Bækken, brud

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Brud på bækkenet er meget forskellige afhængig af ætiologi
• Hos ældre vil brud oftest ske efter fald fra egen højde (lav-energi brud) medførende isoleret brud på bækkenet, som kan behandles konservativt med smertestillende medicin
• Hos yngre vil brud oftest være forårsaget af større ulykke (høj-energi brud) med stor risiko for indre blødning eller andre skader, og brud hos yngre skal oftest behandles med operation
• Traume med smerte i bækkenregion
• Fund af fraktur ved røntgen

Sygehistorie

• Skade eller fald med smerter i bækkenregion
• Ofte højenergiskade/multitraume hos yngre
• Obs: Bækkenbrud giver ikke altid smerte hos ældre med lav-energi brud

Kliniske fund

• Ved bækken-fraktur hos yngre skal intra-abdominal, retroperitoneal, gynækologisk og urologisk skade antages, indtil det modsatte er bevist
• Generelt ved frakturer i bækkenet
  • Lokale smerter og ømhed, specielt ved gang
  • Ødemer, ekkymoser, lacerationer og deformiteter i pelvis/perineum-området
  • Hæmatom, især over inguinal-ligamentet eller over scrotum
  • Ved palpation ujævnheder, krepitation eller bevægelse ved crista iliaca og ramus puboischiadicus
  • Rektal eksploration kan afdække store hæmatomer, knoglefremspring eller ømhed langs frakturlinjen. Forskydning af prostata. Rektale skader kan tyde på intraperitoneal eller urologisk skade
  • Manglende eller svækket sfinktertonus er indikator for neurologisk skade
  • Blod i uretrale meatus kan tyde på urologisk skade
  • Kompression af bækkenet for indirekte ømhed gøres lateromedialt ved at klemme hoftekammene sammen, og anteroposteriort ved at klemme på hver side af hoftekammene
• Forreste bækkenringsbrud
  • Direkte palpationsømhed lokalt
  • Indirekte ømhed/smerter over stedet ved kompression af bækkenringen
  • Oftest stabil fraktur
• Bagre bækkenringsbrud
  • Ydre mærker efter traumet (hæmatom, sår, o.l.)
  • Smertepåvirket patient
  • Indre blødninger og shock (latent/manifest)
  • Oftest ustabilt brud
  • Smerter ved palpation/kompression af bækkenringen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• Rtg. bækken og hofter
  • Altid ved mistanke om brud. Bemærk, at der ikke behøver være smerter
  • Evt. oversigtsbilleder for at blotlægge skadeomfang eller andre skader
  • Tjek særligt for lårhalsbrud, de første billeder kan være svære at tolke
• MR-skanning ved klinisk tegn på hoftenært brud, hvor røntgen er negativ
• CT
  • Ved høj-energi traume/multitraume patient: traume CT-skanning med kontrast for at påvise brud og evt. pågående blødning
  • Ved uklare tilstande og ved præoperativ planlægning inden operativ behandling af acetabulum fraktur
• Angiografi eller venografi
  • For at afdække eventuel lokalisation af blødning
• Cystografi/uretrocystografi
  • Især ved uretral blødning
  • Kortlægge evt. urinvejsskade

Differentialdiagnoser

• Hoftenært brud på lårben
• Hofteskred
• Ileosakralledsluksation

Behandling

Behandlingsmål

• Smertekontrol
• Hindre evt. shockudvikling
• Reponering og sikre retinering af knoglebruddet, så der kan opnås heling i god funktionel stilling

Generelt om behandlingen

I akutfasen

Unge med højenergi brud

• Smertelindring
• Shockprofylakse og kontrollere blødning
• Immobilisering og hurtig transport til sygehus
• Stabile frakturer behandles konservativt, ustabile opereres

Ældre med lavenergi brud

• Smertestillende, mobilisering med aflastning

Håndtering i almen praksis

• Lavenergi brud hos ældre med isolerede brud af ramus superior eller ramus inferior kan behandles i almen praksis

Råd til patienten

• Aftales med ortopædkirurg

Præhospital behandling

• Stabilisering og immobilisering af skaden
  • Anvend fx stokke, sandsække, oppustelige skinner o.l.
• Shockprofylakse generelt
  • Sørg for frie luftveje og giv 100 % ilt (10-12 l/min)
  • Shockleje
  • Anlæg bækkenslynge
• Hypotermiprofylakse
  • Undgå nedkøling, helst varme rum, fjerne våde klæder o.l.
• Reponering
  • Er som regel ikke aktuelt
• Infektionsprofylakse
  • Stor infektionsfare ved åbne brud
  • Pakkes med fugtige, sterile kompresser
• Evt. kateterisering
  • Indsæt aldrig kateter blindt ved mistanke om uretraskade
  • Brug altid suprapubisk kateter ved mistanke om læsioner i urinveje

Medicinsk behandling

• Smertelindring
  • Morphin inj. 10 mg/ml
    • 2,5 mg (0,25 ml) i.v. med 3-5 minutters mellemrum indtil effekt
    • NB: Overvåg respiration
• Kredsløbsstabilisering med blødningskontrol
  • Det overordnede behandlingsprincip er simpelt: Erstat blodtabet og stands blødningen
  • Blodtabet skal erstattes ved hjælp af balanceret transfusionsstrategi, hvor man ikke blot erstatter de røde blodlegemer, men også plasma, trombocytter og andre faktorer i koagulationskaskaden. Denne strategi skal være gennemtænkt på forhånd og fremgå af en behandlingsprotokol, som skal være let at følge i en hektisk situation. Sideløbende med den balancerede transfusion, skal man arbejde målrettet på at standse blodtabet. Det kan være at det lykkes under traumemodtagelsen, fx ved komprimerende forbinding eller anlæggelse af en bækkenslynge, men vil ofte kræve, at patienten flyttes til operationsgangen eller til embolisering af større blodkar
• Infektionsprofylakse ved åben fraktur
  • Cefuroxim inj. 1,5 gram i.v. 
    • Påbegynd antibiotikaprofylakse straks ved åben fraktur

Konservativ behandling

• Normalt ingen indlæggelse, mobiliseres umiddelbart, når smerterne tillader det
• Af og til indlæggelse med henblik på mobilisering på grund af smerter eller sociale forhold

Kirurgi

Generelt

• Ustabile eller dislocerede bækkenfrakturer hos cirkulatorisk stabile patienter opereres med åben reposition og intern osteosyntese
• Hos cirkulatorisk påvirkede anlægges primært bækkenslynge
• Hos cirkulatorisk ustabile gøres evt. angiografi med embolisering
• Hvis cirkulatorisk kontrol ikke opnås, kan der blive behov for laparotomi med pakning af det lille bækken med kompresser og ny kontrol efter 24-48 timer
• I disse situationer gør man intet ved selve frakturen, bortset fra evt. at montere ekstern fiksation

Om operation

• Ved ustabil patient kan anlægges ekstern fiksation som led i Damage Control Surgery: Efter et par dage, når patientens tilstand er stabil, bringes patienten tilbage på operationsgangen, og den endelige osteosyntese kan gennemføres
• Blærekateter anlægges hos alle patienter med højenergitraumer. Bækkenfraktur kan medføre urethralruptur, specielt ved symfysefraktur, og her anlægges suprapubisk kateter
  • Forsøg ikke at kateterisere via urethra

Forebyggende behandling

• Osteoporose-profylakse hos risikopersoner

Henvisning

• Alle med mistanke om fraktur skal henvises til røntgen
• Alle med store/instabile bækkenfrakturer skal henvises til kirurgisk afdeling

Opfølgning

• Aftales med ortopædkirurg

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

Forreste bækkenringsbrud

• Smerter og gangbesvær giver ofte behov for indlæggelse
• Konservativ behandling med aflastning og gradvis mobilisering

Bagre bækkenringsbrud

• Smertepåvirket patient, som kan udvikle shock
• Aflastes, derefter gradvis mobilisering

Komplikationer

• Ruptur af store kar i bækkenbunden med blødninger og shock
  • Hovedårsag til død ved skader på bækkenet
  • Retroperitoneal blødning kan forekomme, op til 6 liter blod kan samles i bækkenet
• Skade af ureter og urinblære
• Gynækologiske og rektale skader er sjældnere
• Nerverodsskader
  • Symptomer og udfald kan udvikles senere i forløbet, men følger som regel det sædvanlige nerverods innervationsmønster
• Skader på perifere nerver
• Langtidskomplikationerne efter bagre skader (sacrum) kan være kroniske smerter (hyppigt) og impotens (hos mænd)

Prognose

• Afhængig af
  • Forreste- eller bagre brud (sidstnævnte har den dårligste prognose)
  • Størrelsen af traumeenergien
  • Andre konkurrerende skader
• Ofte årsag til død ved alvorlige stumpe traumer, fx ved bilulykker

Baggrundsoplysninger^1,2,3

Definition

• De hyppigste knoglebrud ved traumer mod bækkenet er lokaliseret sv.t.:
  • Ramus pubis
  • Ramus ischiadicus
  • Symphysis pubis
  • Sacrum 

Forekomst

• Kan ses i alle aldersgrupper, ætiologien er imidlertid forskellig for unge og ældre
• Pelvisfrakturer udgør 3 % af alle frakturer
• De forskellige typer af skader i henhold til skademekanisme
  • Lateral kompression: 50 % af frakturerne i bækkenet
  • Anteroposterior kompression: 20 %
  • Vertikal afrivning: 6 %
  • Blandede mekanismer: 20-25 %

Ætiologi og patogenese

• Unge: Oftest trafikulykker (højenergi traume)
• Ældre: Efter fald på siden (lavenergi brud)

Disponerende faktorer

• Lavenergiskader
  • Osteoporose: Ofte medvirkende ætiologisk faktor, kvinder mere end mænd
  • Høj alder
  • Metastaser

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information

• Bækkenbrud

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Normalt bækken, rtg.

Plancher eller tegninger

• Lår/hofte/bækken normale fund, tegning