Peritonsillær absces

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund

Sygehistorie

• I starten er der symptomer som ved en ordinær halsbetændelse
• Tiltagende feber, slaphed, hals- og synkesmerter, øresmerter, påvirket almentilstand
• Smerterne tiltager og udvikler sig ensidigt, oftest med udstråling til samsidige øre
• Udvikling af trismus (nedsat gabeevne). Normal gabeevne (målt mellem fortænderne) er typisk > 4 cm, ved trismus ofte kun 2 cm
• Dårlig ånde, grødet stemme
• Synkning er smertefuld, hvilket fører til ansamling af spyt i mundhulen og evt. savlen
• Tilstanden kan forværres selv efter start af penicillinbehandling, fordi infektionen allerede har spredt sig til det ekstrakapsulære rum

Kliniske fund

• Påvirket AT
• Inspektion
  • Kan være vanskelig på grund af trismus
  • Opstår som følge af inflammation og spasme i massetermuskulaturen
• Oropharynx
  • Tydelig asymmetri af tonsiller og ganebuer
  • Det peritonsillære væv er injiceret, ødematøst og tonsillen og uvula er forskudt mod den raske side
  • Hævede og ømme cervikale lymfeknuder på den afficerede side ses ofte

Peritonsillær cellulitis/flegmone

• Patienten præsenterer sig ofte med en flegmonøs peritonsillitis, som kan progrediere til abscesdannelse
• Området mellem tonsillen og dens kapsel er ødematøs og erythematøs, men der er endnu ikke pusdannelse
• Det er ikke klinisk muligt med sikkerhed at differentiere mellem peritonsillær flegmone og abces
• Det eneste reelle, kliniske kriterie for at skelne mellem er flegmone og absces er derfor påvisning af pus ved punktur eller incision

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved tvivl om diagnosen, evt. Monospot og/eller Strep-A 

Andre undersøgelser hos specialist

• Er sjældent påkrævet
• Ultralyd
  • Kan i nogle tilfælde bruges til at adskille peritonsillær flegmone og absces
• CT eller MR
  • Er aktuelt ved mistanke om spredning af infektion udenfor det peritonsillære rum eller komplikationer, som involverer det parafaryngeale væv
  • MR giver bedre blødvævsbilleder og er også bedre til at påvise komplikationer til dybe infektioner som trombose i jugularisvenen eller erosion af abscessen ind i carotisskeden
  • Ulempen med MR er længere optagetid, højere omkostninger, mindre tilgængelighed, klaustrofobi
  • Som regel anvendes CT

Differentialdiagnoser

• Mononukleose
• Parafaryngeal, retromolar eller retrofaryngeal absces
• Tandabsces
• Malign tumor (lymfom)
• Tetanus (trismus)
• Epiglottitis (specielt ved savlen og problemer med at synke spyt)
• En slynget a. carotis interna kan ses hos ældre

Behandling

Behandlingsmål

• Drænere abscessen og behandle infektionen

Generelt om behandlingen

• Antibiotika. Kan være tilstrækkeligt i tidlig fase (flegmone)
• Punktur og aspiration af abscessen 
• Morfin-præparater og hypnotika er kontraindiceret på grund af faren for respirationsdepression og aspiration af pus ved evt. spontanperforation
• Tonsillektomi når det drejer sig om patienter, der alligevel skal behandles i generel anæstesi

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til øre-næse-hals specialist

Råd til patienten

• Efter punktur: lægekontakt ved forværring og recidiv af smerter og trismus

Medicinsk behandling

• Ved flegmone i tidlig fase kan antibiotika være tilstrækkeligt 
• Voksne
  • Phenoxymethylpenicillin 1 million IE x 3 dagligt i 10 dage
• Abscesdannelse, opstår typisk 3-4 dage efter symptomdebut, kræver kirurgisk intervention 

Kirurgi

Punktur og incision

• Punkter på ganebuens mest prominerende sted og aspirer pus - stik ikke dybere end 1 cm og foretag indstikket i sagittal retning. Kan evt. udvides til 3-punktspunktur
  • A. carotis interna passerer bag og i dybden for den tonsillære fossa
• Nogle foretrækker derefter at incidere mucosa og udvide med tang/pean for at sikre drænage
• Aspiration, evt med efterfølgende incision, i kombination med antibiotika vil være kurativ i mere end 90 % af tilfældene

 Tonsillektomi i akut fase (tonsillektomi á chaud)

• Der er indikation for tonsillektomi á chaud
  • hvis patienten ikke kan medvirke til behandling i lokalanæstesi
  • ved recidiverende akut tonsillitis
  • ved habituel hypertrophia tonsillarum med mekaniske gener
  • ved tidligere peritonsillær absces
  • ved mistanke om malignitet
  • ved mistanke om samtidig parapharyngeal absces  

Der er ikke konsensus om, hvornår punktur, incision eller akut tonsillektomi skal vælges. Dog er der enighed om, at akut drænage af abscessen er påkrævet.

Forebyggende behandling

• Der findes ingen forebyggende behandling

Henvisning

• Henvises akut til øre-næse-hals-læge eller sygehus ved mistanke om peritonsillær absces

Opfølgning

Plan

• Daglige kontroller indtil patienten er i klar bedring

Hvad bør man kontrollere

• At hævelsen aftager, daglig punktur til der ikke kan udtømmes pus
• At almentilstanden bedres 
• At trismus og synkesmerter aftager 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af behandlingen og hvor hurtigt den bliver iværksat
• Risikoen for recidiv af peritonsillær absces er 10-15 %

Komplikationer

• Komplikationer er sjældne ved korrekt behandling
• Mulige komplikationer er parafaryngeal spredning, larynksødem med risiko for luftvejsobstruktion, spontanperforation med aspiration, blødning efter tonsillektomi
• Lemierres syndrom er en sjælden komplikation, forårsaget af en gram-negativ, anaerob bakterie Fusobacterium necrophorum, som giver oropharyngeal infektion, trombose i vena jugularis interna og septiske embolier i andre organer, hyppigst lungerne

Prognose

• Almindeligvis god
• Recidiv er hyppigere, hvis man ikke behandler kirurgisk
• Tonsillektomi kan overvejes efter tidligere peritonsillær absces
• Alvorlige forløb:
  • I meget sjældne tilfælde, udvikling af parafaryngeal absces med risiko for larynksødem og luftvejsobstruktion
    • Incidensen af dette er ukendt, men det er en tilstand der kræver akut indlæggelse 
  • Død kan også skyldes aspiration eller blødning pga. erosion eller septisk nekrose ind i a. karotis

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4

Definition

• Spredning af en akut tonsillitis til det submukøse bindevæv omkring tonsillen, hvor der dannes absces
• Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at undgå potentielt alvorlige komplikationer

Forekomst

• I almen praksis ses i gennemsnit 1-2 tilfælde om året
• I Danmark forekommer årligt ca. 40 tilfælde/100.000 indbyggere
• Forekommer hos voksne og yngre, sjældnere hos børn. Højeste incidens er i gruppen 20 til 40 år
• Peritonsillær absces forekommer hyppigst om vinteren på samme måde som streptokokfaryngittis tilfælde og -tonsillitis tilfælde

Klinisk anatomi

• De to ganetonsiller er lokaliseret på lateralvæggen af orofarynx, i fordybningen mellem forreste og bageste ganebue
• Tonsillerne tiltager i størrelse i spædbarnsalderen og hos småbørn. De når deres maksimum i 6-7-årsalderen
• Tonsillerne begynder gradvist at skrumpe i puberteten, og i voksenalderen er der som regel kun lidt bevaret tonsilvæv
• Tonsillerne er omgivet af en kapsel, hvori blodårer og nerver forløber
• En peritonsillær absces dannes i området mellem kapslen og svælgmuskulaturen

Ætiologi og patogenese

• Som oftest komplikation til en streptokok-tonsilitis, ofte med anaerobe bakterier, fx fusobacterium necrophorum. Kan også ses ved mononukleose, evt. dobbeltsidigt
• Peritonsillær absces har traditionelt været opfattet som slutproduktet af en proces, der starter med en akut tonsillitis, som progredierer til flegmone og til sidst fører til dannelse af en absces
• Der opstår vævsnekrose og pusdannelse
• Abscessen danner sig oftest ved øvre pol af tonsillen, i området hvor de Weberske kirtler befinder sig

Disponerende faktorer

• Virulent bakteriestamme
• Sent indsat penicillinbehandling
• Mononucleose
• Betydelig periodontal sygdom
• Rygning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Halsbyld

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved og Halskirurgi: Peritonsillær absces. National behandlingsvejledning
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

• Normal mundhule, tegning
• Halsbyld, tegning