Gastroøsofageal refluks hos børn

Diagnose^1,2,3

Diagnostiske kriterier

• I de fleste tilfælde vil en god objektiv undersøgelse og en grundig anamnese kunne sikre en diagnose
• Ved klinisk tegn til GERD(gastroesophageal reflux disease) med vedvarende symptomer og behandlingsresistens kan det blive aktuelt med supplerende diagnostik på specialistniveau:
  • Endoskopi: Øsophagoskopi/Gastroskopi er indiceret hos patienter med tegn til esophagit/gastrit
• 24 timers pH-måling og impedansmåling i nedre del af øsofagus (dog dårlig association til GERD hos børn >1 år)
  • 24 timers pH-måling med eller uden manometri var tidligere Gold standard, men anvendes i langt mindre grad i dag pga. tilgængelighed og vanskelig fortolkning
• Røntgenundersøgelse af esophagus kan ikke stille diagnosen GERD, men kan afklare evt. misdannelse eller stenose
• Diagnosen stilles bl.a ud fra et øget refluksindeks (RI), dvs. i hvor stor en del af den monitorerede periode at pH <4,0
• RI er normalt <10 % for børn <1 år, <6 % for større børn og voksne

Sygehistorie

Spædbørn

• Gylpen eller opkast
• Spiseproblemer med synkebesvær, uforklarlige skrigeture og kolik-agtige symptomer
• Hæmatemese og jernmangelanæmi
• Blod i afføring
• Dårlig trivsel
• Vejrtrækningsproblemer (hvæsen, stridor og/eller hoste)
• Apnø, ALTE

Ældre børn

• Halsbrand
• Gylpen eller opkast
• Spiseproblemer, dysfagi
• Hæmatemese og jernmangelanæmi
• Smerter i brystkassen 
• Vejrtrækningsproblemer (hvæsen, stridor, hoste, astma og/eller hæshed)
• Gentagne pneumonier
• Obstruktive lungesymptomer
• Ætsninger af tændernes emalje

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hos mindre børn kan man vurdere amning, og barnet bør altid vejes

Andre undersøgelser hos specialist

• Foretages på pædiatrisk specialistniveau og afhængig af barnets alder
• 24 timers pH-måling i nedre del af øsofagus
• Impedans- og pH monitorering
• Endoskopi og evt. biopsi fra distale øsofagus
• Røntgen og ultralyd har lav sensitivitet og specificitet for GERD

Differentialdiagnoser

• Apnø af anden årsag
• Luftvejssymptomer, herunder astma eller recidiverende pneumoni af anden årsag
• Gastrointestinal obstruktion eller sygdom af anden årsag
• Irritabilitet af anden årsag
• Spiseproblemer og dårlig trivsel af anden årsag
• Komælksproteinallergi
• Neurologisk sygdom

Behandling^1,2,3,4

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Forhindre udvikling af komplikationer

Generelt om behandlingen

• Behandlingen afhænger af barnets alder, symptomernes sværhedsgrad og evt. ledsagesymptomer 
• Spædbørn i god trivsel skal ikke have nogen behandling, selv om de gylper meget. Forældrene informeres om tilstandens fredelige natur og begrænsede varighed
• Generelt bør konservative tiltag (se hvad patienten selv kan gøre) afprøves, før medikamentel behandling overvejes
• 50 % af spædbørn vil have effekt af konservative tiltag
• Generelt bør empirisk medikamentel behandling forsøges hos større børn, inden man iværksætter udvidede diagnostiske tiltag

Råd til patienten

• Hævet overkrop efter måltid
• Eleveret hovedgærde til 25-30 grader
• Fortykning af mælk og andre flydende fødemidler med f.eks. johannesbrødkernemel
• Reducere volumen af måltider
• Vægttab hvis overvægtig
• Undgå fødeemner der fremprovokerer reflux (chokolade, pebermynte, koffein og fedtholdig føde (dog afhængig af alder og ernæringsstatus))
• Undgå eksposition for tobak
• Ved klinisk mistanke om mælkeallergi forsøges hydrolyseret modermælkserstatning i mindst 2 uger (op mod 40 % af børn med reflux har en fødeprotein allergi)

Medicinsk behandling

• Hvis der skønnes indikation for behandling anvendes dette i stigende grad som behandlingsforsøg, hvor man kan seponere behandlingen hurtigt, hvis der ikke er effekt

• Protonpumpehæmmere (PPI) 
  • Ikke dokumenteret effekt hos spædbørn og kun indirekte evidens for effekt hos større børn, men anvendes som first-choice 
  • Behandling af spædbørn skal foregå på specialistniveau. Hvis indiceret behandlingsforsøg er 2-4 uger, og ved effekt kan behandlingen udvides til 3-6 måneder
  • Behandling af større børn i skolealder varierer mellem præparater og doser. F.eks kan der gøres et empirisk og diagnostik behandlingsforsøg i 2-4 uger med omeprazol ca. 1 mg/kg/døgn (max 40 mg/døgn). Ved ophør kan der ske et rebound syrefænomen, og det kan være hensigtsmæssigt med en nedtrapning i 1-2 steps over minimum 2 uger
  • Skal tages før et måltid, kan tages som 1 dosis om morgenen, men ved mistanke om natlige symptomer bør den deles i 2
  • Maksimal virkning indtræder efter 3-4 dage
  • Generelt tåles PPI godt, men der kan ses umiddelbare bivirkninger i form af hovedpine, diarré, forstoppelse, kvalme eller pneumoni og ved langtidsbrug skal man være opmærksom på evt. vitamin B-12 og jernmangel
• Antacida og alginater
  • Giver hurtig lindring indenfor 5 minutter, men med kort virkningsvarighed op til 60 minutter; kan anvendes hos større børn og unge, bedst efter måltider
  • Aluminium-holdige forbindelser kan forårsage osteopeni, rakitis, mikrocytisk anæmi og neurotoksicitet og langtidsbrug anbefales ikke
  • Kan ligeledes påvirke absorption og dermed virkning af andre medikamenter 

