Pulpitis og apikal parodontitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund

Sygehistorie 

Reversibel pulpitis

• Der foreligger caries
• Tilstanden giver tandpine i form af milde, kortvarige jagende smerter, som ofte udløses af temperaturændringer, især kolde drikke, eller indtag af sukkerholdige fødemidler
• Ved progression af tilstanden øges tandpinen i intensitet og varighed

Irreversibel pulpitis

• Akutte, intense og længerevarende smerter
• Smerterne kan opstå pludseligt og uden provokation
• Kan intensiveres ved varmepåvirkning af tand, og i mindre grad ved kulde, der i visse tilfælde kan virke lindrende på smerten 
• Det kan være vanskeligt at identificere præcist, hvilken tand smerten stammer fra

Apikal parodontitis

• Der er ømhed, når der bankes på den afficerede tand og eventuelt kan der være lokal lymfeknudehævelse
• Tanden kan føles for høj ved sammenbid
• I akutte stadier kan der være løsning af tand samt hævelse i tilstødende bløddele

Kliniske fund

Reversibel pulpitis og irreversibel pulpitis

• Caries, knækket tand
• Knækket, utæt fyldning
• Evt. infraktion/fraktur (tanden er flækket inkomplet/komplet).

Apikal parodontitis

• Ofte ingen symptomer
• Perkussionsømhed
• Evt. misfarvet tandkrone

Andre undersøgelser hos tandlæge 

• Anamnestisk undersøgelse
• Klinisk objektiv undersøgelse 
• Perkussionstest
• Sensibilitetstest (el, kulde)
• Enoral røntgenundersøgelse 

Differentialdiagnoser

• Caries
• Perikoronitis
• Parodontal absces
• Dentin hypersensibilitet
• Sinuitis
• Neurogene smerter (fx. trigeminus neuralgi)

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge eller behandle apikal parodontitis

Generelt om behandlingen

Reversibel pulpitis

• Fjernelse af carieret væv og rekonstruktion af tanden

Irreversibel pulpitis

• Der er ikke dokumentation for, at antibiotika hjælper mod pulpitis
• Behandlingen er at åbne tanden til pulpa, fjerne den inflammerede pulpa, rengøre og forme rodkanalen (pulpektomi) og lukke den til med en rodfyldning
• Alternativt kan tanden fjernes

Kronisk apikal parodontitis

• Behandlingen er at åbne til det nekrotiske og inficerede pulpavæv
• Fjerne bakterierne (biofilmen) i rodkanalerne mekanisk og medikamentelt (kanalbehandling), hvorefter der lukkes med rodfyldning. 
• Alternativt kan tanden fjernes

Akut periapikal absces

• Tandlægen vil ud over kanalbehandling, dræne pus (hvis muligt) og rekonstruere tanden
• Hvis patientens almentilstand er medtaget med feber eller abscessen har spredt sig til dybere væv og/eller har forårsaget cellulitis, skal der gives antibiotikum
• Penicillin V + metronidazol anbefales
• Hævelse i ansigtet, feber og trismus tyder på alvorlig cellulitis, som involverer dybere orofaciale områder. I disse tilfælde bør patienten indlægges og behandles med intravenøs antibiotikum og evt. drænage
• Eventuelt fjernes tanden

Håndtering i almen praksis

• Patienten opfordres til at opsøge tandlæge som vil stille diagnosen og foretage relevant behandling

Råd til patienten

• Kontakt tandlægen ved smerter fra tænderne

Medicinsk behandling

• Kausal behandling foretages af tandlægen
• Smertestillende medicin kan lindre, men ikke behandle årsagen
• Antibiotika er kun indiceret i tilfælde, hvor infektion fra apikal parodontitis spreder sig. Antibiotika alene er ikke i stand til at fjerne årsagen 

Kirurgi

• Hvis der forekommer en apikal parodontitis på en tidligere rodbehandlet tand, kan tandlægen som førstevalg foretage en revisionsbehandling, hvis rodfyldningskvaliteten ikke er optimal. Ved revisionsbehandling foretages fjernelse af tidligere rodfyldning efterfulgt af en kanalbehandling. Der kan desuden foretages rodspidsoperation med retrograd rodfyldning. Derved forsegles rodkanalen, hvorved årsagen til den apikale parodontitis elimineres

Forebyggende behandling

• Hvis man bliver regelmæssigt undersøgt og behandlet for caries i det tidlige stadium, kan man sædvanligvis undgå at der udvikles irreversibel pulpitis og apikal parodontitis
• Tilstanden kan dog også opstå efter traumer på tænder eller infraktioner (revner) i tanden

