Diabetes mellitus hos børn

Diagnose¹

• Type 1-diabetes debuterer hos ca. 30 % med ketoacidose, men kan variere mellem 15-67 %, også selv om sygdomsudviklingen kan have taget lang tid

• Patienterne har ofte dårlig almentilstand, træthed, abdominalsmerter, opkastninger, polyuri, dehydrering, tørst og vægttab

• Diagnosen kan være yderst vanskelig, f.eks. kan mindre børn virke septiske

• Blodglukose (BG) kan blive så højt, at patienten bliver omtåget eller udvikler koma, se komplikationer

• De fleste børn og unge debuterer dog med forhøjet blodsukker uden ketoacidose

• Diabetes hos børn er karakteriseret af svingende forløb og ketosetilbøjelighed

WHO - diagnostiske kriterier

Sygehistorie

• Øget vandladning og væskeindtag. Evt. sekundær enuresis udvikles over en periode på dage eller få uger

• Spiser meget, men samtidig afmagring

• Almensymptomer som slaphed, træthed, urolig søvn, irritabilitet

Kliniske fund

• Ofte begrænset til afmagring og tørst

• Ved koma og prækoma: stærk tørst, dehydrering, rødme af kinder, abdominalsmerter med opkastninger, spændt abdomen, tung og dyb respiration (Kussmaul), sløret sensorium, shock, acetonelugt ex ore

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodglukose og evt. HbA_1c

• Urinundersøgelse: glukose, ketoner, nitrit og leukocytter

Andre undersøgelser hos specialist

Henvises akut til sygehus når der er begrundet mistanke for diagnosen

• Typiske startprøver på hospital:

  • Elektrolytter, syre-base-status, rødt+hvidt blodbillede, calcium, fosfat, d-vitamin, thyroideatal, infektionstal

  • S-C-peptid eller C-peptid-test: måler egenproduktion af insulin, og angiver type diabetes

  • Måling af autoantistoffer

  • Cøliakiantistoffer. Ca. 2 % af børn og unge med diabetes har cøliaki

Differentialdiagnoser

• Ketonuri hos ellers raske børn, særligt ved feber eller faste

• Hyperglykæmi ved efedrin- eller glukokotikoidbehandling

• Renal glukosuri uden diabetes

Behandling^2,1

Behandlingsmål

• Gennem optimal metabolisk kontrol, råd og vejledning at tilstræbe

  • God almentilstand, normal vækst og udvikling

  • Høj livskvalitet

  • Minimal risiko for akutte og kroniske komplikationer til sygdommen

Generelt om behandlingen

To hovedregler

• Altid insulin

• Kostregulering

Håndtering i almen praksis

• Ved begrundet mistanke skal der altid henvises akut til den lokale børne- og ungeafdeling

Råd til patienten

• Egenbehandling er helt afgørende for et vellykket resultat og består af kostregulering, fysisk aktivitet og egenkontrol

Kostregulering

• Så hurtigt som muligt efter diabetesdebut, og altid indenfor den første måned, bør der etableres kontakt til en klinisk diætist med pædiatrisk erfaring

• Eneste afvigelse fra normalkost er, at kulhydratdelen består af mindre hurtigt resorberbare kulhydrater og mere fiberholdige kulhydrater

• Tidspunkt for måltid og insulindosering skal passe sammen, og vurderes ved hjælp af blodsukkermålinger

• 3 hovedmåltider og 2-3 mindre mellemmåltider er ofte hensigtsmæssigt

Fysisk aktivitet

• Børn bør deltage i fysisk aktivitet og sport på linje med andre børn

• Børn skal lære nødvendig justering i kostindtag og insulindosering i forbindelse med fysisk aktivitet

Egenkontrol³

• Mange studier, herunder data fra det danske børneregister har vist, at hyppige blodglukosemålinger (BG) er relateret til en lavere HbA_1c

• Egne BG-undersøgelser er at anbefale (minimum 15-25 per uge), knyttet til måltider og ved sengetid

• I dag anvendes kontinuerlig BG - som måler vævssukkeret og som korreleres til blodsukkeret kontinuerligt, hvorved barnet/den unge kan monitorere sin status løbende uden at skulle stikke sig  

• HbA_1c er det vigtigste kvalitetsmål i behandling af diabetes hos børn og unge. HbA_1c afspejler det gennemsnitlige BG over de seneste 6-8 uger, og udtrykker i højere grad gennemsnittet i de seneste 4 uger

• HbA_1c bør måles 4 gange årligt, og målet er HbA_1c < 53 mmol/mol i alle aldersgrupper, men bør individualiseres og være så normal som muligt, uden risikoen for alvorlig hypoglykæmi samtidig øges

• I Dansk Diabetes Database, hvor alle landets børneafdelinger indrapporterer til, har ca. 53 % af børn/unge nationalt i 2023 en HbA_1c < 53 mmol/mol, dog med store regionale forskelle. Max 20 % måtte have en HbA_1c > 70 mmol/mol, hvilket var tilfældet for kun 13 %, nationalt, igen med stor variation regionalt

Medicinsk behandling

• Insulin er den eneste aktuelle godkendte medikamentelle behandling

Akutbehandling

• Ved coma diabeticum og stærk ketoacidose gives hurtigtvirkende insulin i kontinuerlig infusion og samtidig rehydrering og shockprofylakse

• Ved mildere eller ingen ketose kan man begynde behandlingen med hurtigtvirkende insulin subkutant

Vedligeholdelsesbehandling

• Individualiseres efter tilstanden

• Valg af insulinregime afhænger af barnets alder, varighed af diabetes, livsstilsfaktorer og familiens præferencer

• Generelt bør insulinbehandlingen være så intensiv og fleksibel som muligt, men behandlingen skal også individualiseres, så den passer til det enkelte barns behov og dagligdag

• Insulinpumpe med kontinuerlig insulininfusion i subcutis og mulighed for at give bolus ved måltider er i dag den overalt gældende behandlingsværktøj til børn og unge. Op mod 90% har i dag en insulinpumpe og undgår derved at stikke sig fast

• Barnet/den unge/forældrene bør dog som princip og fremtidig nødløsning begynde oplæring i at tage sprøjterne selv og på trods af mulighed for pumpe

• For børn under 8-10 år satser man, hvis der ikke anvendes pumpe, ofte på to - tre insulininjektioner dagligt, mens hos børn over 10 år satser man på 4-5 insulininjektioner dagligt

• Dosis vil oftest være mindre end 0,5 IE/kg/døgn, når diabetes er kommet under kontrol, men stiger mod puberteten til 1,0-2 IE/kg/døgn

• Insulinbehovet i remissionsfasen kan blive helt minimalt, og egenproduktionen af insulin, som forårsager dette, kan vare i ½ til 2 år

• Børn har tynd subcutis, og skrå injektioner bør tilstræbes, så de ikke kommer intramuskulært

• Der kan opstå problemer med insulinpumpen, hvorfor det er vigtigt for barn/ung/forælder at have kendskab til penbehandling

Insulindosis skal øges ved

• Feber

• Højt urin- eller BG

• Mindre aktivitet

• Mere mad

Insulindosis skal reduceres ved

• Tilbøjelighed til akut hypoglykæmi

• Stor aktivitet

• Varme omgivelser

• Mindre mad

Insulinpumpebehandling

• Er den mest fysiologiske behandling, fordi der gives en kontinuerlig basalrate af insulin, som kan suppleres med bolus

  • Indikationer

    • Udvikling af alvorlige senkomplikationer (særlig nefropati)

    • Gentagne insulinshock

    • Diabetes som ikke lader sig kontrollere på anden måde

    • Hos mange børn og unge er insulinpumpe dog generelt indiceret og i dag standard

    • Op mod 90 % af børn og unge har i dag insulinpumpe i Danmark

• Behandlingen giver formentlig bedre glykæmisk kontrol end injektionsbehandling og færre tilfælde af hypoglykæmi

• Behandlingen bør institueres på en børne- og ungeafdeling med speciale i diabetes, og den kræver oplæring af patienten og regelmæssige kontroller

Anden behandling

Instruktion om forhold omkring BG-regulering

• Insulin injektioner, tidspunkt og placering

• Måltiderne, fordeling og sammensætning

• Virketid for de forskellige insulinpræparater

• Motionens betydning for BG

• Egenkontrol af blodsukker og ketoner og sukker i urin

• Hypoglykæmi, symptomer og behandling

• Ketoacidose, symptomer og behandling

• Komplikationer

• Informationen bør komme gradvist og opdelt

Kirurgi

• Diabetes kan ikke behandles kirurgisk 

• Ved kirurgiske procedurer af anden årsag, som skal foretages under narkose, er det essentielt, at der tages højde for at forebygge hypo - og eller hyperglykæmi

Forebyggende behandling

• Der er ingen kendt forebyggende behandling mod diabetes mellitus type 1

Henvisning

• Så snart diagnosen er stillet henvises akut, hvilket kan ske med rimelig sikkerhed i almen praksis

• Videre undersøgelser, behandling og opfølgning af diabetes mellitus type 1 bør foregå på børne- og ungeafdeling

Opfølgning

Plan

• Ansvar for plan for oplæring, behandling og opfølgning ligger på børne- og ungeafdeling

• Det er vigtigt med en systematisk og regelmæssig opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Egenkontroller og egenmålinger

• Vækst, som er et mål for den metaboliske kontrol

• Mulige senkomplikationer, specielt øjne, nyrer og nerver, hvor regelmæssige kontroller følges 

• Blodtryk, vægt, HbA_1c

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^2,1

Sygdomsforløb

• I de fleste tilfælde vil barnet ikke overleve uden insulin behandling

• Patienten er afhængig af insulin resten af livet

Komplikationer

• Generelt er både akutte og senkomplikationer, som retinopati, nefropati og neuropati meget sjældne i børne- og ungdomsårene, hvilket generelt skyldes en god glykæmisk kontrol i Danmark.

• Der indrapporteres til en national database for alle patienter årligt, og screening for komplikationer følger en fast algoritme fra teenageårene

Akut hypoglykæmi

• Definition

  • BG under 3,9 mmol/l

• Hyppige årsager

  • Store insulindoser

  • Manglende madindtag

  • Manglende reduktion af insulindosen i remissionsfasen efter den initiale insulin behandling

  • Injektionsinfiltrater i huden med lunefuld absorption. Børn vil ofte benytte disse infiltrater, som er mindre smertefulde at stikke i

  • Stram regulering med tilsigtet lav HbA_1c ("superregulering")

• Symptomer og fund

  • Øget sympatikusaktivitet - sved, sult, takykardi, irritabilitet

  • Depression af kortikale funktioner - somnolens, bevidstløshed, kramper

• Behandling

  • Om muligt måle BG

  • Barnet skal altid have sukker på sig

  • Mild til moderat hypoglykæmi, hvor barnet er upåvirket, behandles med 0,3 g kulhydrat/kg i form af druesukker/juice, hvilket vil medføre en stigning i BG på 2.5 – 3.6 mmol/L. Målet er et BG på 5,6 mmol/L. BG kontrolleres efter 10- 15 minutter, og hvis BG ikke er steget, skal ovenstående gentages 

  • Sløvt barn gives:

    • Glucagon 1 mg/ml: ½ ml (½ mg) subcutant

      • Hæver BG med ca. 1 mmol/L efter 5-20 min

  • Bevidstløst barn gives

    • Ved præhospitals behandling med bevidstløshed gives glucagon intramuskulært, se ovenstående

    • Glucose inf.væske 100 mg/ml: 0,2 g (2 ml)/ kg - obs vævstoksisk

Akut hyperglykæmisk, hyperosmolært coma diabeticum med ketoacidose

• Definitioner

  • Ketoacidose: BG >11 mmol/l, pH<7,30, ketonæmi eller ketonuri

  • Coma diabeticum: ketoacidose + fjernhed

• Årsag

  • Oftest underdosering af insulin i forhold til behov, for eksempel ved feber, indtag af store mængder sød mad/drikke, glukokortikoider etc.

• Symptomer og fund

  • Polyuri og polydipsi

  • Kvalme og opkast

  • Rødme af kinder

  • Mavesmerter og spændt abdomen

  • Dehydrering og shock

  • Acetonelugt ex ore

  • Sløret sensorium

  • Hurtig og dyb respiration

• Patienterne kan dø af

  • Dehydrering, acidose og shock

  • Hypokalæmi

  • Hypoglykæmi

• Behandling (sygehusbehandling)

  • Støddosis hurtigtvirkende insulin

  • Rehydrering

  • Kalium tilførsel når diuresen kommer

Senkomplikationer

• Retinopati

• Nefropati

• Neuropati

Andet

• Ved dårlig glykæmisk kontrol med inadækvat behandling kan ses nedsat længdevækst og hepatomegali

• Menarche kan komme senere

• Diabetisk katarakt kan optræde tidligt i sygdomsforløbet

• Hudforandringer:

  • Necrobiosis lipoidica diabeticorum, fremtræder som røde papler på forsiden af læggen

  • Følelsesløse injektionsinfiltrater

• Psykiske problemer, ofte relateret til visheden om sygdommens komplikationer og dens prognose

Prognose

• Sygdommen var tidligere associeret med vækstretardering hos børn, men med moderne behandling er dette problem elimineret i Danmark

• Den glykæmiske kontrol er af afgørende betydning for komplikationer og langtidsprognosen

• I barnealderen er hypoglykæmi den hyppigste komplikation

• Langtidskomplikationerne er relateret til mikro- og makrovaskulære komplikationer, og giver problemer fra blandt andet nervesystemet, øjne og nyrer, men kun yderst sjældent i barne- og ungdomsår

• Børn med diabetes mellitus vil ofte være udsat for en del psykiske problemer, blandt andet med opposition mod både kostregulering og insulinbehandling

Baggrundsoplysninger

Definition^2,1

• Diabetes mellitus er en stofskiftesygdom med kronisk hyperglykæmi og andre stofskifteforstyrrelser på grund af insulinmangel

• Diabetes type 1 udgør fortsat hovedparten af alle tilfælde blandt børn og unge i Danmark

Forekomst^3,1

• Globalt er det estimeret, at 830 millioner mennesker lever med diabetes 

• I Dansk Diabetes Database har man i den nationale database for 2023 registreret 3221 børn og unge med insulinkrævende diabetes mellitus, mens 194 er registreret med type-2 ikke insulinkrævende diabetes mellitus

• Overordnet er prævalensen i Danmark i 2023 ca. 3 pr. 1.000 børn mellem 0-17 år, for ældre børn mellem 10-17 ca. 4-5  

• Antallet af årlige nye tilfælde i Danmark er næsten fordoblet hos børn og unge op i perioden fra 1995 til 2015 - fra ca. 300 til ca. 550, men i 2022 var der kun ca. 480 tilfælde

• I USA er incidensen af diabetes type 1 blandt hvide børn under 15 år ca. 0,25 tilfælde pr. 1000 børn, mens forekomsten i f.eks. Finland og på Sardinien ligger væsentligt højere på mellem 0,37-0,65 pr. 1000 børn under 15 år

• Diabetes kan starte i alle aldre, også i første leveår, hvor det dog er yderst sjældent. Ellers ses toppe i incidens i 4-6 og 10-14-årsalderen

• Generelt ses der dog i hele verden en stigning i incidens af diabetes mellitus type 1 på mellem 2-5 % årligt, primært i mellem- og lavindkomstlande

• Stigningen ser ud til at ramme primært den unge aldersgruppe mellem 0-4 år, efterfulgt af de 5-9-årige og 10-14-årige

• Ikke-insulinafhængig dominant arvelig diabetes hos børn/unge < 25 år, også kaldt MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), er sjælden i Danmark (undergruppe af type 2-diabetes)

Ætiologi og patogenese^2,1,4

• Over 90 % af børn og unge med diabetes mellitus har den insulinafhængige form (type 1)

• Autoantistof mod komponenter i ß-cellerne kan påvises i over 70-90 % af patienterne med nyopdaget type 1-diabetes. Symptomer på diabetes fremkommer, når omkring 90 % af ß-cellerne er ødelagte

• Ødelæggelsen af ß-cellerne kan muligvis initieres af en infektion, vaccination, diæt m.m., som menes at kunne initiere den autoimmune proces

Disponerende faktorer^5,1,4

• Genetisk disposition og miljøfaktorer er afgørende for, hvem der udvikler type 1-diabetes mellitus

• 95 % af patienterne med type 1-diabetes mellitus har vævstype HLA-DR3 eller HLA-DR4

• Tilstedeværelse af vævstype HLA-DR2 synes derimod at kunne beskytte mod udvikling af type 1-diabetes mellitus

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om diabetes hos børn

• Diabetes type 1

• Hyperglykæmi ved diabetes type 1

• Hypoglykæmi

• Information om diabeteskontrollen

• Information om insulinbehandling ved diabetes type 1

• Information om insulinbehandling ved infektioner

• Information om senkomplikationer ved diabetes

• Information om sund kost

Animationer

• Diabetes 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientorganisationer

• Diabetesforeningen