Anden behandling

• Anlæggelse af gastrostomisonde kan muligvis have effekt på refluxsymtomer hos børn med neurologisk sygdom
• Anden kirurgisk behandling (fundoplikation) kan yderst sjældent være indiceret ved alvorlige gener eller manglende effekt af medicinsk behandling
  • Særligt hos børn med neurologiske lidelser
  • Effekt på symptomer hos 60-90 %, men op mod 2/3 har fortsat refluks, og operationen er forbundet med høj komplikationsfrekvens

Kirurgi

• Anlæggelse af gastrostomisonde hos neurologiske børn, eller hvis der findes anatomiske misdannelser som årsag

Forebyggende behandling

• Se under råd til patienten

Henvisning

• Ved mistanke om GERD

Opfølgning

• Ved mistanke til GERD hvor der iværksættes medicinsk behandling, bør der følges op indenfor 4 uger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hos langt de fleste vil symptomerne være forbigående og forsvinde over måneder/år, men der er også enkelte, der har vedvarende symptomer, som varer mange år/resten af livet. Se nedenfor under prognose

Komplikationer

• Sjældent. Ved vedvarende meget lav pH i esophagus dog risiko for sårdannelse - også i mavesæk

Prognose^1,2,3

• GER hos børn < 1 år opfattes som en benign tilstand, og de fleste tilfælde går over af sig selv inden 12-18(24)-månedersalderen. Børn med hyppig gylpen indenfor de første 2 leveår havde dog ca. 2 gange større risiko for at have eller have haft symptomer på GERD ved 9-årsalderen    
• GERD er forbundet med mange komplikationer: 1/3 diagnosticeret med GERD i 5-årsalderen havde fortsat symptomer på dette 15 år senere. Især hos børn med forudgående neurologisk sygdom er der risiko for komplikationer

Baggrundsoplysninger

Definition^1,2,3

• Gastroøsofageal refluks (GER, gastroesophageal reflux) er ufrivillig/spontan tilbagestrømning af ventrikelindhold til øsofagus 
• De fleste tilfælde af GER er kortvarige, og giver ikke anledning til symptomer eller påvirkning af øsofagus
• Gastroøsfageal reflukssygdom (GERD, gastroesophageal reflux disease) opstår, når refluksen giver hyppige og vedvarende gener eller komplikationer for barnet eller den unge

Forekomst^1,2,3

• GER er en normal fysiologisk proces hos både spædbørn, børn/unge og voksne, som aftager eller forsvinder i løbet af 1 leveår  
• Især hos spædbørn kan der være symptomfri GER op til 30 gange dagligt. En mindre del af disse tilfælde giver anledning til synlig gylpen, hvor refluxen når helt op og ud af munden. Gylpen er normal hos > 50 % raske og sunde spædbørn mellem 0-3 måneder gamle, men ses kun hos ca. 5 % af 10-12 måneder gamle børn
• Gylpen er fysiologisk hos raske børn mellem 3 uger-12 måneder gamle og defineres jf. Rom IV kriterier: Gylpen mere end 2 gange dagligt i 3 uger hos et barn som trives og ikke frembyder andre symptomer⁵
• Reflukssymptomer, som kan tolkes som GERD hos større børn/unge er formentlig stigende, og forekommer hos op mod 8 %
• Hos voksne vurderes det, at prævalensen af GERD i den vestlige verden er 10-20 %

Ætiologi og patogenese

• Nedsat tonus (relaksationer) af den nedre øsofageale sfinkter spiller en afgørende rolle
  • Ventrikeldistension pga. spædbørns relativt store måltider (100-150 ml/kg/d sammenlignet med 30-50 ml/kg/d hos voksne) kan give intermitterende afslapning af den nedre øsofageale sfinkter
  • Præmature børn og børn med neurologisk sygdom kan have permanent nedsat tonus af den nedre øsofageale sfinkter
• Gylpen aftager i hyppighed i løbet af 1. leveår, bl.a. fordi:      
  • Maden bliver fastere
  • Barnet efterhånden befinder sig i oprejst stilling i længere tid

Disponerende faktorer

• Neurologiske og neuromuskulære sygdomme
• Præmaturitet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Gastroøsofegal refluks hos børn

Animationer

• Halsbrand (reflukssygdom)
• Syreneutraliserende medicin

Link til vejledninger

• Refluks hos spædbørn 0-12 måneder, Dansk Pædiatrisk Selskab
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

• Rtg. normal øsofagus
• Rtg. øsofagus og nedre sphinkter

Plancher eller tegninger

• Illustration af gastroskopi
• Reflux og hiatushernie