Mavesmerter, akutte, børn

Basisoplysninger

Definition

• Mavesmerter som opstår akut hos børn
• Akutte mavesmerter hos børn er et hyppigt problem
• De fleste episoder med akutte mavesmerter er selvbegrænsende og ophører spontant, men symptomerne kan føre til akut indlæggelse
• Sygdomsbilledet kan være alt fra ubetydelige til livstruende tilstande, og smerterne kan også stamme fra andre organsystemer

Forekomst

• En relativt hyppig tilstand, der fylder meget både i praksis og på hospital

Diagnostisk tankegang^1,2

• Foruden smertens intensitet, lokalisation og varighed, vil andre symptomer og tegn samt barnets alder lede mod sandsynlig diagnose
• Mavesmerter hos børn kan klinisk inddeles i tre kategorier
  1. Viscerale smerter
  2. Parietale smerter
  3. Henførte smerter
• Viscerale smerter
  • Optræder når bughinden omkring organer som mavesæk eller tarm bliver påvirket
  • Tension, strækken og iskæmi stimulerer viscerale smertefibre
  • Inflammation sensibiliserer nerveenderne, og sænker tærsklen for stimuli
  • Viscerale smerter er dumpe, dårligt lokaliserede og føles i midtlinjen
• Parietale smerter
  • Optræder når parietale peritoneum bliver påvirket
  • Smerterne skyldes iskæmi, inflammation eller stræk af parietale peritoneum
  • Smerterne er skarpe, intense, lokaliserede, og hoste og bevægelser forværrer
• Henførte smerter
  • Har mange af de samme karakteristika som parietale smerter, men føles i fjerne områder, som forsynes fra det samme dermatom som det syge organ
  • Skyldes fælles centrale ledningsbaner for afferente neuroner fra forskellige steder

Diagnostiske vurderinger knyttet til alder¹

• Børn under 1 år
  • Langvarig og/eller kraftig gråd, samt at barnet trækker benene op under sig, er de vigtigste symptomer på mavesmerter i denne alder
• Småbørn 1-5 år
  • Mavesmerter er et meget uspecifikt symptom, og vil ofte repræsentere sygdom eller infektion i andet organsystem
  • Tilstanden skal derfor udredes bredt
  • Ofte får man ingen sikker diagnose
  • Barnet vil næsten uden undtagelse angive smerten til navlen uafhængig af, hvor i abdomen sygdomsprocessen sidder
• Større børn over 5 år
  • Symptomatologi ligner voksnes
  • Børn i denne alder er bedre til at lokalisere smerterne
  • Psykogene mavesmerter bliver langt hyppigere fra skolealderen

Diagnostiske faldgruber

• Otitis
• Sepsis 
• Meningitis
• Urinvejsinfektion
• Abdominal migræne

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser^1,2

Spædbarnskolik

• Forekommer hos 10-20 % af børn i løbet af de første uger/måneder af livet
• Barnet er normalt i god trivsel
• Barnet skriger, trækker knæene op mod abdomen og ser ud til at have stærke smerter
• Barnet kan have vanskeligt ved at blive trøstet og falde til ro

Gastroenteritis

• Den hyppigste årsag til mavesmerter hos børn
• Rotavirus, norovirus, adenovirus og enterovirus er de hyppigste årsager
• De hyppigste bakterielle agens er E. coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella og Shigella
• Diffuse abdominalsmerter eller koliksmerter, som flytter sig, kvalme, opkastninger, diarré, feber, andre tilfælde i familie/nærmiljø - ofte kvalme før diarré

Irritabel tarm

• Børn og unge, funktionel tilstand
• Recidiverende gener i form af
  • Vekslende afføringsforstyrrelser
  • Knibesmerter i nedre del af abdomen
  • Meteorisme
  • Lindring ved defækation og luftafgang
• Ofte andre funktionelle gener, følsomme personer eller under psykisk stress
• Afebril, ikke tegn på peritonitis

Appendicitis

• Hyppigste kirurgiske årsag til akutte mavesmerter hos børn
• Klinisk diagnose, ofte feber, kan være afebril, men ofte feber i anamnesen
• De klassiske tegn med direkte og indirekte ømhed sv.t højre fossa, defence og smertevandring periumbilicalt mod højre kan mangle hos børn
• Oftest i alderen 10-30 år, men ses også hyppigt hos yngre børn, dog sjælden før 6-12-månedersalderen
• Sygehistorie typisk indenfor 48 timer
• Overgang fra diffuse til lokaliserede smerter i h. fossa iliaca (McBurney), let/moderat feber, ileussymptomer
• Forbigående pludselig lindring - perforationstegn
• Peritonitfund, lokaliseret direkte og indirekte palpationsømhed, evt. positivt psoastegn 
• Diagnosen er klinisk og kan være vanskelig hos børn, hvor der kan være indikation for at observere udvikling i tilstand under indlæggelse ved "watchful waiting"
• Blodprøver kun af begrænset værdi

Mesenterial lymfadenitis

• Appendicitlignende symptomer, men smerten er mere diffus. Tegn på peritonit er ofte fraværende, og der kan foreligge generel lymfadenopati
• Ofte samtidig øvre luftvejsinfektion (adenovirus)
• Diagnosen stilles som regel under operation pga. mistanke om appendicitis, eller ved ultralydsundersøgelse

Forstoppelse

• Akut forstoppelse kan have en organisk forklaring som gastroenteritis, appendicitis
• Kronisk forstoppelse har en funktionel forklaring, men kan give akutte, kraftige bugsmerter
• Meget hyppig årsag - Op mod 40-50 % med akutte smerter kan være forstoppet 
• Mavesmerter som følge af forstoppelse er ofte lokaliseret på venstre side eller lige over symfysen
• Der kan være fækal inkontinens
• Der kan være enuresis
• Rektaleksploration er essentiel i diagnostikken ved distal obstipation, som er hyppig

Urinvejsinfektion

• Mavesmerter er typisk hos børn under 5 år
• Spædbørn kan have opkastning, spiseproblemer, gylpen 
• Smerte, tryk over blæren - ofte ved cystitis
• Dysuri, hyppig vandladning
• Bankeøm i flanken og almensymptomer som kvalme og feber ved pyelonefritis

Inkarcereret hernie

• Spædbørn skriger og er urolige 
• Øm hævelse/brok i lysken som ikke lader sig reponere
• Efterhånden ileustegn

Volvulus

• Kan opstå pga. malrotation af tyndtarm, som for ca. 50% debuterer før 1-månedsalder
• Abdominal distension udviklet over 2-3 dage
• Fund som ved mekanisk ileus
• Diagnosen stilles bl.a. ved røntgenoversigt af abdomen

Invagination 

• Især 3-24 måneder gamle børn, sjælden før 3 måneder og efter 3 år
• Intense skrigeture, kommer i bølger, mere vedvarende og intenst end kolik
• Bleghed og svær påvirkning under afklemningsanfald, men kan være asymptomatiske og lege udenfor disse
• Direkte ømhed og udfyldning i højre side af abdomen
• Ildelugtende, blodig diarré (sildelage)

Underlivsbetændelse 

• En mono-eller polymikrobiel infektion i øvre del af genitalkanalen
• Hyppigst blandt seksuelt aktive yngre kvinder
• Ofte snigende debut, værkende smerter eller ømhed nederst i abdomen, purulent udflåd, blødningsforstyrrelser, feber
  • Gonoré giver langt mere intense smerter end klamydia
• Uterus og adnexa er ofte palpations- og rokkeømme
• Blodprøver viser leukocytose, høj CRP. I undtagelsestilfælde skal vaginal ultralyd og/eller laparoskopi afklare diagnosen. Klamydia eller gonoré kan ofte påvises 

Abdominaltraume

• Stumpe traumer er hyppigere end perforerende traumer
• Kan forårsage skader i hud og muskulatur, tarmperforation, intramurale hæmatomer, laceration eller hæmatom i lever eller milt, og afrivning af intra-abdominale organer eller vaskulære "stilke"

Sjældnere gastrointestinale årsager

• Madforgiftning
• Mavesår
• Meckels divertikulitis
• Inflammatorisk tarmsygdom (Crohn eller ulcerøs kolitis)
• Laktoseintolerans
• Abdominal Migræne

Sygdomme i lever, milt, galdeveje

• Hepatitis
• Kolecystitis
• Kolelitiasis
• Miltinfarkt
• Miltruptur
• Pankreatitis

Sjældnere genitourinære årsager

• Nyresten
• Dysmenoré
• Ovulationssmerte (Mittelschmerz)
• Truende abort
• Ektopisk svangerskab
• Ovarial torsion/funikeltorsion
• Endometriose
• Hæmatocolpos

Metaboliske forstyrrelser

• Diabetisk ketoacidose
• Hypoglykæmi
• Porfyri
• Akut binyresvigt

Hæmatologiske forstyrrelser

• Seglcelleanæmi 
• Henoch-Schönleins purpura
• Hæmolytisk-uræmisk syndrom

Medikamenter og toxiner

• Erytromycin
• Salicylater
• Blyforgiftning

Luftvejene

• Virusinfektion øvre luftveje
• Pharyngit
• Pneumoni
• Diafragmatisk pleuritis

Funktionelle mavegener

• Psykogene mavesmerter er sjældne før 5-årsalderen, men ses hos en stor gruppe af skolesøgende børn

Sygehistorie

Centrale elementer

Alder

• Alder er en helt afgørende faktor i vurderingen af børn med mavesmerter
• Under 2 år
  • Spædbarnskolik
  • Gastroenteritis
  • Forstoppelse
  • Urinvejsinfektion
  • Tarminvagination
  • Volvulus
  • Indeklemt brok
  • Hirschsprungs sygdom
• 2-5 år
  • Gastroenteritis
  • Appendicitis
  • Forstoppelse
  • Urinvejsinfektion
  • Henoch-Schönleins purpura 
  • Volvulus
  • Traume
  • Faryngit, otitis
  • Pneumoni
  • Mesenterial lymfadenitis
  • Tarminvagination
  • Seglcellekrise
• 6-11 år
  • Gastroenteritis
  • Appendicitis
  • Forstoppelse
  • Funktionelle smerter
  • Urinvejsinfektion
  • Henoch-Schönleins purpura
  • Mesenterial lymfadenitis
  • Traume
  • Funnikeltorsion
  • Faryngitis
  • Pneumoni
  • Seglcellekrise
• 12-18 år
  • Appendicitis
  • Gastroenteritis
  • Forstoppelse
  • Funktionelle smerter
  • Dysmenoré
  • Mittelschmerz
  • Underlivsbetændelse
  • Truende abort
  • Ektopisk svangerskab
  • Ovarial- eller funnikeltorsion

Hvordan er smerten?

• Hvornår startede smerten?
• Lokalisering?
  • Børn helt op til teenageårene kan have problemer med at lokalisere smerterne
• Ændring i lokalisering?
  • Typisk for appendicitis
• Smerter i nedre højre kvadrant?
  • Tænk appendicitis, selv om barnet ikke har rapporteret om indledende øvre mavesmerter
• Forsøg at klargøre smertens karakter, intensitet, varighed og udstråling?

Afføring?

• Hyppighed, farve, konsistens, blod, slim?

Nyligt traume?

• Kan være årsag til mavesmerterne

Forværrende eller lindrende faktorer?

• Peritoneale (parietale) smerter forværres ved bevægelser
• Lindring efter defækation antyder kolonkilde
• Lindring efter opkastninger tyder på lidelse i øvre del af mavetarm-kanalen

Ledsagende symptomer?

• Smerte kommer gerne før kvalme ved kirurgiske tilstande
• Kvalme kommer gerne før smerte ved medicinske tilstande
• Galdefarvede opkastninger tyder på tarmobstruktion
• Diarré tyder på gastroenteritis eller madforgiftning, men forekommer også ved andre tilstande
• Blodig diarré tyder på inflammatorisk tarmsygdom eller infektiøs enterokolitis
• "Sildelage" eller "ribsgelé" afføring er typisk for tarminvagination
• Ingen afgang af luft eller afføring tyder på tarmobstruktion

Genitourinære symptomer?

• Hyppig vandladning, dysuri, stærk vandladningstrang, ildelugtende urin tyder på urinvejsinfektion
• Purulent vaginalt udflåd tyder på salpingitis
• Menstruation? Mittelschmerz?
• Seksuel aktivitet? Prævention? Amenoré? Kan der foreligge graviditet?
• Mange seksualpartnere? Tænk salpingitis eller ekstrauterin graviditet

Andre symptomer?

• Hoste, kortåndethed, brystsmerter tyder på sygdom i brysthulen
• Polyuri og polydipsi tyder på diabetes mellitus
• Ledsmerter, udslæt og misfarvet urin tyder på Henoch-Schönleins purpura

Tidligere sygdomme?

• Tidligere indlæggelser? Operationer? Tænk adhæsioner
• Andre kendte sygdomme?
• Medikamenter? Bivirkninger?
• Familiær sygdom? Jfr. seglcelle-anæmi, cystisk fibrose, porfyri, middelhavsfeber

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand?
• Appetit?
• Hvordan opfører barnet sig?
  • Viscerale smerter medfører, at barnet "krymper" sig af smerter
  • Peritoneale smerter giver et stille og ubevægeligt barn
• Hydreringsstatus? Dehydrering?
• Feber?
  • Tyder på underliggende infektion eller inflammation
  • Høj feber med kulderystelser er typisk for pyelonefritis og pneumoni
• Takykardi og hypotension?
  • Tyder på hypovolæmi
  • En postmenarkal pige i shock giver mistanke om ektopisk svangerskab
• Hypertension?
  • Kan foreligge ved Henoch-Schönleins purpura og hæmolytisk-uræmisk syndrom
• Kussmauls respiration?
  • Indikerer diabetisk ketoacidose

Specielt

• Inspektion
  • Vejrtrækningsmønsteret?
  • Bed patienten puste maven op - tegn til peritoneal irritation?
  • Bed patienten vise med én finger, hvor smerten er
• Palpation
  • Mild og varsom palpation, først længst væk fra det smertefulde område, langsomt nærmere
  • Palpationsømhed, slipømhed
  • Vurder muskelrigiditet
  • Udfyldninger, hævelser?
• Auskultation
  • Tarmlyde?
• Rektal og genital undersøgelse
  • Udføres på bred indikation når væsentlig information kan forventes
  • Rektal eksploration
    • Vurder ømhed, sfinktertonus, udfyldninger, afføring, melæna
  • Hos drenge
    • Vurder ydre genitalia, tænk på funikeltorsion
  • Hos piger
    • Vaginalt udflåd? Vaginal atresi? Intakt hymen?
    • Bimanuel eksploration, hvis indiceret kan give nyttig information om uterus og adnex udfyldninger eller ømhed
    • Purulent cervical udflåd, rokkeømhed og udfyldning i adnex tyder på bækkeninfektion
• Icterus?
  • Tyder på hæmolyse eller hepatitis
• Bleghed og icterus?
  • Tyder på seglcellekrise
• Positivt iliopsoastegn eller obturatortegn?
  • Smerter ved flexion og/eller indadrotation af hofte 
  • Tyder på en inflammeret retrocøkal appendiks, en rumperet appendiks eller en iliopsoas-absces
• Murphys tegn
  • Lægens fingre presses mod undersiden af kostalbuen, mens patienten trækker vejret dybt ind
  • Smerteprovokation tyder på galdevejssygdom
• Cullens tegn (blå umbilicus) og Grey Turners tegn (misfarvning i flanken) er tegn på indre blødninger
• Udslæt og artritis
  • Tyder på Henoch-Schönleins purpura
• Undersøg for
  • Meningitis
  • Otitis

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Afhænger af patientens symptomer, de kliniske fund og hvad man har adgang til i praksis
• CRP, urin bør kontrolleres

På sygehus

Laboratorieprøver

• Hb, leukocytter og differentieltælling, CRP, trombocytter, glukose, kreatinin, elektrolytter, leverparametre, syre/base status
• Urinundersøgelse
  • Stix, dyrkning og resistensbestemmelse, evt. blærepunktur
• Graviditetstest?
• Bloddyrkning?
• Afføring til undersøgelse for bakterier og virus?
• Bakterier fra luftveje?

Billeddiagnostik

• Rtg. oversigt abdomen
• Rtg. thorax?
• Ultralyd abdomen?
  • Invagination?
  • Gynækologisk patologi?
• CT abdomen??
• Rtg. kolon med kontrast?
• Skintigrafi med henblik på Meckels divertikel?
• Lumbalpunktur bør overvejes

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Øjeblikkelig indlæggelse ved klinisk mistanke til ileus og peritonitis, blødning, ekstrauterin graviditet, appendicitis
• Kan desuden henvises til ambulant udredning, hvis der er tale om længerevarende mavesmerter (mdr), med akut exacerbation og som ikke vurderes akut behandlingskrævende

Råd

• Ofte er det nødvendigt med gentagne undersøgelser for at vurdere, om der er progression, eller om tilstanden går spontant tilbage
• Analgetika?
  • Traditionelt har der været manet til forsigtighed med brug af analgetika, fordi det kan kamuflere symptomer og tegn
  • Fornuftig brug af analgetika giver en mere samarbejdende patient og letter diagnostikken