Ankelsmerter

Basisoplysninger

Definition

• Smertetilstand i ankelleddet, og smerter som oftest skyldes simple overbelastningsskader, fx i forbindelse med idræt¹

Klinisk anatomi

• Ankelleddet, talocruralleddet, er et hængselled som bevæger foden i sagittalplanet
• Knogler
  • Ankelleddet består af de tre knogler talus, tibia og fibula
    • Talus artikulerer med tibia og fibula i gaflen mellem de to knogler
  • Subtalarleddet består af talus, calcaneus og fodrodsknoglerne
• Bevægelighed
  • Dorsalfleksion begrænses som regel af stramhed i triceps surae musklen, men kan også begrænses af knoglernes kontakt mellem tibia og talus, som herved klemmer sammen ved forreste kapselfold
  • Nedadbøjning (plantarfleksion) i fodleddet begrænses som regel af den benede kontakt mellem talus og tibia bagtil, men kan også være begrænset af en stram muskulatur
  • Inversion (supination) indaddrejning, og eversion (pronation) udaddrejning foregår hovedsageligt i subtalarleddet
• Muskulatur
  • Muskulaturen som bevæger ankelleddet, går over talus uden at fæstne hertil
  • Deles ind i fleksorgruppen bag på underbenet, ekstensorgruppen fortil på underbenet og peroneusgruppen lateralt på underbenet.
• Seneskeder
  • På grund af de lange sener med til dels buet forløb, er der et betydeligt antal seneskeder og bursaer omkring ankelleddet, hvor der kan opstå inflammation
• Nerveindklemning eller nerveskade
  • Sker særligt ved fibulahovedet hvor nervus peroneus communis er lokaliseret overfladisk lige under huden
  • Et andet aktuelt område for nerveaffektion er tarsaltunnelen, som går bag og under mediale malleol

Forekomst

• Ankelsmerter er hyppige og skyldes ofte skader og overbelastninger
• Omtrent en femtedel af alle voksne mænd angiver gener fra anklen i løbet af det seneste år, men kun de færreste opsøger dog læge
• Ankelsmerter ved idræt er hyppigere hos mænd end hos kvinder¹

Diagnostiske betragtninger

• Tidligere ankeldistorsion
  • Er den hyppigste årsag til ankelsmerter
  • I så fald bør det klarlægges, hvorvidt der foreligger osteokondrale frakturer eller kronisk instabilitet
• Dybtliggende smerter i anklen
  • Er ofte udtryk for intraartikulær patologi som artrit og artrose (særlig ved tidligere traumatiske skader i ankelleddet)
  • Underliggende reumatisk sygdom eller urinsyregigt?
• Hævelse uden skade?
  • Tyder på artrit

Diagnostiske faldgruber

• Stressbrud

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Kronisk ankelinstabilitet

• Årsag
  • Recidiverende distorsioner med "slappe" ledbånd
  • Evt. reduceret funktion i peroneusgruppen, evt. reduceret ledsans (funktionel instabilitet - kan have relation til lidelser i centralnervesystemet)
• Forekomst
  • Forholdsvis hyppigt, særligt blandt idrætsudøvere
• Symptomer og kliniske tegn
  • Ustabilt ankelled med gentagne forvridninger og følelse af, at anklen svigter
  • Evt. smerter
• Kliniske fund
  • Positiv forreste skuffetest og positiv talar tilt tyder på mekanisk instabilitet
  • Balancetest vurderer sansemotorisk funktion
• Andre undersøgelser
  • Er sjældent påkrævet

Osteokondrale skader

• Årsag
  • Tidligere eller recidiverende ankeldistorsioner, særligt hvor skaden skyldes spring eller løb med høj hastighed
• Forekomst
  • Hyppigt efter ankeldistorsioner
• Symptomer og kliniske tegn
  • Smerter som vedvarer eller recidiverer nogen tid efter den oprindelige ankelskade
• Kliniske fund
  • Evt. stivhed og aflåsninger i leddet
• Andre undersøgelser
  • Røntgenundersøgelse er førstevalg. CT eller MR bekræfter diagnosen og skelner mellem forskellige grader af skade

Synovit i ankelleddet

• Årsag
  • Efter blødning
  • Ved ligamentær instabilitet
  • Arthrit (se nedenfor)
• Forekomst
  • Ikke usædvanlig
• Symptomer og tegn
  • Belastningsrelaterede smerter som kan være lokaliseret lateralt, medialt, fortil eller bagtil
• Kliniske fund
  • Palpationsømhed svarende til smertelokalisationen
  • Hævelse, lokal varme, nedsat bevægelighed
• Andre undersøgelser
  • MR og artroskopi kan være indiceret ved mistanke om anterolateral impingement

Artrit

• Årsag
  • Som følge af systemsygdom, f.eks. urinsyregigt, leddegigt
• Forekomst
  • Ankelleddet er ikke den mest fremtrædende lokalisation ved disse sygdomme
• Symptomer og kliniske tegn
  • Smerter, hævelse, nedsat funktion
  • Ofte kendt grundsygdom
• Kliniske fund
  • Smerter, hævelse, lokal varme, nedsat bevægelighed
• Andre undersøgelser
  • Relevante blodprøver (eksempelvis CRP, Se-Urat, IgM reumafaktor)
  • Aspiration af ledvæske med henblik på mikroskopi

Stressbrud

• Årsag
  • Kan forekomme i både talus, naviculare og nærliggende knogler
  • Belastningsrelateret
• Forekomst
  • Særligt blandt idrætsudøvere med stor belastning af fødder, f.eks. løbere og springgymnaster
  • Brud i naviculare er hyppigere end i talus
• Symptomer og kliniske tegn
  • Smerter som forværres ved belastning, ofte udstråling af smerterne
• Kliniske fund
  • Lokal palpationsømhed
• Andre undersøgelser
  • Primært anvendes almindelig røntgenundersøgelse
  • Ofte er det nødvendigt at supplere med MR for at skelne mellem stresspåvirkning og stressfraktur
  • CT anvendes kun i begrænset omfang primært

Sinus tarsi syndrom

• Årsag
  • Skyldes som regel en tidligere ankelskade med skade på subtalare ligamenter eller belastningsskade på grund af øget subtalar pronationstendens
• Forekomst
  • Sjældnere
• Symptomer og tegn
  • Vedvarende smerter på lateralsiden af anklen efter forvridning
  • Smerterne er ofte værst om morgenen og reduceres efter opvarmning
  • Forværring ved løb på græs eller andet blødt underlag er typisk
• Kliniske fund
  • Lokaliserede smerter og palpationsømhed foran laterale malleol ved malleolspidsen (sinus tarsi)
  • Smerterne fremprovokeres ofte i fuld supination og fuld pronation
  • Diagnosen bekræftes ved smertefrihed efter injektion af lokalanæstesi
• Andre undersøgelser
  • Ikke påkrævet

Syndesmoseskade

• Årsag
  • Ved ankeldistorsion skades forreste syndesmoseligament lettest ved udadrotation af anklen i neutral eller flekteret stilling
• Forekomst
  • Sjældnere, men tilstanden skal mistænkes ved vedvarende smerter efter ankelskade
• Symptomer og tegn
  • Smerter over forreste del af syndesmosen ved belastning af anklen
• Kliniske fund
  • Ved kompression af tibia mod fibula proksimalt i læggen, ved tryk direkte mod syndesmosen eller ved forceret udadrotation med anklen i neutral stilling kan smerter udløses
• Andre undersøgelser
  • Røntgen kan vise om der er breddeøget fodledsgaffel
  • Evt. MR der kan vise ødem ved syndesmosen
• Behandling
  • Ligamentet heler spontant. Men patienten skal ofte aflaste i 6-8 uger, før man igen tåler belastning og gradueret optræning
  • Meget sjældent skal der foretages skruefiksation af syndesmosen
• Prognosen
  • Er god og giver heling med fuld funktion

Fodbold-ankel (forreste impingement)

• Årsag
  • Synes at være gentagen voldsom plantarfleksion ved spark mod bold eller i græsset med udrifter i ledkapslen fortil som resultat
  • Evt. kontusion af forreste tibia og talus mod hinanden ved kraftig dorsalfleksion fører til eksostoseudvikling
• Forekomst
  • Er hyppigst blandt fodboldspillere
• Symptomer og tegn
  • Kroniske smerter og nedsat funktion i ankelleddet
  • Smerterne udløses oftest i maksimal dorsalfleksion, ofte i forbindelse med start- eller stopbevægelser
  • Smerten kan udløses af et kraftigt spark
• Kliniske fund
  • Ofte mindre palpationsømhed, evt. nogen ømhed omkring forreste talofibulare ligament
  • Reproduktion af smerten ved en startbevægelse hvor anklen belastes i forceret dorsalfleksion
• Andre undersøgelser
  • Røntgen viser ofte knogletilvækst over collum tali eller forreste rand af tibia på sidebillede

Ballet-ankel (bageste impingement)

• Årsag
  • Trange forhold mellem talus bagtil og tibias bageste hjørne
• Forekomst
  • Er hyppigst blandt balletdansere, men forekommer også blandt fodboldspillere
• Symptomer og tegn
  • Smerterne fremkommer ved forceret plantarfleksion
  • Smerten kan debutere efter én forceret plantarfleksion
• Kliniske fund
  • Smerteprovokation ved forceret plantarfleksion
  • Ofte ømhed posterolateralt i området bag peroneussenerne
• Andre undersøgelser
  • Røntgen kan vise knogletilvækst over bageste tuberkel eller et os trigonum

Tibialis posterior syndrom/-ruptur

• Årsag
  • Overbelastning
  • Ved ruptur er årsagen ofte et akut traume, hvor vedkommende har vredet om i fodleddet, gledet eller trådt ned i et hul
  • Ses også hos patienter med Rheumatoid Arthrit hvor senen svækkes af sygdommen
• Forekomst
  • Rupturer er sjældne hos yngre, hyppigere blandt ældre idrætsudøvere
  • Smertetilstande er hyppige
• Symptomer og tegn
  • Ofte langvarige smerter og murren i området
  • Ved smertetilstande er hovedsymptomet vedvarende aktivitetsrelaterede smerter langs seneforløbet, enten bag mediale malleol eller ned mod fæstet i mellemfoden
  • Totalruptur kan debutere akut og give ømhed over rupturen
• Kliniske fund
  • Ved totalruptur kan en defekt palperes, hvis hævelsen ikke er for stor
  • Patienten kan ikke stå på tæer, bagfoden er i valgusstilling, og der foreligger en "akut platfod"
• Andre undersøgelser
  • MR stiller diagnosen bedst, men ultralyd kan også stille diagnosen

Nervekompression - tarsal tunnel-syndrom

• Årsag
  • Direkte skade eller afklemning
  • I ankelregionen er n. tibialis posterior oftest afficeret, hvor den passerer bag tibialis-posterior senen bag mediale malleol (tarsal tunnel-syndrom)
  • N. peroneus profundus og n. peroneus superficialis er sjældnere afficeret
• Forekomst
  • Forholdsvis sjældne tilstande
  • Idrætsudøvere, diabetikere (perifer neuropati)
• Symptomer og tegn
  • Smerte, paræstesier, brændende følelse
  • Affektion af sensorisk nerve giver mere afgrænset smerte, affektion af motorisk nerve giver mere diffus lokalisation
• Kliniske fund
  • Tinels tegn kan af og til udløses bag mediale malleol
  • Neurologiske udfald er vanskelige at påvise
• Andre undersøgelser
  • EMG 

Artrose

• Årsag
  • Ofte hos personer som tidligere har haft brud eller alvorlig ligamentskade i anklen
• Forekomst
  • Ældre patienter
• Symptomer og tegn
  • Smerter og stivhed
• Kliniske fund
  • Nedsat bevægelighed, specielt dorsalfleksion
• Andre undersøgelser
  • Røntgen alternativt CT bekræfter diagnosen

Komplekst regionalt smertesyndrom - refleks dystrofi

• Årsag
  • Kan forekomme efter ankelskader
• Forekomst
  • Sjælden
• Symptomer og tegn
  • Typisk får patienten det først bedre efter skaden, men så forværres symptomerne efter nogle uger eller få måneder
  • Øgede smerter, hævelse, og huden opleves som varm eller kold
• Kliniske fund
  • Lokal sved, ændret hudfarve eller -temperatur kan forekomme
• Andre undersøgelser
  • Røntgen kan senere vise demineralisering

Sygehistorie

Centrale elementer

• Tid
  • Hvornår debuterede generne og hvordan?
  • Hvordan har tilstanden udviklet sig?
• Tidligere ankelskader?
  • Hvad blev der påvist?
  • Hvad blev der iværksat?
• Idræt
  • Løbere er udsat for stressbrud og tibialis posteriorsyndrom
  • Udøvere som belaster anklen i yderstilling. Fodboldspillere og balletdansere er disponeret for forreste eller bageste impingement
• Specielle belastninger?
  • På jobbet, i fritiden, ved idræt?
  • Går eller løber meget på hårdt underlag?
  • Gentagne og langvarige belastninger, særlig på hårdt underlag, disponerer for stressbrud
• Skotøj?
  • Kan generne sættes i sammenhæng med skoene, som benyttes - job, fritid, idræt?
• Lokalisation?
  • Indikerer hvilken patologi der kan være aktuel

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Alle undersøgelser af anklen bør også inkludere vurdering af hele ekstremiteten

Inspektion

• Fejlstillinger?
  • Led systematisk efter fejlstillinger i hele underekstremiteten, også i fodbuen
• Asymmetrier?
  • I ankelregionen noteres asymmetrier i akillessenens forløb ned mod calcaneus, normalt foreligger 4-7° valgusstilling
• Hævelse?
  • Væske i ankelleddet kommer til syne ved udfyldning af de peritendinøse recessener bagtil på begge sider af akillessenen, eller ved hævelse fortil som svarer til talocruralleddet

Funktionsvurdering

• Gang og løb (idrætsudøvere særligt)
  • Symmetri og halten vurderes ved gang og løb
• Hoppetest
• Sidde på hug uden at løfte hælen fra underlaget
  • Viser om der er fuld og symmetrisk bevægelighed ved dorsalfleksion i ankelleddet
  • Sidde på hug provokerer både triceps surae og ankelleddet fortil, således at reduceret funktion kan skyldes patologi i begge disse strukturer

Palpation

• Aktuelle strukturer
  • Laterale malleol, mediale malleol, os naviculare, sinus tarsi, forløbet af peroneussenerne og tibialis posterior senen
• Palper ankel- og subtalarled
• Positiv Tinels tegn
  • Udløst ved let banken over n. tibialis posterior tyder på tarsaltunnelsyndrom

Passiv bevægelighed

• Laterale ligamenter er langt oftere afficeret end de mediale ved skader
• Gøres med fleksion i knæleddet
• Sammenlign med modsat side
• Normale bevægelsesudslag er
  • Dorsalfleksion 20°
  • Plantarfleksion 30-50°
  • Pronation 15-30°
  • Supination 45-60°
• Dorsal- og ventralfleksion
  • Vurderes i talocruralleddet
  • Smerter i yderstilling ved forceret plantar- eller dorsalfleksion kan tyde på bageste (balletankel) eller forreste impingement (fodboldankel)
• Inversion og eversion
  • Bevægeligheden i subtalarleddet kan vurderes med talus fikseret, men undersøges ofte med talus fri
  • Smerter i maksimal inversion eller eversion kan tyde på osteokondral skade

Isometriske tests - undersøgelser for tendinit

• Isometrisk dorsalfleksion
• Isometrisk ventralfleksion
• Isometrisk supination
• Isometrisk pronation

Specielt

Stresstest

• Sammenlignes med modsat side
• Forreste skuffetest
  • Placer foden i 10-15° plantarfleksion og træk foden fremover
  • Ruptur af lig. talofibulare anterior vil give øget forskydning fremover ved forreste skuffetest
  • Giver normalt mindre end 2 mm glidning, mens total ligamentruptur giver glidning på 4 mm eller mere
• Talar tilt-test
  • Placer foden i 20-30° plantarfleksion og supiner/inverter forsigtigt
  • Hvis også lig. calcaneofibulare er rumperet, vil der være øget supination

Balancetest

• Bruges til vurdering af sansemotorisk funktion
• Udføres ved at lade patienten stå på et ben med det andet i 90° fleksion i knæet, med armene over kors og med blikket rettet fremover
• Normal
  • Står 1 minut på et ben
  • Bruger kun foden til korrektioner i mere end 45 sekunder
• Let patologisk
  • Står 1 minut på et ben
  • Skal flere gange korrigere med cirkelbevægelser. Også ankelkorrektioner
• Patologisk
  • Står 1 minut, og er kun nede med det andet ben af og til
  • Kan ikke bruge foden til korrektioner. Bruger hele tiden kroppen for at korrigere balancen
• Meget patologisk
  • Er ikke i stand til at stå på et ben i mere end nogle få sekunder

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved mistanke om reumatisk sygdom er (SR), CRP, se-urat og reuma-serologi aktuelt

Andre undersøgelser

• Røntgen
  • Ved frakturmistanke
  • Kan vise artrose i anklen og skader på talus
  • Er aktuelt i udredningen af forreste eller bageste impingement, hvor knogletilvækst eller accessoriske knogler ofte kan ses i sideprojektion
• Ultralyd anvendes specialt ved tendinitis eller mistanke om seneruptur/luksation
• CT eller MR
  • Særlig aktuelt ved dybe smerter i ankelleddet. Er særlig egnet med henblik på patologi i talus og ved subkondrale skader

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved større eller længerevarende skader eller hvor man mangler kompetence til at hjælpe patienten adækvat

Råd

• Førstehjælp i form af nedkøling, elevation, kompression og aflastning
• Evt. NSAID
• Evt. ubelastede ledmobiliseringsøvelser ved ligamentskader efter nogle dage samtidig med aktiv optræning
• Forebyggelse består i opvarmningsøvelser og balance-træning for at reducere risikoen for ankelskader²

Illustrationer

Billeder

• Ankel, sidebillede, rtg. normale fund
• Ankel skråbillede, rtg. normale fund

Plancher eller tegninger

• Ruptur af laterale ankelligamenter
• Laterale ankelligamenter, tegning
• Mediale ankelligamenter, tegning
• Ankelskelet lateralt, tegning
• Ankelskelet bagfra, tegning
• Ankelligament bagfra, tegning

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Ankelskade

Træningsfilm for underben og fod

• Øvelsesprogram, 3 øvelser