Håndledsbrud

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk kliniske fund med direkte og indirekte knogleømhed samt evt. synlig fejlstilling
• Diagnosen verificeres ved røntgenundersøgelse

Sygehistorie

• Patienten fortæller ofte om fald, hvor hun/han har taget for sig med strakt arm. Smerter, hævelse og eventuelt fejlstilling ses hurtigt

Kliniske fund

• Hævelse, blålig misfarvning, krepitation og evt. synlig fejlstilling 
• Der er lokal smerte, som forværres ved palpation af radius
• Bevægelse af håndleddet er ligeledes smertefuld
• Perifer cirkulation og nervefunktion skal undersøges

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen relevante ud over klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgenbilleder i frontal- og sideplan supplerer den kliniske undersøgelse. Man ser efter fejlstilling, intraartikulære frakturer, skade på processus styloideus ulnae eller ved distale del af ulna samt dislokation i det distale radioulnare led¹
• CT anvendes supplerende for at afklare behandlingsmetoden ved frakturer, hvor almindelig radiologisk undersøgelse ikke giver tilstrækkelig information, specielt ved involvering af ledfladerne¹

Differentialdiagnoser

• Luksation i håndleddet
• Scaphoideumfraktur
• Underarmsfraktur
• Ledbåndsskade

Behandling

Behandlingsmål

• Opnå sikker heling i god stilling
• Undgå sekundære komplikationer

Generelt om behandlingen

• Gipsbehandling
  • Patienten følges som udgangspunkt på sygehus under gipsbehandling, men kan evt. kontakte sin egen læge, hvis bandagen er for stram
  • Udislocerede brud kan eventuelt afbandageres og efterkontrolleres hos egen læge
  • Vær specielt opmærksom på smerter og hævelse af fingrene

Forskellige brudtyper

• Udislocerede brud, kan behandles med bandage alene
• Dislocerede brud kræver normalt reposition og eventuel operativ behandling
  • Dislocerede brud kan være intraartikulære eller ekstraartikulære og med vinkling samt forkortning. De typiske brud kaldes:
    • Colle's fraktur ved dorsal dislokation 
    • Smith's fraktur ved volar dislokation
    • Barton's fraktur er intraartikulær med volar eller dorsal dislokation
    Der findes klassifikationssystemer til yderligere inddeling af disse grupper
• Hos unge, hvor skademekanismen kan være et højenergitraume, ses ofte variationer af disse grupper
• Hos børn er skaden næsten altid ekstraartikulær, men fysen (vækstskiven) kan være medinddraget. Børn får ofte inkomplette brud (infraktioner) f.eks. "greenstick" eller "torus" frakturer

Udislocerede brud

• Gipsning
  • Gipses i funktionsstilling med dorsal gipsskinne eller cirkulær gips, som klippes op for at give plads til hævelsen
• Efterkontrol
  • Gips fjernes ofte allerede efter 4 uger² ved uforskudte brud. Længere bandageringstid kan være nødvendig hos ældre eller patienter med dårlig knoglekvalitet
  • Afsluttende røntgenkontrol er ikke nødvendig ved de fleste udislocerede frakturer, hvis der er klinisk heling
  • En vigtig undtagelse er børn med fraktur i meta-/ diafyseovergangen ("langt" distalt fragment). Disse brud skal behandles som dislocerede frakturer, da risikoen for sekundær dislokation er stor

Stabile brud

• Brud som er ekstraartikulære, moderat dislocerede og ikke komminutte kan reponeres i lokal anæstesi
• Anæstesi
  • Armen hænges eventuelt først op i fingernet ("Kinastræk").
  • Ca. 5-10 ml lidocain 20 mg/ml injiceres på hver side af radius lige proksimalt for og/eller i brudspalten
  • Lad armen hvile i mindst 10 min. ophængt i fingernet
• Reposition
  • Træk i længderetningen i fingre og hånd til frakturen "løsner sig"
  • Direkte reposition af distale fragment under samtidig fortsat traktion
  • Skønnes frakturen svær at holde på plads, kan man evt. bandagere med hånden i let volarflektion
• Gipsning
  • Læg moderat polstring over bruddet, påse at der er bløde kanter ved afslutningerne
  • Brug gerne almindelig gips, der er let at forme
  • Gipsskinnen (evt. cirkulær gips som klippes op) lægges dorsalt fra øverste del af underarmen til knoer og til midt på metakarpalerne volart
  • Immobilisering i neutral stilling. Påse at der er fri finger- og albuebevægelse
  • Gips i 4-6 uger
• Røntgenkontroller er alle i to planer
  • Første røntgenkontrol umiddelbart efter reposition
  • Ekstra røntgenkontrol kan lægges tidligt efter 5-7 dage, hvis frakturen skønnes at være meget ustabil og med høj risiko for at miste repositionsstillingen
  • Dette ses specielt ved frakturer med substanstab/komminut fraktur i dorsale kortex 
  • Alle reponerede frakturer skal røntgenkontrolleres efter 2 uger (10-14 dage)^1,2, hvis man skønner at et sekundært skred i frakturen fører til ændret behandling. I nogle tilfælde undlades kontrollen efter 5-7 dage. Kravene til røntgenbilledet fremgår nedenfor under afsnittet om ustabile brud
  • Hos børn skal røntgenkontrollerne foretages allerede efter 4-5 og igen efter 9-10 dage, da knoglenydannelsen i bruddet går hurtigt  
  • Afsluttende røntgenkontrol efter 4-6 uger ved afbandagering
• Efterbehandling
  • Gipsen fjernes efter 4-6 uger - afhængig af alder
  • Informer om hvordan patienten selv kan træne: Dagligdags-aktiviteter som leg, sport og håndarbejde er ofte den bedste form for optræning
  • Fysioterapi/ergoterapi ved behov eller mistanke om at patienten kan udvikle refleksdystrofi (også kaldet Complex Regional Pain Syndrome - CRPS)

Ustabile brud

Indikationer for operativ behandling

• Utilfredsstillende stilling efter repositionsforsøg
• Radiologiske kriterier for utilfredsstillende stilling¹: Intraartikulært ledspring >2 mm. Ulnar varians >2mm. Dorsal vinkel >10º. Inkongruens af det distale radioulnare led 
• Forskydning til en utilfredsstillende stilling efter reposition fanges ofte ved 2-ugers-kontrollen - alternativt ved tidligere kontrol, hvis det er skønnet nødvendig
• Operativ behandling kan fravælges ved lavt funktionsniveau uanset alder¹ Nyere forskning viser således, at der eksempelvis ikke er nogen gevinst ved operativ behandling hos patienter ældre end 65 år med disloceret ekstraartikulær fraktur efter reposition, hvis funktionsniveauet er relativt begrænset³

Operationsmetode¹

• Der anvendes volar vinkelstabil skinneosteosyntese, ekstern fiksation eller perkutan pinning
• Det kan være nødvendig at kombinere disse operationsmetoder
• Volar vinkelstabil skinneosteosyntese bør foretrækkes
• Efterkontrollerne foretages som regel på sygehuset, og regimet varierer meget efter hvilken fiksationsmetode, der er anvendt
• Ved volar vinkelstabil skinneosteosyntese kan kortvarig (2 uger) immobilisering ofte anvendes

Opheling i fejlstilling

• Hos børn kan visse fejlstillinger bedres under væksten
• Blivende fejlstillinger kan behandles med korrigerende osteotomi af radius og/eller ulna

Håndtering i almen praksis

• Ved afbandagering i almen praksis startes mobilisering ved klinisk heling af frakturen. Indskrænket bevægelighed i håndleddet og lettere direkte ømhed umiddelbart efter fjernelse af gips er helt forventelig, og skal ikke føre til henvisning til sygehus. Generelt er det først ved manglende fremgang efter selvtræning, at man bør overveje formaliseret træning og evt. henvisning til sygehus

Råd til patienten

• Flittig brug af fingrene mindsker hævelse og smerter
• Patienten bør kontakte læge, hvis gipsen strammer
• Optræning af funktion efter fjernelse af gips kan fremskynde normalisering af funktionen

Medicinsk behandling

• Evt. analgetika ved smerter

Rehabilitering

• Dagligdags-aktiviteter som leg, sport og håndarbejde er ofte den bedste form for optræning
• Genoptræning i samarbejde med fysioterapeut/ergoterapeut kan muligvis hjælpe til en hurtigere normalisering af funktionen, men der er ikke dokumentation for effekt på lang sigt eller for, at en bestemt form for rehabilitering er bedre end en anden⁴
• Det er derfor god praksis ikke rutinemæssigt at henvise til optræning¹
• Det er derimod god praksis, at alle patienter tilbydes vejledning og instruktion i egen genoptræning¹

Kirurgi

• Se ovenfor under "Ustabile brud"

Forebyggende behandling

• Forebyggelse mod fald og osteoporoserelaterede frakturer bør overvejes hos den enkelte ældre patient⁵
• Ved lavenergifraktur bør patienten som udgangspunkt have foretaget osteoporoseudredning, med mindre man ikke skønner det relevant hos den enkelte patient (f.eks. yngre patienter med relevant traume)
• Hos børn og unge kan anvendelse af håndledsbeskyttere ved relevante fritids- og idrætsaktiviteter mindske risikoen for fremtidige brud

Henvisning

• Ved klinisk mistanke om brud skal patienten henvises videre til røntgenundersøgelse og behandling. Sørg for immobilisering af leddet
• Hvis det er åbent brud dæk såret med steril forbinding
• Ved væsentlige gener efter behandling bør patienten henvises til ortopædkirurg
• Lettere indskrænket bevægelighed og kraft er ikke usædvanligt og kan være et varigt mén

Opfølgning

Plan

• Ved behandling kontrolleres patienten på sygehus eller hos egen læge
• Hvis gipsen er for stram, skal patienten undersøges igen, og gipsen skal løsnes eller lægges om
• Efter behandling af bruddet og under fortsat træning følges patienten af sin egen læge
• Et par uger efter afbandagering bør der være fremgang vedr. funktion og smerter. I modsat fald kan henvisning til genoptræning være indiceret

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste restitueres helt eller næsten fuldstændig efter adækvat behandling. Men der kan opstå komplikationer under behandlingen og senere, ligesom mange faktorer hos patienten spiller en rolle for behandlingsresultatet. Resultatet afhænger således af bl.a. af brudtype, aktivitetsniveau og af mange andre faktorer hos patienten ud over den givne behandling⁶

Komplikationer^7,8

• Primære komplikationer
  • fejlstillinger af knogle eller ledflade med efterfølgende bevægeindskrænkning, smerter eller sekundær artrose
  • nerveskader af n. medianus og n. ulnaris. Ved konservativ behandling ses karpaltunnel syndrom hos 5-10 %. Det ses hyppigst hos dem, der har haft håndleddet bandageret i volarfleksion
  • muskelloge syndrom - ses sjældent
  • CRPS (refleksdystrofi er beskrevet hos 10-20 %⁹ i nogle materialer
    • Oftest hos de ældste og de med flest smerter de første dage efter gipsning
• Sekundære komplikationer er reduceret kraft og bevægelighed, som kan vare op til et år for så at svinde gradvist
• Ruptur af extensor pollicis longus senen kan opstå uger/måneder efter, at håndledsbruddet er helet
• Forkortning af radius og radial forskydning kan give prominens af distale del af ulna med bevægeindskrænkning og rotationsgener
• Hos børn kan beskadigelse af vækstskiven i sjældne tilfælde give anledning til progredierende fejlstilling

Prognose

• Almindeligvis god, og ældre patienter opnår oftest god funktion selv ved opheling i fejlstilling¹⁰
• Osteoporose giver højere komplikationsrisiko¹¹

Baggrundsoplysninger

Definition

• Fractura partis distalis radii, håndledsbrud, med brud svarende til distale 4 cm af radius
• Colles fraktur med dorsal dislokation af det distale fragment og eventuelt afsprængning af processus styloideus er langt hyppigere end andre brudtyper
• Distale ulna eller det distale radio-ulnare led kan være involveret
• Der skelnes mellem udislocerede og dislocerede brud og mellem intraartikulære og ekstraartikulære brud

Forekomst

• Håndledsbrud er den hyppigste type knoglebrud. Årligt er der ca. 15.000 tilfælde i Danmark
• I aldersgruppen 0-25 år ses bruddet hyppigst hos drenge/mænd, mens kvinder dominerer statistikken efter 65-årsalderen
• Brudtypen udgør en tredjedel af alle brud hos ældre

Ætiologi og patogenese

• Sport og trafikulykker er hyppigste årsag i den yngre aldersgruppe. Hos ældre ses bruddet oftest efter et fald

Disponerende faktorer

• Osteoporose⁵

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• De første dage skal hånden holdes højt, og fingrene bevæges livligt
• Vær opmærksom på tegn på at gipsen bliver for stram i forbindelse med øget hævelse, der giver smerter og synlig hævelse af fingrene. Lægen skal i så fald kontaktes for ny undersøgelse og løsning af gips
• Det er vigtigt, at bruge fingrene livligt under gipsbehandlingen og være aktiv efter afbandagering

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Distalt radiusbrud
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling
• Generel information om brud

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje: Behandling af håndledsnære brud (Ikke-gældende)
• Dansk Ortopædisk Selskab: Behandling af distale metafysære radiusfrakturer hos børn
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Klinisk vejledning om osteoporose i almen praksis (dsam.dk)

Illustrationer

Billeder

• Radiusbrud, fejlstilling efter skade
• Radiusbrud, anæstesi før stræk og reposition
• Radiusbrud strækbehandling
• Radiusbrud reposition
• Radiusfraktur, gipset, rgt
• Radiusfraktur, side, rtg.
• Radiusfraktur, front, rtg.
• Radiusfraktur, distalt i radius, rtg.

Plancher eller tegninger

• Diverse frakturer i radius og ulna
• Fraktur i radius