Opticusneuritis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Subakut, som regel ensidig synsnedsættelse med moderate smerter, som accentueres ved øjenbevægelser og progredierer i løbet af dage
• Nedsat farvesyn og kontrastfølsomhed, relativ afferent pupildefekt. Ved belysning af det ikke afficerede øje er pupilresponset almindeligvis til stede i det afficerede øje
• Der optræder hurtig forbedring, sandsynligvis som følge af aftagende inflammatorisk reaktion og deraf følgende bedring af impulsledningen i synsnerven

Sygehistorie

• Tilstanden viser sig som regel som en subakut ensidig synsnedsættelse med moderate perioculære smerter, som forværres ved øjenbevægelser hos 50% af sygdomsramte, og tiltager i løbet af få dage
• Synsnedsættelsen
  • Indtræder i løbet af timer, og varierer i sværhedsgrad fra ganske diskret synsnedsættelse til lyssans på øjet
  • Nogle patienter har Uhthoffs fænomen (yderligere synsnedsættelse ved fysisk anstrengelse)
  • Spontan bedring af synsfunktionen
  • Afblegning af synsindtrykket
• Smerten
  • Kan gå forud for symptomdebuten
  • Smerteintensiteten er varierende, nattesøvnen forstyrres som regel ikke, og nogle patienter har slet ingen smerter
• Lysglimt
  • Enkelte patienter observerer lysglimt (fotopsier) ved øjenbevægelser
• Der kan foreligge kendt dissemineret sklerose eller anamnese med tidligere neurologiske symptomer

Kliniske fund

Generelt

• De kliniske fund kan for den praktiserende læge være sparsomme, hvis synsnedsættelsen ikke er udtalt
• Nedsat synsstyrke
  • Ca. 1/3 har initialt en synsstyrke på mere end 6/12, mens 1/3 har en synsstyrke under 6/60
• Synsfeltsdefekt
  • Som regel centralt eller paracentralt skotom
• Nedsat pupilreaktion ved direkte belysning (afferent pupildefekt)
• Nedsat kontrastfølsomhed
• Farvesynet er forskelligt på de to øjne, og for eksempel vil en rød genstand opfattes forskelligt med de to øjne

Papilforandringer

• Hos 65 % er der ingen forandringer initialt
• Unilateral ødematøs papil med uskarp afgrænsning. Papilødemet er som regel mindre udtalt end ved øget intracerebralt tryk
• Papilforandringer kan mangle ved retrobulbær neuritis
• Stasepapil forårsaget af papillitis er unilateral, i modsætning til ødemet ved øget intracerebralt tryk, som er bilateralt, og hvor synsstyrken er normal
• En del kongenitte normalvarianter kan simulere papilødem, specielt myeliniserede nervefibre og papildruser, som ikke skal forveksles med aldersbetingede druser i foveaområdet
• Normal macula og perifer retina
• Der kan ses uveitis eller retinal periflebitis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Ved debut af opticusneuritis vil visse advarselstegn indicere videre udredning for at udelukke andre diagnoser

• Bilateralt synstab
• Tidligere malign sygdom
• Visusreduktion til minus lyssans uden tegn på hurtig bedring
• Synstab til < 6/60 uden smerter og uden tegn på hurtig bedring
• Alvorlig og vedvarende smerte i mere end to uger efter symptomdebut
• Progredierende synstab i længere end to uger efter symptomdebut
• Manglende bedring/restitution mere end tre uger efter symptomdebut
• Forværring af synsstyrken efter seponering af corticosteroider

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Ved debut af opticusneuritis vil visse advarselstegn indicere videre udredning for at udelukke andre diagnoser

• Opticusatrofi fra symptomdebut uden tidligere gennemgået opticusneuritis eller dissemineret sklerose
• Udtalt papilødem med reaktion i corpus vitreum
• Blødning på papillen

Undersøgelser

• Blodprøve for at undersøge for tilstedeværelsen af aquaporin-4 antistof 
• MR-scanning 
  • Alle patienter med opticusneuritis bør udredes med MR-skanning af cerebrum og medulla spinalis
• Neurologisk udredning
  • Ved opticusneuritis af ukendt årsag, ved asymptomatiske MR-læsioner eller ved anamnestiske oplysninger om anden affektion af centralnervesystemet, bør patienten henvises til neurologisk vurdering
  • Den praktiserende læge og øjenlæge kan følge patienten ved fravær af sygdomstegn fra centralnervesystemet og negativ undersøgelse i øvrigt, mens patienter med andre subjektive eller objektive sygdomstegn også bør følges hos neurolog

Differentialdiagnostisk

• Det er vigtigt at udelukke forhøjet intrakranialt tryk, encefalitis/meningoencefalitis og sjældne tilstande som f.eks. vasculitis
• I denne forbindelse er CT/MR af cerebrum, spinalvæskeundersøgelse og blodprøver en naturlig del af udredningsprogrammet
• Serologiske undersøgelser af blod og spinalvæske samt andre supplerende undersøgelser for at udelukke infektiøse eller inflammatoriske lidelser er vigtige
• Ved opticusneuritis kan MR-skanning påvise bilateral fortykkelse af synsnerven - dette er et typisk fund ved opticusneuritis
  • Påvisning af asymptomatiske læsioner i hjernens hvide substans er en stærk forudsiger for udvikling af DS

Visual evoked potensial (VEP) kombineret med elektroretinografi (ERG)

• Visuelt fremkaldt respons kan være til nytte for at skelne mellem forskellige typer af opticusneuropati
• En kombination af visual evoked potentials og elektroretinografi kan være en hjælp til at skelne retinal patologi fra sygdomsprocesser i synsnerven
• Undersøgelsen er ikke diagnostisk i den akutte fase, men er nyttig differentialdiagnostisk og for at følge det kliniske forløb
• Patologisk forlænget visual evoked potential kan oftest påvises trods fuldstændig klinisk remission
• Forlænget overledning ved visual evoked potentials er heller ikke et usædvanligt fund ved dissemineret sklerose, hvilket kan tyde på en tilsyneladende asymptomatisk opticusneuritis

Differentialdiagnoser

• Centralvenetrombose
  • Udtalte retinale forandringer ved oftalmoskopi
• Arteriel okklusion
  • Akut forløb, bleg nethinde
• Diabetisk retinopati - sent stadium
  • Mikroaneurysmer, blødninger og exsudater
• Fundus hypertonicus - sent stadium
  • Krydsningsfænomener, blødninger og exsudater
• Arteriitis temporalis
  • Ofte hovedpine, høj SR eller CRP, evt. reumatisk sygdom
• Akut glaukom
  • Smertefuldt, rødt øje
• Nethindeløsning
  • Pludseligt synstab, smertefrit

Flere detaljer om differentialdiagnoser¹

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisering af synet

Generelt om behandlingen

• Randomiserede kliniske studier og metaanalyser har vist, at effekten er begrænset til at reducere det antal patienter, som ikke opnår klinisk bedring efter 30 dage

Håndtering i almen praksis

• Henvis ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Kontakte læge ved nyopstået synsnedsættelse

Medicinsk behandling

Korticosteroider

• En metaanalyse viste, at behandling med steroider forkorter det akutte forløb, men ikke ændrer langtidsprognosen for synet, og heller ikke beskytter mod udvikling af opticusatrofi

Betainterferon

• Såfremt opticusneuritis er en del af sygdomsbilledet ved dissemineret sklerose, vil behandling med betainterferon kunne komme på tale i visse tilfælde
• Behandling kræver, at der har været mere end 2 attakker de seneste 2-3 år, og at patienten er i stand til at gå 100 meter eller mere uden ganghjælpemidler

Andre medicinske behandlinger

• Ikke aktuelt relevant

Anden behandling

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Ikke mulig

Henvisning

• Patienten henvises til øjenafdeling eller neurologisk afdeling

Opfølgning

Plan

• Alle patienter med opticusneuritis bør udredes med MR-skanning af cerebrum og medulla spinalis
• Der skal informeres balanceret om risikoen for senere udvikling af dissemineret sklerose. Det anbefales at denne information gives af behandlende neurolog
• Opfølgning tilrettelægges af neurolog eller øjenlæge i samarbejde med den alment praktiserende læge
• Patienter med negativ MR og normal neurologisk status samt en sygehistorie uden holdepunkter for tidligere symptomer fra centralnervesystemet kan følges af den praktiserende læge i et samarbejde med en øjenlæge
• Patienter med positiv sygehistorie, tegn til multifokal neurologisk sygdom eller asymptomatiske MR-læsioner bør endvidere følges af neurolog

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Synet vender næsten altid tilbage inden for dage til uger, men i nogle tilfælde kan remissionen tage flere måneder
• I sjældne tilfælde kan tilstanden progrediere til opticusatrofi og permanent synsnedsættelse
• Hvis opticusneuritten er recidiverende og en del af DS, kan synet gradvist forværres efter hvert attak
• Hos børn
  • Såfremt begge øjne er afficerede, herunder med papilødem, kommer der oftest en hurtig bedring og prognosen er god

Restitution

• Uden behandling vil ca. 80% have opnået bedring af synet inden for tre uger og ca. 95 % inden for fem uger
• I den initiale fase sker restitutionen hurtigt, hvilket formentlig skyldes, at den akutte inflammation aftager, hvorved synsnervens ledningsevne bedres
• Yderligere bedring i synsstyrken kan ses indtil et år efter den akutte episode
• Remyelinisering kan fortsætte i indtil to år
• Graden af synstab i den initiale fase synes at prædiktere den endelige synsstyrke efter fuld restitution
• Andre synsparametre tenderer mod at bedres parallelt med bedringen i synsstyrken, men subjektive restgener som nedsat farvesyn er alligevel hyppige
• Patienter med opticusneuritis får ofte afblegning af papillen, almindeligvis temporalt, selv efter synsstyrken er bedret

Komplikationer

• Der kan udvikles opticusatrofi og varig synsnedsættelse

Prognose

• Som regel god, 95 % genvinder en synsstyrke på mindst 0,5
• Efter et førstegangstilfælde af opticusneuritis er risikoen for senere udvikling af DS omkring 50 %
  • Det kan gå mange år mellem den primære neuritis og den senere udvikling af DS
• Hos børn
  • Prognosen er bedre end hos voksne
  • Risikoen for at udvikle dissemineret sklerose senere i livet er signifikant lavere hos børn end hos voksne

Risikoen for recidiv

• Den kumulative risiko for at få recidiv af optikusneuritis efter fem års opfølgning er rapporteret til 19 % for det afficerede øje, 17 % for det ikke-afficerede øje og 30 % for bare ét af øjnene
• Risikoen for recidiv er dobbelt så stor hos patienter, som allerede har udviklet dissemineret sklerose, og er også højere hos dem, som initialt har fået peroral prednison behandling
  • Man har ikke kunnet finde nogen forklaring på den mekanisme, som ligger bag denne observation

Opticusneuritis og dissemineret sklerose

• Forskellige studier opgiver betydelig variation i risikoen for at udvikle dissemineret sklerose efter en enkelt episode med opticusneuritis, men risikoen tiltager generelt med tiden 
• Prediktorer
  • Risikoen er øget hos kvinder, hos HLA-DR2-positive, og såfremt der findes oligoklonale bånd ved analyse af spinalvæske
  • Den stærkeste prædiktor for udvikling af dissemineret sklerose er imidlertid fundet af asymptomatiske læsioner i hjernens hvide substans ved MR 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Idiopatisk, inflammatorisk demyeliniserende tilstand i synsnerven, som kan involvere den del af nerven, der ligger bag bulbus (retrobulbær neuritis) eller selve synsnervepapillen (papillitis). Kan optræde som en isoleret episode eller som led i dissemineret sklerose
• Sygdommen giver oftest en subakut ensidig synsreduktion, men tab af synsstyrken på begge øjne kan forekomme, samtidigt eller sekventielt
• Kardinaltegnet er synstab med nedsat afferent pupilrespons og moderat retrobulbær smerte, som accentueres ved øjenbevægelser

Forekomst

• Sjælden i almen praksis, 1-5 pr 100.000 pr år
• Køn og alder har betydning
  • Tre ud af fire er kvinder
  • Debutalderen er hyppigst mellem 20 og 49 år
• Type
  • Tilstanden er unilateral i 75 % af tilfældene, og der udvikles papilødem i omkring halvdelen af tilfældene
• Relation til dissemineret sklerose
  • I halvdelen af tilfældene vil der komme nye tilfælde med neuritis andre steder, således at der er tale om dissemineret sklerose (DS)
• En særlig aggressiv form for neuritis optica kan være en del af sygdomsbilledet ved Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD). Denne er karakteriseret ved et cirkulerende antistof mod aquaporin 4 hos hovedparten af patienterne
• Hos børn
  • Børn har hyppigere end voksne bilateral og simultant optrædende opticusneuritis på de to øjne. Synsstyrken restitueres ofte godt

Ætiologi og patogenese

• Idiopatisk, inflammatorisk demyelinisering af synsnerven
• Tilstanden kan være associeret med en række forskellige systemiske autoimmune tilstande, men den hyppigste form er akut demyeliniserende opticus neuritis - er bedst kendt for sin associering til dissemineret sklerose
• Hos børn forekommer opticusneuritis oftest efter en viral infektion og kan være bilateral

Disponerende faktorer

• Dissemineret sklerose 
  • Omkring halvdelen af patienterne med retrobulbær opticusneuritis udvikler senere DS, noget afhængigt af observationstiden
  • DS debuterer med akut demyeliniserende opticus neuritis i 15-20 % af tilfældene
• Sjældnere årsager kan være toksiske reaktioner, medicinmisbrug, alkoholisme, LED, sarkoidose, Lyme sygdom, neurosyfilis
• Se tabellen nedenfor

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om?

• Der skal være en tilbageholdenhed med at informere patienterne om sammenhængen mellem opticusneuritis og dissemineret sklerose, da denne information kan give anledning til unødig bekymring, idet kun halvdelen af patienterne med opticus neuropati udvikler sygdommen

Link til patientinformation

• Information om opticusneuritis
• Synshandicap - Hjælpemiddelbasen

Link til vejledninger

• Dansk Neurologisk Selskab: National Behandlingsvejledning: Synstab og sløret syn (2023)

Animation

• Multipel sklerose

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret tegning
• Tegning af synsnerven