger dyrkningssvar. Urinvejsinfektion hos gravide er at betragte som en kompliceret cystitis
• Når svar på urindyrkning og resistensbestemmelse foreligger, tages stilling til opstart, seponering eller fortsat antibiotikabehandling og evt. skift af præparat. Behandlingen bør justeres i forhold til resistensfund efter dyrkning

Håndtering i almen praksis

• Gravide med asymptomatisk bakteriuri og nedre UVI håndteres i almen praksis
• Gravide med pyelonefritis indlægges

Råd til patienten

• Det er utilstrækkeligt undersøgt, om rigeligt væskeindtag fremskynder helbredelsen af akut UVI, men det skader næppe
• Øget indtag af vand kan muligvis forebygge recidiv af UVI

Medicinsk behandling^,

• Der er mindre forskelle på diagnostik og behandling af asymptomatisk bakteriuri og GBS i de forskellige tilgængelige guidelines
• Denne vejledning lægger sig op ad guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) ⁶, men Sundhedsstyrelsen (SST) forholder sig lidt anderledes. Se tabel:

Førstevalg asymptomatisk bakteriuri og UVI: 

• Pivmecillinam 400 mg x 3 i 5 dage 
• Ved penicillin allergi: Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage. 
  • NB: Nitrofurantoin bør ikke anvendes i de sidste uger af graviditeten/nær fødsel

Ved streptococcus gr. B:

• Penicillin V 1 mill. IE x 3 i 5-7 døgn. 
• Ved penicillinallergi: tbl. erythromycin 500 mg x 3 i 5 dage eller tbl. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5-7 døgn
  • NB: Nitrofurantoin bør ikke anvendes i de sidste uger af graviditeten/nær fødsel

Ved pyelonefrit:

• Som hovedregel indlægges gravide med mistænkt pyelonefritis

OBS: Følgende præparater må ikke anvendes til gravide: trimethoprim, ciprofloxacin (quinoloner). 

Forebyggende behandling⁵

• Generelt anbefales ikke forebyggende behandling til gravide

Henvisning

• Gravide med pyelonefritis indlægges akut
• Ved fund af GBS uanset mængde gives besked til fødestedet

Opfølgning

Plan

Asymptomatisk bakteriuri/GBS bakteriuri:

• Der anbefales ikke kontroldyrkning efter afsluttet behandling

Ved UVI:

• Patienten instrueres i at tage hurtig kontakt, hvis hun føler forværring. Ved tvivl om behandlingseffekt kan hun kontrolleres 2-3 dage efter behandlingsstart
• Hvis kvinden har haft pyelonefritis, anbefales kontroldyrkning af urinen ca. 1 uge efter endt behandling²

Hvad bør man kontrollere

• At infektion er forsvundet, og at der ikke er tegn på behandlingssvigt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Symptomvarighed over 2 døgn kan være indikation på behandlingssvigt på grund af resistens, og man bør overveje at skifte medikament på basis af resistensfund
• Generelt anbefales urologisk udredning ved 2 tilfælde af pyelonefritis, men om muligt først efter fødslen med UL, CT-urografi / NCCT og cystoskopi

Komplikationer

• Asymptomatisk bakteriuri giver muligvis øget risiko for pyelonefritis, lav fødselsvægt og for tidlig fødsel. Antibiotisk behandling nedsætter muligvis denne risiko. Nyere studier har dog ikke kunnet genfinde denne sammenhæng

Prognose

• Generelt er prognosen både ved fund af GBS og andre bakterier god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Asymptomatisk bakteriuri - defineres ved to separate urindyrkninger og vækst af kun en ren bakteriekultur med > 10⁵ CFU/ml eller > 10⁴ CFU/ml GBS 
• Urinvejsinfektion defineres som tilstedeværelsen af typiske urinvejssymptomer og samtidig fund af signifikante mængder af uropatogene bakterier i urinen
• Urinvejsinfektion hos gravide skal diagnostisk og terapeutisk betragtes som en kompliceret urinvejsinfektion⁵

Forekomst

• Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos 2-7 % af gravide, og ubehandlet vil 20-30 % udvikle sig til symptomatisk urinvejsinfektion. Asymptomatisk bakteriuri forekommer hyppigst i uge 9-17 af graviditeten
• Nedre urinvejsinfektion (cystitis) forekommer hos 1-2 % af alle gravide. Den estimerede incidens for øvre urinvejsinfektion (pyelonefritis) er 0,5-2 %, hyppigst i 3. trimester

Ætiologi og patogenese

• Uropatogene bakterier fra patientens egen endetarm koloniserer periurethralt og bevæger sig til blære eller nyrebækken. Uropatogene bakterier er tarmbakterier med specifikke egenskaber, som gør dem i stand til at kolonisere og inficere urinveje
• E.coli er den bakterie, der hyppigst giver infektion
• Hæmatogen spredning til nyrebækken/nyre forekommer sjældent⁵
• Mellem 10 og 30 % af alle gravide er koloniseret med GBS i vagina eller rectum. Gravide med signifikant GBS bakteriuri ser ud til at have større risiko for PROM (præmatur ruptur af membran = præmatur vandafgang), for tidlig fødsel og chorioamnionitis
  • Hos gravide med påvist GBS er der stærk evidens for, at penicillinbehandling under fødslen kan reducere perinatal transmission af GBS til barnet og forekomsten af tidlig neonatal GBS infektion, men ikke late-onset GBS infektion² 

Disponerende faktorer

• I graviditeten påvirkes den glatte muskulatur af progesteron, således at muskulaturen afslappes. Dette medfører let uretral dilatation og derfor en øget risiko for ascenderende infektion gennem urinrøret. Samme mekanisme giver øget risiko for ascenderende infektion fra blære til nyrepelvis og derfor øget hyppighed for pyelonefritis hos gravide kvinder i forhold til ikke-gravide
• Hydronefrose og hydroureter i graviditeten kan ses allerede i 8. graviditetsuge. Senere i graviditeten kompromitteres afløbet pga. kompression af ureteres. Blæren displaceres opad og fremad og komprimeres, hvorfor risikoen for residualurin og infektion øges
• Øvre urinvejsinfektion er en alvorlig infektion i graviditeten, specielt pga. risiko for urosepsis  
• Risikofaktorer for asymptomatisk bakteriuri hos gravide er tidligere urinvejsinfektioner, diabetes samt lav socioøkonomisk status, men i forhold til GBS bakteriuri er bærertilstand af GBS den vigtigste faktor

ICPC-2

ICD10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Ved GBS bærertilstand information om dette og antibiotika profylakse i forbindelse med fødslen^2,5
• Ved UVI kontaktes læge hvis ikke behandlingseffekt efter 2 dage eller ved forværring af symptomer
• Kontrol af urin en uge efter endt behandling hvis patienten har haft pyelonefritis

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

• Information om urinvejsinfektion hos gravide
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb