Albueskader

Resumé

Diagnose ^1,2,3,4

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie, kliniske fund, der understøtter diagnosen og bekræftelse ved røntgen eller skanning

Sygehistorie

• De fleste skader skyldes fald, hvor skadelidte tager for sig med armen. Flektionsgraden af albueleddet og rotationspåvirkningen i skadeøjeblikket afgør typen af fraktur eller luksation
• Hos ældre kan der ofte være tale om lav-energi traumer, medens der hos yngre ofte er høj-energi traumer involveret i skadesmekanismen
• Skader fører som regel til smerter, hævelse og nedsat bevægelighed i albueleddet
• Muskelsene-skader har ofte sammenhæng med hyperekstentions- og hyperflektions-traumer mod albuen og leder tidvist til muskediskonfiguration og nedsat kraft

Kliniske fund

• Albuen bør undersøges med aktiv og passiv bevægelighed og ømhed ved palpation omkring leddet og ved at påvirke albuen med axial kraft, hvor fejlstilling eller ømhed indikerer knogleskade eller ustabilitet
• Albue ekstensionstest:
  • Siddende patient, underarmen supineret, 90 gr fleksion i skulder - begge arme strækkes helt ud
    • Ved bilateral egal fuld ekstension er fraktur usandsynlig  
    • Husk at undersøge for frakturømhed på olecranon
    • Ved reduceret ekstension, bør der foretages røntgenundersøgelse
• Hævelse, smerte, krepitation og instabilitet
  • Ved suprakondylær fraktur indtager albuen ofte en stilling, som kan fejltolkes som luksation
• Luksation
  • Fjedrende modstand og smerter ved bevægelse
  • Ved posterior luksation er der oftest betydelig smerte, underarmen er forkortet og olecranon prominerer bagtil
• Undersøg også skulder og håndled
• Neurovaskulær status (særligt ved frakturskader og luksation)
  • A. brachialis - puls ved håndleddet
  • N. ulnaris
    • Sensibilitet - laterale halvdel af 4. finger og hele 5. finger volart
    • Motorik - test fingrenes abduktions- og adduktionsevne
  • N. medianus  
    • Sensibilitet -  1., 2. og 3. finger og mediale del af 4. finger volart
    • Motorik - test 1. fingers oppositionsevne
  • N. radialis
    • Sensibilitet - finger 1,2,3 og mediale del af 4, dorsalt, særligt området imellem 1. og 2. finger dorsalt
    • Motorik - manglende aktiv strækkeevne af håndled og fingerled (drophånd)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Indledende vurdering inklusiv objektiv undersøgelse
• Røntgen ved mistanke om fraktur
• Efterkontrol med vurdering af bevægelighed, sår, cikatricer og smerter
• Klinisk vurdering af komplikationer med fokus på smerter, stivhed, låsetilfælde og vedvarende løshed af albueleddet

Andre undersøgelser hos specialist

Radiologi

• Røntgen med fortil/bagtil og lateral projektioner af albuen. Ved tvivl brug evt. raske side til kontrol - særligt hos børn
• I nogle tilfælde med frakturer, ved luksationer og ved mistanke om muskelsene-skade, kan skanning være nyttig. Der kan anvendes CT, MR eller UL skanning, alt efter traumets karakter  
• Ved mistanke om særlige frakturer (fx epicondyl, capitellum, trochlea) kan røntgen skråprojektioner være nyttige
• Dislokation
  • Hyppigst foreligger der en posterior forskydning af både radius og ulna i forhold til distale humerus
  • Se efter samtidig fraktur i processus coronoideus, caput/collum radii og/eller olecranon
  • Hos børn skal man også se efter kondyl- og epikondylfrakturer, som ofte er epifysiolyser, der ikke sjældent ligger forskudt ind i ledspalten

Differentialdiagnoser

• Humerusfrakturer
• Underarmsfrakturer
• Albueartrit/artrose
• Albueforvridning
• Pulled elbow

Behandling

Behandlingsmål

• Adækvat reponering, immobilisering, evt. osteosyntese, evt. ligamentær rekonstruktion og evt. muskelsene sutur er væsentlig for at genskabe funktionen i albueleddet

Generelt om behandlingen

• Se omtalen af de forskellige frakturer
  • Distale humerusfrakturer
  • Capitulum humeri fraktur
  • Olecranon fraktur
  • Processus coronoideus fraktur
  • Collum radii fraktur
  • Caput radii frakturer
  • Pulled elbow
  • Underarmsfraktur
• Muskelsenelæsion og albueluksation
  • Tidlig diagnose og behandling er nødvendig for at undgå komplikationer

Håndtering i almen praksis

• Generelt kræver den akutte del af behandlingen henvisning til akutmodtagelsen
• Ved sen diagnose kan man henvise til ortopædkirurgisk ambulatorium
• Senkomplikationer ved frakturer, luksationer og operativt behandlede muskel-senelæsioner er smerter og let til moderat stivhed. Her kan fys-/ergo-terapi ofte forsøges. Er problemstillingen moderat til svær stivhed, kronisk ustabilt led, aflåsninger og tiltagende smerter, anbefales henvisning til ortopædkirurgisk ambulatorium

Råd til patienten

• Kontakt læge ved albuetraume med smerter/fejlstilling
• I efterforløbet træning, træning og tålmodighed - man kan langt hen i forløbet vinde funktion og smertelindring

Muskelsene skade  

Generelt

• Totale læsioner behandles oftest operativt
• Operationen består af direkte sutur med non-resorberbar sutur, evt. adjuverende knogleankre eller transossøse suturer og efterfølgende immobilisering

Albuefrakturer  

Generelt 

• Ofte konservativ behandling ved udislocerede frakturer, særligt når ledfladen ikke er påvirket.
• Fejlstillede eller komminutte frakturer behandles oftest operativt med osteosyntese og evt. restabilisering i hht. bruddets natur.  

Albueluksation

Generelt

• Altid konservativ behandling ved simple luksationer uden tendens til re-luksation
• Ved ledsagende frakturer kan operativ behandling med osteosyntese ofte være aktuelt, ved fortsat ustabilitet uden fraktur evt. ledbåndsrekonstruktion
• Samtidig luksation og dislocerede kondyl- og epikondylfrakturer hos børn tilbydes reposition og osteosyntese
• Ved samtidig luksation og dislocerede frakturer af caput radii og processus coronoideus hos voksne, på engelsk benævnt "terrible triad", er det meget vanskeligt at holde leddet på plads. Tilstanden behandles kirurgisk

Konservativ behandling

• Frisk skade kræver hurtig reponering
• Anæstesi/narkose
  • Narkose med muskelrelaksation letter reponeringen og reducerer muligheden for skader
  • Alternativet er lokal anæstesi i den humeroradiale ledspalte
    • Aspirer blod fra humeroradiale ledspalte. Injicer lokalanæstesi samme sted før reposition, lidocain 2 % eller bupivacain 5 %, ca. 10 ml. Bedøvelsen virker efter 10 minutter
• Reponering af posterior luksation
  • Let fleksion i albuen og træk i underarmens længderetning med udadrotation af underarmen
  • Om nødvendig kan man evt. forsigtigt øge fleksionen i albuen, mens trækket opretholdes, hvorefter leddet oftest klikker på plads
  • Efter reposition skal stabiliteten tjekkes ved at føre albuen igennem en fuld fleksionsakse og observere re-luksation eller subluksation, dette indikerer behov for:
• Gips eller fast albuebandage med proneret underarm i 1-2 uger
  • Ved svær ustabilitet bruges den i 2-3 uger med røntgenkontrol af albuen undervejs
• Kontrol med røntgen ved fjernelse af bandage
• Rehabilitering med mobilisering med aktive øvelser og evt. passive forcerede udstrækninger
• Efterkontrol er individuelt   

Medicinsk behandling

• Analgetika
• Evt. narkose eller lokalbedøvelse

Anden behandling

• Efterbehandling med optræningsprogram ved fysio- eller ergo-terapeut

Kirurgi

• Dislocerede humerus epikondyl- og kondylfrakturer hos børn reponeres åbent og fikseres med pinde eller skruer
• Luksation og samtidig caput radii fraktur og frakturer af processus coronoideus indikererer svær ledustabilitet. Kræver oftest akut kirurgisk behandling. Tilstanden tilsiger alvorlig prognose med risiko for nedsat funktion, ustabilitet, og evt. udvikling af artrose

Forebyggende behandling

• Patienter, der dyrker sportsgrene med større risiko for relevante faldskader, kan anvende beskyttende albuebandager
• Ældre osteoporotiske patienter kan behandles med relevant osteoporose medicin

Henvisning

• Ved mistanke om akut knoglebrud, albueluksation eller frisk muskelsene skade bør patienten henvises akut til akutmodtagelsen

Opfølgning

• Ved behov for røntgen billede, som led i opfølgningen, planlægges sædvanligvis ambulant opfølgning på hospital
• Ved isoleret behov for vurdering af funktion og smerter, kan relevant opfølgning hos egen læge være indiceret

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Simple luksationer mobiliseres ofte hurtigt
• Komplekse luksationer kræver op til 3 ugers immobilisering, de bør herefter mobiliseres for at undgå stivhed
• Frakturer behandles, når de er udislocerede med immobilisering, dislocerede frakturer ofte kirurgisk. Målet er mobilisering af albueleddet indenfor 3 uger for at undgå kronisk ledstivhed
• Muskelsene læsioner bør mobiliseres hurtigst muligt og gerne indenfor de første 3 uger for at undgå udvikling af stivhed

Komplikationer

Til albueluksationer

• Stivhed i albuen forekommer ved for lang immobiliseringstid
• Posttraumatisk periartikulær forkalkning
  • Forekommer i 3-5 % af tilfældene med albuefraktur blandt voksne
• Neurovaskulære skader hos 8-21 %
  • Ulnarisnerven oftest
  • Brachialisarterien
• Kompartmentsyndrom er sjælden på OE, men alvorlig og medfører vævsdød pga. manglende blodforsyning til muskulaturen
• Osteokondrale defekter, intraartikulære løse knogle/brusk fragmenter (ledmus), instabilitet

Til albuefrakturer

• Som ovenfor anført under albueluksationer og specifikt som nævnt herunder
• Suprakondylære frakturer
  • Komplikationer til suprakondylære frakturer hos børn: udvikling af cubitus valgus eller varus i forbindelse med fortsat vækst
  • Volkmanns iskæmiske kontraktur oftest pga. intima karlæsion eller kompartment syndrom
  • Ingen sammenvoksning (psudoartrose) eller fejlstillet sammenvoksning (malunion)
• Transkondylære frakturer
  • Tab af bevægelighed pga. callusdannelse i fossa olecranon eller fossa coronoidea
• Interkondylære frakturer
  • Tab af ledfunktion
  • Meget distale frakturer kan give avaskulær nekrose af ledfladen i distale humerus
• Kondylfrakturer
  • Ingen sammenvoksning, artrit, cubitus varus eller valgus deformitet, lateral transposition af underarmen
• Coronoideus fraktur som ikke behandles
  • Kan medfører instabilitet i leddet
• Radiushoved fraktur
  • Fører ofte til albuestivhed, særligt i underarmens rotation
• Olecranon fraktur
  • Pseudoartrose og nedsat strækkeevne evt. med nedsat kraft
• Capitulum fraktur
  • Traumatisk artrit, avaskulær nekrose af frakturfragmentet og ledstivhed
• Monteggia fraktur dislokation
  • Hvis dislocering af radiushovedet overses, kan der opstå en uoprettelig radiushoved dislokation, som giver smerter og begrænser rotation

Til muskelsene læsioner

• Albuestivhed
• Knoglenydannelse/forkalkninger ved sene insertionen, særligt for biceps på radius, der medfører sammenvoksning imellem underarmsknoglerne, benævnes synostose
• Nerveskade, særligt ved anterior adgang til distal bicepssene rekonstruktion, oftest overgående

Prognose

• Tidlig og korrekt behandling er afgørende for prognosen
• Immobiliseringstid skal begrænses for at undgå albuestivhed
• Efter en simpel luksation opnår majoriteten af patienterne fuld bevægelighed
• Ved kompleks luksation forværres prognosen med risiko for udvikling af både ustabilitet og ledstivhed, nogle gang på samme tid
• Prognosen ved akut behandling med muskelsene sprængning er god både angående kraft og bevægelighed
• Ved sen rekonstruktion øges risikoen for stivhed, særligt ved bicepsrekonstruktion ses sammenvoksning af underarmsknoglerne benævnt synostose 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Albuen er et af de mest stabile led i kroppen. Skader mod leddet er ret almindelige. Oftest er der tale om brud, der kan havde forskellig karakter, afhængig af skadesmekanisme og alder, hvor særligt børnefrakturer er anderledes end voksenfrakturer. Derudover ses luksationer, dvs albuen går af led, der altid ledsages af karakteristiske bløddelsskader og tidvist også af knoglebrud. Endelig ses karakteristiske muskel-seneskader, der kan ramme både bicepssenen (bøjeapparatet) og tricepssenen (strækkeapparatet)

Struktur

• Albuen er et komplekst hængselled med følgende artikulationer
  • Humeroradialt - dannes af radiushovedet og capitulum på humerus
  • Humeroulnart - dannes af toppen af ulna med olecranon og processus cornoideus, der griber om trochlea på humerus
  • Øvre radioulnare - dannes af de proksimale dele af ulna, særligt radialsiden af processus coronoideus, og siden af radius ledhovedet
• Ledkapsel
  • Stærke sideligamenter i en tyk fibrøs ledkapsel giver en stærk passiv ledstabilitet
  • Muskler med tilhørende sener giver aktiv stabilitet gennem kompression over ledfladerne

Skader

• Albueluksationer
  • Simple - klassificeres i forhold til retningen på radial og/eller ulnar forskydning relateret til den distale del af humerus og er altid ledsaget af ledbånds- og kapsel skade men uden samtidig knoglebrud
  • Komplekse - benævnes en luksation med samtidig fraktur og/eller neurovaskulære skader
• Skader i muskelsenerne ses både i biceps og triceps. De kan være partielle eller totale og kræver i sidstnævnte tilfælde oftest kirurgi.  
• Albuefrakturer
  • Distale humerusfrakturer
    • Børnefrakturer
    • Ekstraartikulær (upåvirket ledflade)
      • Afrivningsfraktur af mediale og/eller laterale epikondyl
      • Simpel/komminut suprakondylær fraktur
    • Intraartikulær/ transkondylær (frakturer der skærer ledfladen)
      • Mediale og laterale condyl frakturer
    • Voksenfrakturer
    • Ekstraartikulære
      • Distal humerus skaft fraktur
    • Intraartikulær/ Bikondylær/ Interkondylær
      • Transcondylær fraktur 
      • Y-formet bikondylær fraktur
      • Capitulum fraktur
      • Distal trochlea fraktur
      • Kompleks komminut fraktur
  • Radiale frakturer
    • Børnefrakturer
      • Collum radii frakturer
    • Voksenfrakturer
      
      • Caput radii frakturer  
  • Ulnare frakturer
    • Olecranon frakturer
    • Processus cornoideus frakturer
    • Proksimale ulna frakturer med samtidig caput radii luksation benævnes Monteggia fraktur luksation og ses både hos børn og voksne

Forekomst

• Albueluksation er en sjælden skade og oftest et højenergi traume. Incidensen er 8/100000 personer/år og posteriore luksationer er langt hyppigst forekommende hos både børn og voksne
• Muskelsene læsioner i biceps-senen, er langt hyppigst og ses næsten udelukkende hos voksne. Triceps-sene læsion er sjælden og ses efter højenergitraume hos både børn og voksne.
• Supracondylære frakturer forekommer oftest hos børn pgra umodent skelet, de udgør 60 % af alle børne albue frakturer
• Inter- og transcondylære frakturer er hyppigere hos ældre kvinder med osteoporose, hvor de ofte skyldes lavenergi traume, og hos yngre mænd hvor de ses i relation til højenergi traumer. De udgør 30 % af alle voksen albue frakturer

Voksne

• Incidensen af albuefrakturer er ca. 6-8 pr 100.000 per år, hvilket udgør 11-28 % af alle skader mod albuen
• Caput radii fraktur er den hyppigste fraktur blandt voksne og udgør > 30 % af alle albuefrakturer
• Olecranon frakturer udgør 20 % af alle albuefrakturer
• Processus coronoideus fraktur forekommer i 10-15 % af alle dislokationer i albuen. Den indikerer ved samtidig caput radii fraktur en særdeles alvorlig og ustabil albue tilstand, der altid kræver kirurgisk behandling  
• Albueluksation er den næst hyppigste luksation hos voksne (efter skulderluksation)
• Bicepssenelæsion ses oftest hos midaldrende mænd, incidensen er ca. 2/100000 personer/år

Børn

• Suprakondylære frakturer er de hyppigste
• Albueluksation er den hyppigste luksation af større led blandt børn, særlig opmærksomhed på "pulled elbow", der ikke er en egentlig luksation, men mere en subluksation af caput radii, der ses efter træk i armens længderetning, og kan reponeres med aktiv rotation i leddet under kompression.

Ætiologi og patogenese

• Albueluksation kræver en betydelig udad-rotatorisk og aksial kraftpåvirkning mod albuen
• Posteriore luksationer er langt de hyppigste, og ledsagende frakturer ses ikke sjældent og ændrer ofte prognosen dramatisk
• Læsioner i distale bicessene kræver en betydelig kraft i stræk og udadrotatorisk retning af albueleddet/underarmen 
• Læsioner i distale tricepssene kræver en betydelig kraft i albuens bøjeretning   
• Frakturerne varierer med skademekanismen, patientens alder (tilstedeværelse af umodne knogleforhold eller evt. osteoporose) og kraften i selve skadeøjeblikket

Disponerende faktorer

• Traume
• Umoden knogle (børn) 
• Osteoporose
• Idrætsskader
• Arbejdsskader

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Albueluksation
• Brud i nedre del af overarmsknoglen
• Brud i capitulum humeri
• Brud i olecranon
• Brud i collum radii
• Brud i caput radii
• Pulled elbow
• Brud i underarmen
• Generelt om brud
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling - anlæggelse af gips

Link til vejledninger

• K-tråds osteosyntese af dislocerede suprakondylære humerusfrakturer hos børn

Illustrationer

Tegninger

• Distale humerusbrud
• Brud i radius og ulna
• Humerus, brud
• Ulna, olecranonbrud (1)
• Ulna, olecranonbrud (2)
• Ulna, komminut brud af olecranon
• Transkondylært og suprakondylært humerusbrud (1)
• Transkondylært og suprakondylært humerusbrud (2)
• Transkondylært og suprakondylært humerusbrud med hele overarmen
• Transkondylært komminut humerusbrud (2)

Røntgenbilleder

• Albue forfra, normalbillede
• Albue fra siden, normalbillede