Lægehåndbogen

Femur, hoftenært brud

Søren Kold

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Smerter og palpationsømhed fra hofte
  • Manglende evne til at støtte på ben og til at løfte ben strakt fra leje
  • Røntgenundersøgelse af hofte i 2 planer

Behandling

  • Smertestillende
  • Tidlig operation
  • Tidlig mobilisering efter operation

Henvisning

  • Ved mistanke om hoftebrud henvise til røntgenundersøgelse

Seneste væsentlige ændringer

  • Reference til applikation udviklet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, som kan anvendes til pausering og/eller bridging af patienter i antitrombotiskbehandling, som skal gennemgå et operativt indgreb

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen stilles på klinisk mistanke, og den bekræftes ved røntgen

Sygehistorie

  • Anamnestiske oplysninger om traume og smerter i hofteregionen med nedsat evne til aktivt at bevæge benet

Kliniske fund

  • Ved bevægelse af benet vil der være indirekte ømhed/smerter i hofteregionen
  • Der vil oftest være nedsat evne til at løfte benet strakt fra lejet
  • Ved forskudte brud ses, at benet er opadrykket, forkortet og udadroteret
  • Patienten har ofte ligget på gulvet i nogen tid, før han/hun er blevet bragt til hospital. Der bør undersøges for decubitus og dehydrering

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen, patienten indlægges ved klinisk mistanke

Andre undersøgelser på hospital

  • Røntgen af hoften
    • Røntgen sikrer diagnosen og viser, hvor bruddet sidder. Der skal altid tages billeder i to plan. Ved mistanke om metastaser skal der tages røntgen af hele femur
    • Indkilede frakturer kan let overses, når der ikke foreligger fejlstilling. Ved smerter fra hoften hos en ældre patient, der har slået hoften, skal der tages røntgenbilleder, selvom patienten kan løfte benet fra lejet
    • Ved manglende synlig fraktur på røntgen og fortsat klinisk mistanke om brud skal suppleres med MR scanning (eller CT ved kontraindikationer for MR scanning)1 
  • Præoperativt
    • Der er ofte betydelig komorbiditet, som skal håndteres straks ved indlæggelse, og kontrolleres ved:
      • Generel klinisk undersøgelse
      • Evt. røntgen af thorax
      • Evt. EKG
      • Blodprøver (minimum: væske- og elektrolytbalance, hæmoglobin)
      • Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase har lavet en applikation, som kan anvendes til pausering og/eller bridging af patienter i antitrombotiskbehandling, der skal gennemgå et operativt indgreb2

Profylaktiske tiltag

  • Faldprofylakse3
  • Osteoporoseprofylakse

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

  • At få patienten smertedækket og hurtigst muligt mobiliseret uden opståen af komplikationer
  • Tidlig operation for at nedsætte komplikationer
  • Genoptræning med henblik på at undgå stort funktionstab

Generelt om behandlingen

  • Initialt skal gives analgetika
    • Paracetamol 1 gram x 4
    • Opioder ved behov
    • Anlæggelse af smerte-blokade eller smerte-kateter, præ- og peri-operativt
    • NSAID skal undgås hos ældre, svage patienter4 
  • Tromboseprofylakse, se nedenfor
  • Profylaktisk antibiotikabehandling umiddelbart før operation
  • Operation, som er afhængig af frakturtype, patientens alder og funktionsniveau:
    • Intern osteosyntese: Skruer, glideskrue, cephalomedullært søm
    • Hofteprotese: Oftest hemi-alloplastik (kun femurstem med ledhoved), sjældnere total alloplastik (femur-stem med ledhoved og ledskål). Proteser bør cementeres fast5
  • Behandlingen er multidisciplinær for at opnå hurtig operation og mobilisering og for at undgå komplikationer. Hos ældre er det en fordel med ortogeriatrisk samarbejde/team

Håndtering i almen praksis

Råd til patienten

  • Patienten bør ideelt mobiliseres så tidlig som muligt efter operationen
    • Dette medvirker til at forebygge komplikationer

Medicinsk behandling

Farmakologisk tromboseprofylakse 6

  • Risiko
    • Tromboserisikoen er høj hos patienter med hoftenær fraktur
  • Behandling
  • Varighed
    • Antitrombotisk behandling rekommanderes i 10 dage
  • Kontraindikationer for farmakologisk tromboseprofylakse:
    • Akut apopleksi
    • Skader på centralnervesystem eller øjne
    • Gastrointestinal blødning eller anden aktiv indre blødning
    • Medfødt eller erhvervet koagulationsdefekt
    • Von Willebrandts sygdom
    • Trombocytopeni/-pati
    • Anden form for spontan eller farmakologisk nedsat hæmostase

Perioperativ behandling

  • Anæstesi af sårbar patientgruppe med mange komorbiditeter skal være optimal for at fastholde kognitive og funktionelle niveau7 
  • Operationstidspunkt
    • Tidlig operation tilstræbes, helst inden for 24 timer såfremt patienten skønnes klar til bedøvelse og operation.
    • Den negative konsekvens for organfunktionerne ved at vente på operation i mere end 1-2 døgn, med deraf følgende immobilisering, suboptimal ernæring og smerter, er betydelig hos denne højrisikopopulation
  • Tranexamsyre har nedsat risikoen for blodtab8 og har reduceret behov for blodtransfusion uden at øge risiko for tromboemboli9
  • Perioperativ medicinering
    • Utilsigtet seponering perioperativt af patientens vanlige medicin kan øge morbiditeten. Umiddelbar postoperativ genoptagelse af ordinær medicinering er derfor vigtig
  • Tromboseprofylakse
    • Se ovenfor om farmakologisk tromboseprofylakse
  • Væskebehandling
    • Det er væsentlig at sikre, at både dehydrering og overhydrering undgås i den perioperative periode
  • Blodtransfusion er blevet givet til mere end 40% af hoftefraktur patienter10, men kan reduceres gennem mere restriktiv NKR for blodtransfusion uden at øge mortaliteten11
  • Perioperativ ernæring
    • Tidlig oral/enteral ernæring er vist at reducere mortalitet og morbiditet hos patienter med hoftenær brud
  • Antibiotika profylakse
    • Formålet er at forebygge infektion efter indgrebet
  • Postoperativ smertebehandling
    • Bør være multimodal og man tilstræber at reducere opioidforbruget
    • Paracetamol anbefales som basisanalgetikum
  • Pleje og rehabiliteringsprincipper
    • En nøje fastlagt plejeinstruks er nødvendig for at sikre bedst muligt resultat
  • Konfusion
    • Postoperativ konfusion er en væsentlig årsag til både morbiditet og forsinket rehabilitering
    • Årsagen til postoperativ konfusion er multifaktoriel med smerter, opioider, hypoksæmi og søvnforstyrrelser som de sandsynligvis vigtigste faktorer
    • Man bør derfor tilstræbe behandling som er opiatfri/-reduceret, monitorere oxygen-tilskud, når patienten er immobiliseret, sørge for bedst mulig søvn - benzodiazepiner bør undgås

Behandling for osteoporose

  • Lav-energi brud på hoften er diagnostisk for osteoporose, og yderligere undersøgelser er ikke påkrævet for at igangsætte behandling for osteoporose

  • Ved tvivl om brud på hoften er forårsaget af lav-energi traume, og om patienten har osteoporose, kan der foretages supplerende udredning med DXA scanning for at fastlægge T-score

  • Non-farmakologisk og farmakologisk behandling af osteoporose er individuel

Kirurgi

  • Alle hoftenære brud skal som regel opereres. Det ideelle tidspunkt for operation er inden for 24 timer efter skaden, såfremt patienten skønnes klar til bedøvelse og operation
    • Undtaget er yngre patienter med høj-energi collum femoris fraktur, som bør behandles hurtigst muligt af erfaren kirurg 
    • Collum femoris fraktur inddeles i uforskudte (Garden I- og II-frakturer) og forskudte (Garden III- og IV-frakturer) ud fra anterior-posterior røntgen12
    • Endvidere vurderes graden af posterior tilt på røntgen sidebillede13
    • Pertrochantære frakturer opdeles i stabile og ustabile frakturer14,15
    • Subtrochantære frakturer behandles med langt cephalomedullært søm

Forebyggende behandling

  • Faldudredning
  • Osteoporoseudredning

Rehabilitering

  • Rehabiliteringen bør starte allerede ved indlæggelsen. Det er vigtigt, at patienten og familien får skitseret en plan for behandlingen og planlægger udskrivningstidspunkt, så relevante og nødvendige tilpasninger i hjemmet kan iværksættes

Henvisning

  • Ved mistanke om fraktur skal patienten henvises til hospital mhp. røntgenundersøgelse og evt. behandling

Opfølgning

Plan

  • Efter behandling på hospital følges patienten op af praktiserende læge

Hvad bør man kontrollere

  • Vurdering af evt. osteoporotisk behandling  
  • Det er især vigtigt at være opmærksom på komplikationer i form af infektioner, embolier og tromboser
  • Andre forhold er sekundære komplikationer i form af artrose, skruer som teleskoperer og kan give smerter
  • Avaskulær nekrose kan give sammenfald og smerter

Hvad man bør informere patienten om

  • At det er vigtigt at komme i gang med mobilisering så tidligt som muligt efter operation

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Mortaliteten indenfor den første måned er angivet til 10 %. Inden for et år vil op mod 30 % af patienterne være døde. Selv når der korrigeres for normal alderssvækkelse, er der øget dødelighed det første år efter hoftebrud
  • I tillæg medfører bruddet, at ca. 10 % af hjemmeboende patienter bliver plejehjemsbeboere, og halvdelen får reduceret gangfunktion

Komplikationer

  • Systemiske: Infektioner, embolier, tromboser, kognitiv svækkelse, tab af funktionsniveau
  • Ved intern osteosyntese ses:
    • Avaskulære kaputnekroser ved collum femoris fraktur
    • Sekundær forskydning af brud og svigt af osteosyntesemateriale
    • Sammenfald af brud, som medfører halten (Trendelburg gang)
    • Sekundær artrose
    • Non-union (manglende eller sen heling)
    • Infektion
  • Ved alloplastik ses
    • Luksationer
    • Periprostetiske frakturer
    • Infektioner
    • Aseptisk løsning

Prognose

  • Variabel, afhængig af fraktur type og patientens sundhedstilstand og alder
  • Vigtige prædiktorer for udfald
    • Alder, præmorbid mobilitet og postoperativ mental funktion
    • Forebyggelse og behandling af akut konfusion er vigtig for at bedre prognosen, da nogle kan gå over i en kronisk tilstand af kognitiv svigt, som kan få betydning for fysisk funktion
  • Mortalitet
    • Efter 1 måned er mortaliteten efter lårhalsbrud ca. 10 %
  • Morbiditet
    • Mere end 10 % af de, som overlever et hoftenært brud, vil være ude af stand til at vende tilbage til sin bolig
    • De som genoptager deres tidligere liv, har større problemer med daglige aktiviteter end andre jævnaldrende
  • Nye brud
    • Patienter som har haft et hoftenært brud, har øget forekomst af nye, ikke-vertebrale brud sammenlignet med kontrolpersoner

Baggrundsoplysninger16

Definition

  • Hoftenære brud omfatter:
    1. collum femoris fraktur (ca. 50 %)
    2. pertrochantær femur fraktur (ca. 40 %)
    3. subtrochantær femurfraktur (ca. 10 %)
  • Der findes talrige inddelinger af de forskellige frakturer17 
  • Collum femoris fraktur er intra-kapsulær:
    • Forekommer proksimalt for det område, hvor ledkapslen fæster sig til femur, og kan inddeles i
      • Dislocerede – stor risiko for skade af blodforsyningen til ledhovedet
      • Ikke-dislocerede
  • Pertrochantær fraktur er ekstra-kapsulær:
    • Er lokaliseret distalt for fæstet til ledkapslen
    • Har hovedparten af frakturen beliggende proximalt for trochanter minor
  • Subtrokantær fraktur er ekstra-kapsulær
    • Har hovedparten af fraktur beliggende distalt for trochanter minor
    • Strækker sig maksimalt 5 cm distalt for trochanter minor; distalt herfor er der tale om femur skaft fraktur

Forekomst

  • Totale incidens for hoftefraktur er cirka 140 per 100.000 per år
  • Incidensen er højere for kvinder (ca. 200 per 100.000 per år) i forhold til mænd (ca. 100 per 100.000 per år)18
  • Medianalder for hoftenær brud er over 80 år18

Ætiologi og patogenese

  • Hos ældre opstår de fleste brud efter fald
  • Blandt børn og yngre voksne ses hoftenær fraktur i forbindelse med højenergitraumer (f.eks. styrt på cykel)

Brudtyper

  • Collum femoris fraktur inddeles i uforskudte (Garden I- og II-frakturer) og forskudte (Garden III- og IV-frakturer) ud fra anterior-posterior røntgen12. Endvidere vurderes graden af posterior tilt på røntgen sidebillede13
    • Uforskudte brud med mindre end 20 grader posterior tilt på sidebillede er som standard blevet behandlet med osteosyntese. Der pågår et landsdækkende dansk studium for at undersøge, om patienter behandles bedst med osteosyntese eller alloplastik
    • Ved forskudte brud eller ved mere end 20 grader posterior tilt på sidebillede behandles med alloplastik. Alloplastik er oftest hemi-alloplastik. I sjældnere tilfælde (ved samtidig forekomst af slidgigt i hofte) er der indikation for total hofteprotese. Alloplastik fæstes som hovedregel med cement, da knoglekvalitet er nedsat.
  • Pertrochantære frakturer opdeles i stabile og ustabile frakturer14,15
    • Stabile pertrochantære brud behandles med glideskrue
    • Ustabile pertrochantære brud behandles med kort eller langt cephalomedullært søm19 
  • Subtrochantære frakturer behandles med langt cephalomedullært søm

Disponerende faktorer

  • To hovedrisikofaktorer
  • Manglende produktion af østrogen efter menopause forklarer delvis den højere kvindelige incidens

ICPC2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation 

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Link til vejledninger

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. NICE guidline: hip fracture. Vis kilde
  2. Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase: Applikation, som kan anvendes til pausering og/eller bridging af patienter i antitrombotiskbehandling, der skal gennemgå et operativt indgreb. Vis kilde
  3. NKR forebyggelse af fald. Vis kilde
  4. NICE guideline: hip fracture management. Vis kilde
  5. Kort Klinisk Retningslinie fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab, 2020. Vis kilde
  6. Medicinrådet. Tromboseprofylakse ved ortopædkirurgiske operationer, 2019. Vis kilde
  7. White SM, Foss NB, Griffiths R. Anaesthetic aspects in the treatment of fragility fracture patients. Injury. 2018; 49.; 1403-1408. Vis kilde
  8. Tengberg PT, Foss NB, Palm H, Kallemose T, Troelsen A. Tranexamic acid reduces blood loss in patients with extracapsular fractures of the hip: results of a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2016; 98-B.; 747-53. Vis kilde
  9. Farrow LS, Smith TO, Ashcroft GP, Myint PK. A systematic review of tranexamic acid in hip fracture surgery. Br J Clin Pharmacol. 2016; 82.; 1458-1470. Vis kilde
  10. Daugaard C, Pedersen AB, Kristensen NR, Johnsen SP. Preoperative antithrombotic therapy and risk of blood transfusion and mortality following hip fracture surgery: a Danish nationwide cohort study. Osteoporos Int. 2018.. Vis kilde
  11. Viberg B, Gundtoft PH, Schønnemann J, Pedersen L, Andersen LR, Titlestad K, Madsen CF, Lauritsen J, Overgaard S. Introduction of national guidelines for restrictive blood transfusion threshold for hip fracture patients--a consecutive cohort study based on complete follow-up in national databases. J Orthop Surg Res. 2018; 13.; 116. Vis kilde
  12. Van Embden D, Rhemrev SJ, Genelin F, Meylaerts SA, Roukema GR. The reliability of a simplified Garden classification for intracapsular hip fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98.; 405-8. Vis kilde
  13. Palm H, Gosvig K, Krasheninnikoff M, Jacobsen S, Gebuhr P. A new measurement for posterior tilt predicts reoperation in undisplaced femoral neck fractures: 113 consecutive patients treated by internal fixation and followed for 1 year. Acta Orthop. 2009; 80.; 303-7. Vis kilde
  14. Palm H, Lysén C, Krasheninnikoff M, Holck K, Jacobsen S, Gebuhr P. Intramedullary nailing appears to be superior in pertrochanteric hip fractures with a detached greater trochanter: 311 consecutive patients followed for 1 year. Acta Orthop. 2011; 82.; 166-70. Vis kilde
  15. Hsu CE, Shih CM, Wang CC, Huang KC. Lateral femoral wall thickness. A reliable predictor of post-operative lateral wall fracture in intertrochanteric fractures. Bone Joint J. 2013; 95-B.; 1134-8. Vis kilde
  16. Referenceprogram for hoftebrud. Dansk Sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab. 2008. Vis kilde
  17. Kellam JF, Meinberg EG, Agel J, Karam MD, Roberts CS. Introduction: Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018: International Comprehensive Classification of Fractures and Dislocations Committee. J Orthop Trauma. 2018; 32 Suppl 1.; S1-S10. Vis kilde
  18. Jantzen C, Madsen CM, Lauritzen JB, Jørgensen HL. Temporal trends in hip fracture incidence, mortality, and morbidity in Denmark from 1999 to 2012. Acta Orthop. 2018; 89.; 170-176. Vis kilde
  19. Kort Klinisk Retningslinie om brug af langt eller kort marvsøm ved ustabil pertrochantær femurfraktur fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab, 2020. Vis kilde
  20. NKR - blodtransfusion. Vis kilde
  21. Dansk Ortopædisk Traumeselskab: Kort Klinisk Retningslinje - kort versus langt marvsøm til hoftenær fraktur. Vis kilde
  22. Medicinrådet: Behandlingsvejledning inkl. lægemiddelrekommandation for tromboseprofylakse til ortopædkirurgiske patienter. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Søren Kold

klin. prof., overlæge, ph.d., Klinisk Institut, Aalborg Universitet og det ortopædkirurgiske speciale, Aalborg Universitetshospital

Erling Peter Larsen

speciallæge i almen medicin, Silkeborg

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen