Diabetes mellitus hos børn

Diagnose¹

• Type 1-diabetes debuterer hos ca. 30 % med ketoacidose, men kan variere mellem 15-67 %, også selv om sygdomsudviklingen kan have taget lang tid
• Patienterne har ofte dårlig almentilstand, træthed, abdominalsmerter, opkastninger, polyuri, dehydrering, tørst og vægttab
• Diagnosen kan være yderst vanskelig, f.eks. kan mindre børn virke septiske
• Blodglukose (BG) kan blive så højt, at patienten bliver omtåget eller udvikler koma, se komplikationer
• De fleste børn og unge debuterer dog med forhøjet blodsukker uden ketoacidose
• Diabetes hos børn er karakteriseret af svingende forløb og ketosetilbøjelighed

WHO - diagnostiske kriterier

Sygehistorie

• Øget vandladning og væskeindtag. Evt. sekundær enuresis udvikles over en periode på dage eller få uger
• Spiser meget, men samtidig afmagring
• Almensymptomer som slaphed, træthed, urolig søvn, irritabilitet

Kliniske fund

• Ofte begrænset til afmagring og tørst
• Ved koma og prækoma: stærk tørst, dehydrering, rødme af kinder, abdominalsmerter med opkastninger, spændt abdomen, tung og dyb respiration (Kussmaul), sløret sensorium, shock, acetonelugt ex ore

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodglukose og evt. HbA_1c
• Urinundersøgelse: glukose, ketoner, nitrit og leukocytter

Andre undersøgelser hos specialist

Henvises akut til sygehus når der er begrundet mistanke for diagnosen

• Typiske startprøver på hospital:
  • Elektrolytter, syre-base-status, rødt+hvidt blodbillede, calcium, fosfat, d-vitamin, thyroideatal, infektionstal
  • S-C-peptid eller C-peptid-test: måler egenproduktion af insulin, og angiver type diabetes
  • Måling af autoantistoffer
  • Cøliakiantistoffer. Ca. 2 % af børn og unge med diabetes har cøliaki

Differentialdiagnoser

• Ketonuri hos ellers raske børn, særligt ved feber eller faste
• Hyperglykæmi ved efedrin- eller glukokotikoidbehandling
• Renal glukosuri uden diabetes

Behandling^2,1

Behandlingsmål

• Gennem optimal metabolisk kontrol, råd og vejledning at tilstræbe
  • God almentilstand, normal vækst og udvikling
  • Høj livskvalitet
  • Minimal risiko for akutte og kroniske komplikationer til sygdommen

Generelt om behandlingen

To hovedregler

• Altid insulin
• Kostregulering

Håndtering i almen praksis

• Ved begrundet mistanke skal der altid henvises akut til den lokale børne- og ungeafdeling

Råd til patienten

• Egenbehandling er helt afgørende for et vellykket resultat og består af kostregulering, fysisk aktivitet og egenkontrol

Kostregulering

• Så hurtigt som muligt efter diabetesdebut, og altid indenfor den første måned, bør der etableres kontakt til en klinisk diætist med pædiatrisk erfaring
• Eneste afvigelse fra normalkost er, at kulhydratdelen består af mindre hurtigt resorberbare kulhydrater og mere fiberholdige kulhydrater
• Tidspunkt for måltid og insulindosering skal passe sammen, og vurderes ved hjælp af blodsukkermålinger
• 3 hovedmåltider og 2-3 mindre mellemmåltider er ofte hensigtsmæssigt

Fysisk aktivitet

• Børn bør deltage i fysisk aktivitet og sport på linje med andre børn
• Børn skal lære nødvendig justering i kostindtag og insulindosering i forbindelse med fysisk aktivitet

Egenkontrol³

• Mange studier, herunder data fra det danske børneregister har vist, at hyppige blodglukosemålinger (BG) er relateret til en lavere HbA_1c
• Egne BG-undersøgelser er at anbefale (minimum 15-25 per uge), knyttet til måltider og ved sengetid
• I dag anvendes kontinuerlig BG - som måler vævssukkeret og som korreleres til blodsukkeret kontinuerligt, hvorved barnet/den unge kan monitorere sin status løbende uden at skulle stikke sig  
• HbA_1c er det vigtigste kvalitetsmål i behandling af diabetes hos børn og unge. HbA_1c afspejler det gennemsnitlige BG over de seneste 6-8 uger, og udtrykker i højere grad gennemsnittet i de seneste 4 uger
• HbA_1c bør måles 4 gange årligt, og målet er HbA_1c < 53 mmol/mol i alle aldersgrupper, men bør individualiseres og være så normal som muligt, uden risikoen for alvorlig hypoglykæmi samtidig øges
• I Dansk Diabetes Database, hvor alle landets børneafdelinger indrapporterer til, har ca. 53 % af børn/unge nationalt i 2023 en HbA_1c < 53 mmol/mol, dog med store regionale forskelle. Max 20 % måtte have en HbA_1c > 70 mmol/mol, hvilket var tilfældet for kun 13 %, nationalt, igen med stor variation regionalt

Medicinsk behandling

• Insulin er den eneste aktuelle godkendte medikamentelle behandling

Akutbehandling

• Ved coma diabeticum og stærk ketoacidose gives hurtigtvirkende insulin i kontinuerlig infusion og samtidig rehydrering og shockprofylakse
• Ved mildere eller ingen ketose kan man begynde behandlingen med hurtigtvirkende insulin subkutant

Vedligeholdelsesbehandling

• Individualiseres efter tilstanden
• Valg af insulinregime afhænger af barnets alder, varighed af diabetes, livsstilsfaktorer og familiens præferencer
• Generelt bør insulinbehandlingen være så intensiv og fleksibel som muligt, men behandlingen skal også individualiseres, så den passer til det enkelte barns behov og dagligdag
• Insulinpumpe med kontinuerlig insulininfusion i subcutis og mulighed for at give bolus ved måltider er i dag den overalt gældende behandlingsværktøj til børn og unge. Op mod 90% har i dag en insulinpumpe og undgår derved at stikke sig fast
• Barnet/den unge/forældrene bør dog som princip og fremtidig nødløsning begynde oplæring i at tage sprøjterne selv og på trods af mulighed for pumpe
• For børn under 8-10 år satser man, hvis der ikke anvendes pumpe, ofte på to - tre insulininjektioner dagligt, mens hos børn over 10 år satser man på 4-5 insulininjektioner dagligt
• Dosis vil oftest være mindre end 0,5 IE/kg/døgn, når diabetes er kommet under kontrol, men stiger mod puberteten til 1,0-2 IE/kg/døgn
• Insulinbehovet i remissionsfasen kan blive helt minimalt, og egenproduktionen af insulin, som forårsager dette, kan vare i ½ til 2 år
• Børn har tynd subcutis, og skrå injektioner bør tilstræbes, så de ikke kommer intramuskulært
• Der kan opstå problemer med insulinpumpen, hvorfor det er vigtigt for barn/ung/forælder at have kendskab til penbehandling

Insulindosis skal øges ved

• Feber
• Højt urin- eller BG
• Mindre aktivitet
• Mere mad

Insulindosis skal reduceres ved

• Tilbøjelighed til akut hypoglykæmi
• Stor aktivitet
• Varme omgivelser
• Mindre mad

Insulinpumpebehandling

• Er den mest fysiologiske behandling, fordi der gives en kontinuerlig basalrate af insulin, som kan suppleres med bolus
  • Indikationer
    • Udvikling af alvorlige senkomplikationer (særlig nefropati)
    • Gentagne insulinshock
    • Diabetes som ikke lader sig kontrollere på anden måde
    • Hos mange børn og unge er insulinpumpe dog generelt indiceret og i dag standard
    • Op mod 90 % af børn og unge har i dag insulinpumpe i Danmark
• Behandlingen giver formentlig bedre glykæmisk kontrol end injektionsbehandling og færre tilfælde af hypoglykæmi
• Behandlingen bør institueres på en børne- og ungeafdeling med speciale i diabetes, og den kræver oplæring af patienten og regelmæssige kontroller

Anden behandling

Instruktion om forhold omkring BG-regulering

• Insulin injektioner, tidspunkt og placering
• Måltiderne, fordeling og sammensætning
• Virketid for de forskellige insulinpræparater
• Motionens betydning for BG
• Egenkontrol af blodsukker og ketoner og sukker i urin
• Hypoglykæmi, symptomer og behandling
• Ketoacidose, symptomer og behandling
• Komplikationer
• Informationen bør komme gradvist og opdelt

Kirurgi

• Diabetes kan ikke behandles kirurgisk 
• Ved kirurgiske procedurer af anden årsag, som skal foretages under narkose, er det essentielt, at der tages højde for at forebygge hypo - og eller hyperglykæmi

Forebyggende behandling

• Der er ingen kendt forebyggende behandling mod diabetes mellitus type 1

Henvisning

• Så snart diagnosen er stillet henvises akut, hvilket kan ske med rimelig sikkerhed i almen praksis
• Videre undersøgelser, behandling og opfølgning af diabetes mellitus type 1 bør foregå på børne- og ungeafdeling

Opfølgning

Plan

• Ansvar for plan for oplæring, behandling og opfølgning ligger på børne- og ungeafdeling
• Det er vigtigt med en systematisk og regelmæssig opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Egenkontroller og egenmålinger
• Vækst, som er et mål for den metaboliske kontrol
• Mulige senkomplikationer, specielt øjne, nyrer og nerver, hvor regelmæssige kontroller følges 
• Blodtryk, vægt, HbA_1c

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^2,1

Sygdomsforløb

• I de fleste tilfælde vil barnet ikke overleve uden insulin behandling
• Patienten er afhængig af insulin resten af livet

Komplikationer

• Generelt er både akutte og senkomplikationer, som retinopati, nefropati og neuropati meget sjældne i børne- og ungdomsårene, hvilket generelt skyldes en god glykæmisk kontrol i Danmark.
• Der indrapporteres til en national database for alle patienter årligt, og screening for komplikationer følger en fast algoritme fra teenageårene

Akut hypoglykæmi

• Definition
  • BG under 3,9 mmol/l
• Hyppige årsager
  • Store insulindoser
  • Manglende madindtag
  • Manglende reduktion af insulindosen i remissionsfasen efter den initiale insulin behandling
  • Injektionsinfiltrater i huden med lunefuld absorption. Børn vil ofte benytte disse infiltrater, som er mindre smertefulde at stikke i
  • Stram regulering med tilsigtet lav HbA_1c ("superregulering")
• Symptomer og fund
  • Øget sympatikusaktivitet - sved, sult, takykardi, irritabilitet
  • Depression af kortikale funktioner - somnolens, bevidstløshed, kramper
• Behandling
  • Om muligt måle BG
  • Barnet skal altid have sukker på sig
  • Mild til moderat hypoglykæmi, hvor barnet er upåvirket, behandles med 0,3 g kulhydrat/kg i form af druesukker/juice, hvilket vil medføre en stigning i BG på 2.5 – 3.6 mmol/L. Målet er et BG på 5,6 mmol/L. BG kontrolleres efter 10- 15 minutter, og hvis BG ikke er steget, skal ovenstående gentages 
  • Sløvt barn gives:
    • Glucagon 1 mg/ml: ½ ml (½ mg) subcutant
      • Hæver BG med ca. 1 mmol/L efter 5-20 min
  • Bevidstløst barn gives
    • Ved præhospitals behandling med bevidstløshed gives glucagon intramuskulært, se ovenstående
    • Glucose inf.væske 100 mg/ml: 0,2 g (2 ml)/ kg - obs vævstoksisk

Akut hyperglykæmisk, hyperosmolært coma diabeticum med ketoacidose

• Definitioner
  • Ketoacidose: BG >11 mmol/l, pH<7,30, ketonæmi eller ketonuri
  • Coma diabeticum: ketoacidose + fjernhed
• Årsag
  • Oftest underdosering af insulin i forhold til behov, for eksempel ved feber, indtag af store mængder sød mad/drikke, glukokortikoider etc.
• Symptomer og fund
  • Polyuri og polydipsi
  • Kvalme og opkast
  • Rødme af kinder
  • Mavesmerter og spændt abdomen
  • Dehydrering og shock
  • Acetonelugt ex ore
  • Sløret sensorium
  • Hurtig og dyb respiration
• Patienterne kan dø af
  • Dehydrering, acidose og shock
  • Hypokalæmi
  • Hypoglykæmi
• Behandling (sygehusbehandling)
  • Støddosis hurtigtvirkende insulin
  • Rehydrering
  • Kalium tilførsel når diuresen kommer

Senkomplikationer

• Retinopati
• Nefropati
• Neuropati

Andet

• Ved dårlig glykæmisk kontrol med inadækvat behandling kan ses nedsat længdevækst og hepatomegali
• Menarche kan komme senere
• Diabetisk katarakt kan optræde tidligt i sygdomsforløbet
• Hudforandringer:
  • Necrobiosis lipoidica diabeticorum, fremtræder som røde papler på forsiden af læggen
  • Følelsesløse injektionsinfiltrater
• Psykiske problemer, ofte relateret til visheden om sygdommens komplikationer og dens prognose

Prognose

• Sygdommen var tidligere associeret med vækstretardering hos børn, men med moderne behandling er dette problem elimineret i Danmark
• Den glykæmiske kontrol er af afgørende betydning for komplikationer og langtidsprognosen
• I barnealderen er hypoglykæmi den hyppigste komplikation
• Langtidskomplikationerne er relateret til mikro- og makrovaskulære komplikationer, og giver problemer fra blandt andet nervesystemet, øjne og nyrer, men kun yderst sjældent i barne- og ungdomsår
• Børn med diabetes mellitus vil ofte være udsat for en del psykiske problemer, blandt andet med opposition mod både kostregulering og insulinbehandling

Baggrundsoplysninger

Definition^2,1

• Diabetes mellitus er en stofskiftesygdom med kronisk hyperglykæmi og andre stofskifteforstyrrelser på grund af insulinmangel
• Diabetes type 1 udgør fortsat hovedparten af alle tilfælde blandt børn og unge i Danmark

Forekomst^3,1

• Globalt er det estimeret, at 830 millioner mennesker lever med diabetes 
• I Dansk Diabetes Database har man i den nationale database for 2023 registreret 3221 børn og unge med insulinkrævende diabetes mellitus, mens 194 er registreret med type-2 ikke insulinkrævende diabetes mellitus
• Overordnet er prævalensen i Danmark i 2023 ca. 3 pr. 1.000 børn mellem 0-17 år, for ældre børn mellem 10-17 ca. 4-5  
• Antallet af årlige nye tilfælde i Danmark er næsten fordoblet hos børn og unge op i perioden fra 1995 til 2015 - fra ca. 300 til ca. 550, men i 2022 var der kun ca. 480 tilfælde
• I USA er incidensen af diabetes type 1 blandt hvide børn under 15 år ca. 0,25 tilfælde pr. 1000 børn, mens forekomsten i f.eks. Finland og på Sardinien ligger væsentligt højere på mellem 0,37-0,65 pr. 1000 børn under 15 år
• Diabetes kan starte i alle aldre, også i første leveår, hvor det dog er yderst sjældent. Ellers ses toppe i incidens i 4-6 og 10-14-årsalderen
• Generelt ses der dog i hele verden en stigning i incidens af diabetes mellitus type 1 på mellem 2-5 % årligt, primært i mellem- og lavindkomstlande
• Stigningen ser ud til at ramme primært den unge aldersgruppe mellem 0-4 år, efterfulgt af de 5-9-årige og 10-14-årige
• Ikke-insulinafhængig dominant arvelig diabetes hos børn/unge < 25 år, også kaldt MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), er sjælden i Danmark (undergruppe af type 2-diabetes)

Ætiologi og patogenese^2,1,4

• Over 90 % af børn og unge med diabetes mellitus har den insulinafhængige form (type 1)
• Autoantistof mod komponenter i ß-cellerne kan påvises i over 70-90 % af patienterne med nyopdaget type 1-diabetes. Symptomer på diabetes fremkommer, når omkring 90 % af ß-cellerne er ødelagte
• Ødelæggelsen af ß-cellerne kan muligvis initieres af en infektion, vaccination, diæt m.m., som menes at kunne initiere den autoimmune proces

Disponerende faktorer^5,1,4

• Genetisk disposition og miljøfaktorer er afgørende for, hvem der udvikler type 1-diabetes mellitus
• 95 % af patienterne med type 1-diabetes mellitus har vævstype HLA-DR3 eller HLA-DR4
• Tilstedeværelse af vævstype HLA-DR2 synes derimod at kunne beskytte mod udvikling af type 1-diabetes mellitus

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om diabetes hos børn
• Diabetes type 1
• Hyperglykæmi ved diabetes type 1
• Hypoglykæmi
• Information om diabeteskontrollen
• Information om insulinbehandling ved diabetes type 1
• Information om insulinbehandling ved infektioner
• Information om senkomplikationer ved diabetes
• Information om sund kost

Animationer

• Diabetes
• Diabetesmedicin   

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientorganisationer

• Diabetesforeningen