Keratitis, herpes simplex

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske dendritiske eller geografiske ulcera på cornea

Sygehistorie

• Hyppigst ensidig
• Smerter, men disse kan være beskedne på grund af nedsat corneasensitivitet
• Lysskyhed
• Tåreflåd
• Blefarospasme
• Visus påvirkes, hvis læsionen ligger centralt

Kliniske fund

• Nedsat corneasensibilitet
• Karakteristisk grenformet mønster af de corneale elementer ved keratitis dendritica
• Uigennemsigtig skiveformet område i hornhindens stroma ved keratitis disciformis
  • Ofte ledsaget af forreste iridocyklitis
  • Der kan også forekomme hypopyon eller sekundær infektion med bakterier eller svampe
• Ofte nedsat syn

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Fluorescein farvning med dendriticategning gør det muligt at fremstille keratiten

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Evt. prøve til diagnostik af tilstanden med PCR

Differentialdiagnoser

• Andre keratiter

Behandling

Behandlingsmål

• Standse virusreplikationen i hornhinden
• Dæmpe inflammationen

Generelt om behandlingen

• Den initiale behandling består i lokal behandling med aciclovir
• Kortikosteroider reducerer den inflammatoriske proces, men øger tendensen til virusreplikation og kan føre til perforation
• Kortikosteroider til behandling af herpes infektion i og omkring øjet skal bruges i et samarbejde med øjenlæge

Håndtering i almen praksis

• Henvise ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Henvende sig ved smerter, synssløring og rødt øje

Medicinsk behandling 

Keratitis dendritica - epitelial keratitis

• Aciclovir øjensalve
• Andre tiltag, der kan blive aktuelle
  • Atropin øjendråber, for at forebygge komplikationer til iridocyklitis
  • Chloramphenicol øjendråber, for at forebygge bakteriel superinfektion

Keratitis disciformis - stromal keratitis

• Aciclovir øjensalve
  
  • Et studie har vist at tillæg af lokal kortikosteroid kan reducere progressionen og forkortede varigheden af tilstanden sammenlignet med placebo⁷
• Kortikosteroid
  • Gives sammen med anden medicinsk behandling, forudsat at der iværksættes hyppig kontrol hos øjenlæge

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling

• Ikke relevant

Kirurgi

• Keratoplastik/corneatransplantation ved store ardannelser/synsreduktion
• Transplantation er først aktuel efter, at herpesinfektionen har været inaktiv i flere måneder

Forebyggende behandling

• Aciclovir peroralt
  • Patienter med mindst én tidligere episode med epitelial eller stromal keratitis behandlet med peroralt aciclovir havde færre recidiver efter 1 år sammenlignet med placebo. Dog var risikoen for stromal keratitis ikke reduceret hos patienter, der ikke havde haft stromal keratitis tidligere
  • Kortvarig behandling (uger) har ingen forebyggende effekt

Henvisning

• Ved mistanke om keratitis skal der altid henvises til øjenlæge

Opfølgning

Plan

• Opfølgning hos øjenlæge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Varer længere end f.eks. herpes labialis på grund af dårlig vaskularisering af hornhinden
• Ved overfladisk keratitis
  • Spontan heling hos immunologisk raske sker i løbet af 1-2 uger
  • Ved svækket immunforsvar kan forløbet blive langvarigt og giver udtalte skader på hornhinden
• Ved stromal keratitis
  • Indebærer højere risiko for ardannelse og tab af syn, evt. også iritis
• Efter afløbet primærinfektion bliver virus liggende latent i trigeminus ganglionet

Komplikationer

• Recidiv
  • Risikoen øges med antallet af tidligere episoder, både for den epiteliale og den stromale form
• Nedsat syn, blindhed
  • Vedvarende uklar cornea, udvikling af corneal blindhed
• Stromal keratitis eller iritis
  • Forekommer hos ca. 25 % af de patienter, som tidligere har haft en epitelial keratitis
  • Stromal keratitis kan give arvæv, vævsdestruktion, neovaskularisation, glaukom og vedvarende epiteliale defekter

Prognose

• I løbet af 2 år vil en ud af tre patienter have fået recidiv
• Kan give corneale ulcerationer og corneal blindhed
• Overfladisk keratitis
  • Heler spontant hos de fleste patienter
• Diskiform (stromal) keratitis
  • Heler almindeligvis af sig selv, men dette kan tage uger til måneder
  • Enkelte patienter udvikler varigt nedsat syn, evt. blindhed

Baggrundsoplysninger

Definition

• Okulær herpes simplex
• Keratoconjunktivitis forårsaget af herpes simplex virus (HSV), forekommer som neonatal, primær eller recidiverende sygdom
• Øjenmanifestationer ved HSV er varierende og inkluderer blefaritis, conjunktivitis, corneale komplikationer, iritis og retinitis
• Overfladisk form
  • Den hyppigste form - keratitis dendritica eller epitelial keratitis
• Dybereliggende form
  • I nogle tilfælde breder betændelsen sig i dybden i cornea - keratitis disciformis (stromal keratitis)

Forekomst

• Den hyppigste form for keratitis
• Den hyppigste årsag til corneal blindhed i den vestlige verden
• Incidens
  • Incidensen af primær okulær herpes var i et studie 8,4 per 100.000, og incidensen af alle tilfælde med okulær herpes (både nye og recidiverende) var 20,7 per 100.000
• Alder
  • Infektion med HSV sker almindeligvis i ung alder. Ved 30 års alderen er der påvist antistoffer hos
    • 50 % af personer med høj socioøkonomisk status
    • 80 % af personer med lav socioøkonomisk status
  • Men kun 20-25 % af disse har okulære eller cutane manifestationer af infektionen

Ætiologi og patogenese

• Herpes simplex virus type I (HSV-1)
  • Sandsynligvis er det undertyper med forskellig virulens, som har betydning for sygdomsforløbet
  • Af og til kan tilstanden skyldes HSV-2

Patofysiologi

• Epiteliel keratitis skyldes en produktiv, lytisk virusinfektion i de corneale epitelceller
• Andre okulære manifestationer af HSV inkluderer blefaritis, conjunktivitis, uveitis og retinitis
• Samme immunologiske og patofysiologiske mekanismer virker her som ved herpes labialis
• Epitelial keratitis
  • Er en inflammation i hornhindens overfladiske lag
• Stromal keratitis
  • Er en inflammation i hornhindens midterste stromale lag
  • Stromal keratitis og iritis antages at skyldes en kombination af virusinfektion og immunologiske mekanismer
  • Stromal keratit er en risikofaktor for recidiv, relativ risiko 10,0⁵

Disponerende faktorer

• Dårlig almentilstand
• Ultraviolet lys
• Traume
• Psykisk stress
• Menstruation
• Lokal eller systemisk immunosuppression
• Feber
• Alder, køn, etnicitet og tidligere ikke-okulær HSV-sygdom er ikke forbundet med øget risiko for recidiv⁵

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tidlig kontakt med læge ved recidiv

Link til patientinformation

• Herpes simplex infektion i hornhinden

Link til vejledninger

• Clinical practice guideline:Herpetic Corneal Infections

Illustrationer

Billeder

• Keratitis dendritica - farvet med fluorescein
• Akut viral keratokonjunktivitis

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret