Korsbåndskade, forreste

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie, positiv Lachmann test (se nedenfor)
• Diagnosen kan bekræftes ved artroskopi eller MR, hvor eventuelle ledsagende skader kan udredes

Sygehistorie

Akut skade

• Ofte akut og "dramatisk" skade - typisk regulært vridtraume, hvor knæet knækker sammen ved vridet. der fornemmes et "pop" fra knæet
• Knæsmerter
• Ekstensionsdefekt på 10-15 grader ses ofte
• Hævelse, som i nogle tilfælde kommer straks og i andre tilfælde indenfor et døgn

Kronisk skade

• Patienten klager over, at knæet "giver efter" som er såkaldte knæsvigt
• Kronisk skade kan opstå, fordi patienten ikke konsulterede en læge ved den akutte skade, og diagnosen derfor ikke blev stillet, eller fordi konservativ behandling har været inadækvat eller har haft et dårligt resultat

Kliniske fund

Akut skade

• Moderat hæmartron udviklet i løbet af få timer
• En mindre ekstensionsdefekt på 10-15 grader ses ofte i det tidlige forløb. Dårligere bevægelighed eller aflåsning giver mistanke om ledsagende læsion af menisk
• Stabilitetstests kan være vanskelige at udføre og tolke i akutfasen på grund af smerter. De må ofte udsættes eller gentages efter 10-14 døgn
• Lachmans test positiv
  • Forreste skuffetest udført med 20-30 grader fleksion i knæet (se video)
• Andre strukturer må undersøges nøje
  • Mediale kollaterale ligament
  • Mediale menisk
  • Posteromediale kapsel
  • Postero-laterale hjørne
  • Bagre korsbånd

Kronisk skade

• Instabilitet i knæet ved Lachmans test (se ovenfor)
• Pivot shift positiv (se video)
  • Demonstrerer instabiliteten ved en skade på forreste korsbånd
  • Man starter med 45 graders fleksion af knæet og ekstenderer knæet samtidig med, at tibia holdes i valgus og med indadrotation. Ved 10-20 graders fleksion vil der fornemmes, at femur pludselig sublukserer i forhold til tibia - eventuelt ledsaget af et klik, idet laterale del af tibia roterer og sublukserer fremover
  • Testen kan være ubehagelig for patienten, som kan fortælle, at det netop er den smuttende fornemmelse, der giver dem problemer med usikkerhedsfornemmelse over knæet
  • Testen har en sensitivitet på 18-48 % og en specificitet på 97-99 %

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• MR-scanning
  • Vurdering af menisk, brusk, knogle og forreste korsbånd
  • Indiceret hos personer, hvor man er usikker på diagnosen, eller hvor der er behov for at udrede for andre intraartikulære skader
• Artroskopi
  • Giver både mulighed for at stille diagnosen og at behandle eventuelle ledsageskader med det samme (udføres ikke med kun diagnostisk formål)
  • Indiceret ved samtidig menisk og korsbånd skade hvor der vælges operativ behandling af menisk skade og konservativ behandling af korsbåndsskade
• Røntgen af knæet
  • Kan vise artroseforandringer ved kronisk skade af forreste korsbånd
  • Bør tages hos børn (under 15 år) med mistænkt korsbåndskade, da der kan foreligge en knogleafrivning af ligamentfæstet på tibia (eminentia tibia fraktur)
  • Bør tages hos ældre (>50 år), hvor der kan være ledsagende fraktur i tibiakondylerne
  • Bør tages for at udelukke brud, hvis der er belastningssmerter eller ossøs ømhed ved den objektive undersøgelse

Differentialdiagnoser

• Koeksistens af andre skader
  • Mediale kollaterale ligament
  • Mediale menisk
  • Laterale menisk
  • Posteromediale kapsel
  • Postero-laterale hjørne
  • Bageste korsbånd

Behandling

Behandlingsmål

• Den akutte behandling følger almindelige principper for idrætsskader/ledskader med hvile, afkøling, kompression og elevation (RICE)
• Stabilt knæ
  • Patienten kan vende tilbage til normalt aktivitetsniveau
  • Komplikationer i form af yderligere intraartikulære skader reduceres
  • Man kan ikke forvente normalisering af knæets stabilitet, og man kan ikke forvente, at risikoen for sekundær artrose mindskes

Generelt om behandlingen

• Indikationer for non-operativ behandling
  • Total ruptur af forreste korsbånd hos fysisk aktive, som ikke ønsker at vende tilbage til boldspils aktiviteter
  • Ingen svær instabilitet ved klinisk undersøgelse (Lachman og Pivot-shift)
  • Let subjektiv instabilitet på baggrund af korsbåndslæsion

• Indikationer for kirurgisk behandling
  • Udtalt instabilitet ved klinisk undersøgelse (Lachman og Pivot-shift), dvs. > 5 mm sideforskel
  • Udtalt subjektiv instabilitet på baggrund af korsbåndslæsion - knæsvigt og subluksations fornemmelse ved ADL aktivitet
  • Total ruptur af forreste korsbånd hos sportsaktive, som ønsker at vende tilbage til tidligere pivoterende sportformaer. Særligt boldspils aktiviteter
  • Total ruptur hos børn (<16 år) eller ved afrivningsbrud ved eminentia
  • Korsbåndsruptur kombineret med menisklæsion, som skal repareres kirurgisk
  • Der er ikke et alderskriterium som tidligere
• Forudsætninger for rekonstruktion er normal bevægelighed og god muskelstyrke. Hvis disse forudsætninger ikke er opfyldte, er der behov for præoperativ træning

Håndtering i almen praksis

• På anamnestisk mistanke om akut skade henvises akut til skadestue
• Ved fund af objektiv ACL løshed ved kronisk skade henvises til ortopædkirurgisk vurdering

Råd til patienten

• Konservativ behandling

  Styrkelse af hamstrings- og quadricepsmuskulaturen samt optimering af bevægeligheden

• Postoperativt
  • Umiddelbar mobilisering og rehabilitering af knæet
  • Optræning i ½-1 år for at hindre quadricepsatrofi

Medicinsk behandling

• I akutfasen kan NSAID give smertelindring og begrænse inflammationen

Andre medicinske behandlinger

• Ingen 

Anden behandling

Non-operativ behandling

• 4-6 måneders genoptræning vejledt af en fysioterapeut. Alm. genoptræningsplan er en mulighed i de fleste kommuner

• Efter endt træning foretages en klinisk revurdering. Har patienten fortsat betydende instabilitetsproblemer, må man overveje operativ behandling

• Ca. 50 % bliver tilfredse med deres knæstabiltet efter træningsforløb¹

Fysioterapi ved ikke operativ behandling

• Der foreligger nyere forskningsresultater, som viser, at ca. 50 % af patienter med korsbåndslæsion bliver tilfredse med knæfunktion ved struktureret fysioterapi¹ 
• Fysioterapeutisk vejledt rehabilitering med instruktion og vejledning i hjemmeøvelser, opfølgning og kontrol af bevægelighed og neuromuskulær funktion samt vejledning i tilbagevenden til sport er en vigtig del af den samlede behandling

Kirurgi

Kirurgisk teknik

• Det ødelagte ligament kan ikke sutureres og må erstattes af nyt ligamentvæv. Man har tidligere forsøgt at anvende kunstmateriale, men resultaterne har været skuffende
• Derfor erstattes det ødelagte korsbånd af autolog graftvæv
• De  hyppigste donorsteder er i Danmark mediale hasemusklers sener (Semitendinosus og Gracilis), midterste del af quadriceps senen og midterste del af patellasenen med tilhørende knoglestykke i hver ende (Bone-Patella Tendon-Bone)
• I de få prospektive randomiserede undersøgelser som foreligger, har man ikke kunnet påvise væsentlige forskelle på resultaterne af de tre metoder
• Placeringen af det nye korsbånd, samt fiksationen til borekanaler i tibia og femur, har betydning for stabiliteten og bevægeligheden af knæet og holdbarheden af ligamentet. Der findes forskellige fiksationsmetoder, og det artroskopiske udstyr er udviklet til at sikre optimal placering
• Operationen indebærer flere trin, hvor knæet gennemgås artroskopisk for ledsagelæsioner, der behandles straks. Herefter høstes transplantatet og gøres klar til indsættelse. Knæet forberedes, idet det gamle korsbånd fjernes, og med specielt sigteudstyr placeres borekanaler i tibia og evt. i femur. Det præparerede transplantat kan nu indføres på sin nye plads og under passende tension fikseres til knogle i hver ende²
• Graften gennemgår herefter sekventielle faser med avaskulær nekrose, revaskularisering og remodellering. Normal senestruktur af graftet er først opnået efter tidligst et halvt år
• Indgrebet kan udføres som dagkirurgi, idet velplanlagt postoperativ smertebehandling er en vigtig forudsætning for et hurtigt rehabiliteringsforløb. Smertebehandlingen kan suppleres med intraartikulær analgetika, anlæggelse af nerveblok, epidural blokade og lokal afkøling

Operationsresultater,

• Funktion
  • Rekonstruktion af forreste korsbånd giver både subjektiv og objektiv stabilitet i knæleddet samt forbedret evne til at vende tilbage til idræt. Det er dog ikke alle, der kan vende tilbage til knæ-belastende sport - f.eks. håndbold eller fodbold
• "Normalt" knæ
  • Opnås hos 85-90 % af patienterne
  • Dog er det ikke muligt at genskabe helt normale forhold. Man kan bedre stabiliteten så meget, at de fleste opnår et godt funktionelt resultat
• Ikke normalt knæ
  • 10-15 % af de opererede opnår ikke et godt resultat i form af enten fortsat løshed eller smertetendens ved belastning af knæet
  • En del af disse dårlige resultater skyldes kombinationsskader, især menisk- og bruskskader, men også skader på knæets øvrige ligamenter
  • En mulig forklaring på dårligt resultat er i visse tilfælde en ukorrekt placering af korsbåndsgraften
• Alder
  • Tidligere var man meget tilbageholdende med at udføre rekonstruktion både hos børn og hos patienter over 40 år samt patienter med betydelige degenerative forandringer i ledbrusken
  • Der er i dag dog hverken en øvre eller en nedre aldersgrænse, og især børn med korsbåndsskader bør blive opereret så tidligt som mulig

Forebyggende behandling

• Struktureret træning, for at øge den neuromuskulære kontrol i knæet med balance-, hop-  og styrketræning, kan medføre en betydelig reduceret forekomst af korsbåndsskader særligt hos boldspils udøvere

Henvisning

• Ved mistanke om forreste korsbåndskade

Opfølgning

• Ingen specielle behov 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kroniske skader kan udvikles ved inadækvat behandling

Komplikationer

• Kroniske skader
  • Kronisk forreste korsbåndskade med instabilitet
  • Meniskskade hos op til 60 % efter et år
  • Sekundær artrose
    • Hos 20 % efter 15-20 år ved isoleret forreste korsbånd ruptur
    • Hos 50-70 % efter 15-20 år ved forreste korsbånd-ruptur sammen med anden ligamentskade
• Komplikationer til operationen
  
  • Hyppigste
    • Forreste knæsmerter
    • Patellofemoral dysfunktion
  • Usædvanlige
    • Infektion
    • Patellaseneruptur
    • Patellafraktur
    • Artrofibrose - indskrænket bevægelighed og smerter pga. udtalt ardannelse fortil i knæleddet

Prognose

• De fleste patienter opnår god stabilitet i knæet efter korsbåndrekonstruktion med moderne teknik (patellarsene, hamstring) -  selv efter en observationstid på 6-8 uger
• Reruptur
  • Risikoen for ruptur af ACL-graften i det opererede knæ og behov for revisions ACL-rekonstruktion er ca. 5 % indenfor de første 5 år. De fleste graftrupturer forekommer 1 til 3 år efter operation, når patienten vender tilbage til idræt³
• Artroseudvikling?
  • Alle, som har haft en korsbåndskade, har øget risiko for artrose. Det er ikke videnskabelig dokumenteret, at rekonstruktion af forreste korsbånd forebygger artrose. Rekonstruktionen nedsætter dog risikoen for skade på menisken og bedrer helingen af skadet menisk

Baggrundsoplysninger

Definition

• Komplet eller inkomplet ruptur af ligamentet
• Skaden kan være akut eller kronisk
• Skaden kan optræde isoleret, men beskadigelse af det forreste korsbånd kan være kombineret med skader på menisker, ledkapsel, kollaterale ligamenter, brusk og bageste korsbånd

Forekomst

• Incidens
  • Forreste korsbåndsskade er en hyppig læsion, som primært ses hos yngre idrætsudøvere
  • Forreste korsbåndskade er hyppigere hos kvinder end hos mænd
• Artroskopisk vejledt korsbåndsrekonstruktion
  • Der bliver foretaget mellem 2.500 og 3.000 årligt i Danmark¹. Forreste korsbånd er det knæligament, der oftest bliver behandlet kirurgisk

Ætiologi og patogenese

• Skaden forekommer hyppigst i idrætsgrene med fodtøj, der står godt fast på underlaget. Skaden opstår, når benet og kroppen roteres på faststående fod (pivoterer), det vil sige håndbold, fodbold, basketball
• Hos kvinder ses ofte skademekanisme med læsion i forbindelse med pludselig retningsskift
• I forbindelse med skiløb opstår skaden, når fod og underben roteres i forhold til resten af benet og kroppen
• Hos børn vil samme skademekanismer kunne forårsage et afrivningsbrud af eminentia intercondylaris tibiae, hvor korsbåndet insererer

Forreste korsbånds funktion

• Forreste korsbånd er lokaliseret centralt i knæleddet
• Ligamentet udspringer fra femur bagtil/lateralt i fossa intercondylaris og forløber distalt i anterior og medial retning for at inserere fortil på tibias eminentia intercondylaris
• Ligamentet hindrer fremadglidning af tibia på femur og bidrager til anterolateral rotationsstabilitet
• Korsbåndet består af et båndformet fiberbundt som har forskellig funktion. En del af ligamentet stabiliserer knæet i ekstension, mens en anden del stabiliserer det i fleksion

Disponerende faktorer

• Idræt, specielt indendørs boldsport

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Skade af forreste korsbånd

Link til vejledninger

• National Klinisk Retningslinje for forreste korsbånds skade

Animationer

• Forreste korsbåndsskade

Illustrationer

Billeder

• Knæ, side, normale fund, rtg.
• Knæ, frontalbillede, normale fund

Plancher eller tegninger

• Ruptur forreste korsbånd, tegning
• Korsbånd, tegning