Henvisning

• Patienten bør henvises til tandlæge

Opfølgning

• En rodbehandling skal kontrolleres klinisk og radiologisk efter 1 år for at vurdere resultatet af behandlingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet kan inflammation i pulpa udvikle sig fra en reversibel tilstand til irreversibel pulpitis og ultimativt medføre en egentlig infektion i rodkanalen, som efterfølgende leder til en periapikal inflammation i knoglen, apikal parodontitis
• Ved forværret og ubehandlet tilstand kan rodkanal-infektionen udvikle sig til en akut tilstand med abscesdannelse, der kan have en intraossøs, en subperiostal og en submukøs fase

Komplikationer

• Pulpitis kan ubehandlet eller suboptimalt behandlet føre til en infektion i rodkanalen med efterfølgende udvikling af apikal parodontitis
• Diagnosen apikal parodontitis kan ved en akut fase videreudvikle sig til en absces, som ubehandlet kan sprede sig dybere i vævene medføre intra- eller ekstral fistulering eller i sjældne tilfælde udvikle sig til en livstruende systemisk infektion 

Prognose

• Tidlig intervention indebærer god prognose
• Rekonstruktion af tanden umiddelbart efter rodbehandling forbedrer tandens prognose

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

• Pulpitiser en inflammation i den dentale pulpa, sædvanligvis pga. caries, men kan også opstå efter tandtraumer, fx. ved faldulykker, eller som følge af tandbehandling med fjernelse af større mængder hårdtvæv, fx. ved præparation til kroner
• Tilstanden er i tidlige stadier reversibel. Uden behandling bliver tilstanden irreversibel med nekrose af pulpavævet, og efterfølgende bakteriel infektion udvikles apikal parodontitis (rodspidsbetændelse)

Forekomst

• Almindelig komplikation til dyb caries
• Irreversibel pulpitis og apikal parodontitis
  • Er de hyppigste årsager til, at patienter søger akut tandlægehjælp

Ætiologi og patogenese

• Tilstanden kan optræde, når caries eller bakterielle produkter fra cariesprocessen trænger ind i pulpa og fører til inflammation. I modsætning til et sår er bakterierne ikke i direkte kontakt med pulpa, før cariesangrebet har nedbrudt dentinen helt ind til pulpakammeret
• Patogener kan også via. hæmatogen spredning komme ind i pulpa gennem det apikale foramen
• Tandfraktur, infraktion eller behandlingsprocedurer er andre muligheder for patogener kan få adgang til pulpa

Reversibel pulpitis

• Optræder når bakterier i cariesprocessen udelukkende er lokaliseret til dentin og ikke i direkte kontakt med pulpavævet
• Tilstanden er forbundet med inflammation i pulpa, som følge af bakterielle produkter, der via dentintubuli kan komme i kontakt med pulpavævet

Irreversibel pulpitis

• Ved betydelig inflammation i pulpa opstår irreversible skader med lokal vævsnekrose 
• Ubehandlet kan der efterfølgende etableres en bakteriel infektion i de nekrotiske dele af pulpavævet, og inflammationen breder sig fra pulpa til knoglen omkring tandens apex (apikal parodontitis)

Apikal parodontitis

• Er en følge af bakteriers tilstedeværelse i allerede inflammeret pulpavæv - typisk som følge af caries. Ultimativt opstår total nekrose af pulpa med en bakterielt inficeret rodkanal 
• De bakterielle produkter fra den inficerede rodkanal medfører dannelsen af granulationsvæv omkring rodspidsen (apikal parodontitis)
• Apikal parodontitis menes at kunne medføre systemisk inflammation (systemic low-grade inflammation med forhøjet CRP)
• Apikal parodontitis betragtes i udgangspunkt som en lokaliseret infektion, der ikke kan behandles med systemisk antibiotikum, men kræver lokal indsats i form af en rodbehandling

Disponerende faktorer

• Caries
• Infraktion
• Fraktur af tand som følge af tandskade eller som følge af tandbehandling, fx. kronebehandling, med fjernelse af større mængde dentin 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Pulpitis

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Guidelines i forbindelse med endodontisk behandling
• Andre links
• Endodonti - pulpektomi og kanalbehandling, Cariologi og Endodonti, Tandlægeskolen, Københavns universitet 
• Overkapning af pulpa (OVKA) Klasse I og II, Cariologi og Endodonti, Tandlægeskolen, Københavns universitet 
• Revision af rodfyldning (REVIS), Cariologi og Endodonti, Tandlægeskolen, Københavns universitet 
• Endodonti - nødbehandlinger og komplikationer, Cariologi og Endodonti, Tandlægeskolen, Københavns universitet 
• Endodonti - maskinel mekanisk udrensning, Cariologi og Endodonti, Tandlægeskolen, Københavns universitet 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb