Skulderskade, akut

Basisoplysninger

Definition

• Skulderleddets betydelige bevægelighed gør det udsat for skader

Forekomst

• Er hyppigt ved fald og ulykker og er en almindelig sportsskade
• Brud udgør 20 % af skulderskaderne

Anatomi

• Skulderen udgøres af proximale humerus, clavicula og scapula og deres forbindelser med hinanden og til sternum via clavicula og brystkassen via scapula
• Sammen danner disse strukturer kroppens mest bevægelige led

Diagnostisk udredning

Alder

• Patientens alder har stor betydning for hvilke skader, der opstår ved direkte traumer mod skulderen
• Hos børn
  • Claviculafrakturer er hyppigst
• Hos unge voksne
  • Acromioclaviculærledskader og luksationer er hyppigst
• Hos midaldrende
  • Subakromiale smertetilstande og rotatorcuffrupturer er hyppigst
• Hos ældre (kvinder)
  • Osteoporotiske brud i proksimale humerus er hyppige i denne aldersklasse

Vigtige vurderinger

• Er at skelne mellem frakturer og bløddelsskader med dislokation af led
• Kar-, nerve- og pleksusskader skal udelukkes

Diagnostiske faldgruber

• Bageste skulderluksation

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Kravebensbrud (claviculafraktur)

• Årsag
  • Skaden skyldes normalt et fald, hvor skulderen rammes direkte. Men et fald med udstrakt arm kan også fremkalde frakturen
• Forekomst
  • Er en af de mest almindelige frakturer, udgør 1 af 20 brud hos voksne
• Sygehistorie
  • Et fald eller slag mod kravebenet
• Kliniske fund
  • Synlig fejlstilling og/eller palpabelt brud
  • Komplikationer som pneumothorax, hæmothorax, skader på brachial plexus eller subclavia-kar, er sjældne, men bør kontrolleres ved klinisk undersøgelse
  • Prominerende fragmenter kan give trykskader mod huden og hudnekrose
• Andre undersøgelser
  • Røntgen

Proximalt overarmsbrud (humerusfraktur)

• Årsag
  • Skyldes som regel fald på udstrakt arm
  • Hos yngre kan mekanismen være et direkte slag mod armen
• Forekomst
  • Forekommer oftest hos ældre personer
• Sygehistorie
  • Fald eller direkte slag
• Kliniske fund
  • Stærke lokale og indirekte smerter
  • Kontrollér at der ikke foreligger neurologiske eller vaskulære skader
• Andre undersøgelser
  • Røntgen

Skulderluksation

• Årsag
  • Hos yngre personer skyldes de fleste dislokationer direkte traume og er en hyppig idrætsskade
  • Hos ældre personer er den mest almindelige årsag fald, og ofte foreligger der samtidig fraktur. Overvej muligheden for kronisk luksation hos ældre, hvor røntgen viser disloceret led efter moderat traume
• Forekomst
  • Et af de hyppigste led med dislokation
• Sygehistorie
  • Patienten vil efter skaden holde den syge arm ind til kroppen med den raske arm og vil nødigt bevæge armen
• Kliniske fund
  • 90 % af luksationerne er anteriore, og de posteriore er således mere sjældne
  • Diagnosen stilles ofte ved inspektion. Humerushovedet prominerer under huden i pectoralisområdet, og skulderrundingen er udslettet med kantet skulderprofil (epaulet skulder)
  • Bagre luksation kan let overses
• Andre undersøgelser
  • Røntgen for at stille diagnosen og udelukke brud - husk flere projektioner

Skade på acromioclavicularleddet (AC-led)

• Årsag
  • Den klassiske årsag til en AC-led skade er et direkte slag mod acromion, mens humerus er i en adduceret stilling
• Forekomst
  • Oftest blandt idrætsudøvere og andre aktive personer
• Sygehistorie
  • Fald eller slag mod skulderen
• Kliniske fund
  • Afhænger af omfanget af skaden, men der bør foretages en grundig skulderundersøgelse og neurovaskulær undersøgelse
  • Hævelse over AC-leddet? Prominerende clavicula? Evt. brud i laterale del af clavicula?
• Andre undersøgelser
  • Røntgen

Skade på rotatorcuffen, evt. seneruptur

• Årsag
  • Traume mod eller overbelastning af skulderen
  • Graden af traumet afgør omfanget af skaden, fra mindre rifter til totalruptur
• Forekomst
  • Forholdsvis sjælden tilstand hos yngre selv blandt idrætsudøvere
• Sygehistorie
  • Regulær skade hos yngre eller overbelastning hos ældre
  • En rift i rotatorcuffen giver smerter og besvær med at abducere eller udadrotere overarmen
• Kliniske fund
  • Typisk foreligger problemer med abduktion og udad rotation (skade af supra-/infraspinatus) eller indad rotation (skade af subscapularis)
• Andre undersøgelser
  • MR eller ultralyd

Sternoclavicularledsluksation

• Årsag
  • Skade
• Forekomst
  • Er sjælden, men kan være alvorlig og vanskelig at behandle hvis clavicula lukserer bagud ind i thorax og hermed kan true de store kar
  • Spontan/idiopatisk forreste luksation kan ses hos børn og unge og skal som regel ikke opereres
• Sygehistorie
  • Smerter over sternoclaviculærleddet
• Kliniske fund
  • Evt. prominerende clavicula i forhold til sternum
• Andre undersøgelser
  • Bør vurderes på hospital
  • Røntgen kan være negativ, CT anbefales

Plexusskade 

• Årsag
  • Inddeles i distale skader og rodavulsionsskader
  • Kan skyldes claviculafraktur og ses som fødselsskade
• Forekomst
  • Sjælden
• Sygehistorie
  • Paralyse i arm og skulder ved rodavulsion, mindre dramatiske udfald ved distal skade
• Kliniske fund
  • Paralyse, parese
• Andre undersøgelser
  • CT og MR

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvordan opstod skaden?

• Skadesmekanismen?
• Retningen af traumet og energipåvirkningen?
• Hvor kraftig var skaden?
• Fald direkte på skulderen eller på udstrakt arm
  • Størst sandsynlighed for claviculafraktur eller skulderluksation
• Direkte traume mod ydersiden af skulderen
  • Giver ofte acromioclaviculære skader
• Kraftig udadrotation-abduktion
  • Kan give kombineret forreste skulderluksation og neurovaskulær skade

Tidligere skader og gener?

• Kan hos midaldrende og ældre føre til rotatorcuffruptur i degenereret senevæv

Klinisk undersøgelse

Generelt

Inspektion

• Skulderluksation
  • Ændret skulderkontur, fikseret arm i let udadrotation og abduktion
  • Ved forreste luksation (90 %) prominerer humerushovedet fortil i pectoralisområdet
• Lukseret AC-led
  • Clavicula prominerer mere end normalt lateralt, men det kan også skyldes en lateral claviculafraktur
• Claviculabrud
  • Er som regel let at diagnosticere klinisk
• Skade på rotatorcuffen
  • Smerter og besvær med at abducere og udadrotere armen, løfter i stedet skulderen

Palpation

• Palper skulderen systematisk:
  • Clavicula, AC-leddet, humerushovedet, acromion
• Puls
• Sensibilitet
  • Særlig lateralt over skulderen for at opdage skade på n. axillaris

Funktionsundersøgelser

• Undersøg aktiv bevægelighed i det omfang smerterne tillader det
• I akutfasen er det som regel ikke nødvendigt at foretage en så omfattende undersøgelse som ved kroniske skuldersmerter

Andre undersøgelser

• Pneumothorax?
• Hæmothorax?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Har normalt ingen plads i udredningen

Andre undersøgelser

Røntgen

• Bør altid tages af akutte skulderskader ved relevante traumer
• Angiv tentativ diagnose da den er afgørende for, hvilke røntgenprojektioner radiologen vælger
• Claviculabrud?
  • Tages med kaudal og kranial projektion. Billedet skal inddrage AC-leddet og sternoclaviculærleddet
  • Evt. sammenlignende billede af modsatte side hos børn
• AC-led skade?
  • Kranial projektion skal være med
  • Det er ikke nødvendigt med træk nedad i armen ved grad III skade, hvor den acromioclaviculære ruptur er komplet, og clavicula prominerer lateralt med pianotangentsymptom
• Humeroskapulærledsskade?
  • Det tages frontal-, aksillær- og lateral projektion. Bageste luksation er let at overse, hvis ikke lateral- og eller aksillærprojektion udføres
  • Kontrollér med røntgen efter reposition af skulderluksation

Andre billeddiagnostiske undersøgelser

• CT
  • Evt. før vurdering for operation og præoperativ planlægning
  • Kan være nyttig for at bedømme lednære frakturer, flerfragmentfrakturer eller frakturluksationer
• MR
  • Bruges før vurdering for operation og præoperativ planlægning af seneskader
  • Ved mistanke om plexusskader
• Angiografi
  • Ved mistanke om karskader

Tiltag og råd

Henvisninger

• Bør næsten altid henvises til røntgen
• Alle større skader bør undersøges af læge med erfaring i skulderskader

Indlæggelser

• Multitraumer

Råd

• Evt. skulderledstapening

Illustrationer

Billeder

• Claviculafraktur
• Humerusfraktur
• Skulder, fortil, normal
• Skulderledsluksation

Plancher eller tegninger

• Claviculafraktur
• Fraktur i humerushovedet