Gastroøsofageal refluks hos spædbørn

Diagnose^1,2,3

Diagnostiske kriterier

• I de fleste tilfælde vil en god objektiv undersøgelse og en grundig anamnese kunne sikre en diagnose

• Ved klinisk tegn til GERD (gastroesophageal reflux disease) med vedvarende symptomer og behandlingsresistens kan det blive aktuelt med supplerende diagnostik på specialistniveau. Man kan foretage:

  • Røntgenundersøgelse mhp. at afklare evt. misdannelser eller stenose

  • Endoskopi: Øsofagoskopi/gastroskopi er indiceret hos patienter med tegn til esophagit/gastrit. Man kan afklare graden af esophagit og en biopsi kan vise, om barnet evt. har eosinofil esofagit

  • 24 timers pH-måling og impedansmåling i nedre del af øsofagus kan anvendes i udvalgte tilfælde, men bliver det  i langt mindre grad, da det er svært at tolke

Sygehistorie

Spædbørn

• Refluks hos spædbørn 0-12 måneder, vejledning fra Dansk Pædiatrisk Selskab

Børn over 12-18 mdr

• Reflux er karakteriseret ved, at føderester fra ventriklen kommer op i spiserøret og giver generende symptomer i form af gener fra det sure maveindhold i nedre del af øsofagus

• Refluks og gylpen i spædbarnealder er meget almindeligt. I takt med at barnet vokser, der kommer mere tonus i nedre esophagelae spinchter, barnet spiser mere fast føde og samtidig bliver mere oprejst, aftager refluxsymptomerne

• Spædbarns reflux forventes aftaget ved 12 og senest 18 mdr. Har et barn behandlingskrævende reflux længere end dette, skal man undersøge, om andre tilstande kan være gældende.

Symptomerne vil være:

• Gylpen eller opkast

• Ulyst til at spise og dysfagi

• Halsbrand

• Smerter i brystkassen 

• Vejrtrækningsproblemer (hvæsen, stridor, hoste, astma og/eller hæshed)

• Gentagne pneumonier

• Sjældnere hæmatemese og jernmangelanæmi

• Ætsninger af tændernes emalje

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• En grundig anamnese omkring spisning og søvn

Andre undersøgelser hos specialist

• Foretages på pædiatrisk specialistniveau og afhængig af barnets alder:

• Behandlingsforsøg med protonpumpehæmmere

• Endoskopi og evt. biopsi fra distale øsofagus

• Røntgen og ultralyd  har lav sensitivitet og specificitet for GERD, men udelukker andre årsager

• Impedans- og pH monitorering

Differentialdiagnoser

• Apnø af anden årsag

• Luftvejssygdomme, , herunder astma eller recidiverende pneumoni af anden årsag

• Gastrointestinal obstruktion, malrotation eller andre sjældne misdannelser

• Spiseproblemer og dårlig trivsel af anden årsag

• Komælksproteinallergi

• Eosinofil øsofagit

• Neurologisk sygdom

Behandling^1,2,3,4

Behandlingsmål

• Symptomlindring

• Forhindre udvikling af komplikationer

• Sikre trivsel og velvære hos barnet

Generelt om behandlingen

• Behandlingen afhænger af barnets alder, symptomernes sværhedsgrad og evt. ledsagesymptomer 

• Generelt bør empirisk medikamentel behandling forsøges hos større børn, inden man iværksætter udvidede diagnostiske tiltag

Råd til patienten

• Undgå fødeemner der fremprovokerer reflux (chokolade, pebermynte, koffein og fedtholdig føde (dog afhængig af alder og ernæringsstatus))

• Undgå eksposition for tobak

• Ved klinisk mistanke om mælkeallergi forsøges dette udelukket. Hos de yngste børn kan anvendes hydrolyseret modermælkserstatning

• Undgå overvægt

• Undgå meget store måltider, særlig før barnet skal ligge ned

Medicinsk behandling

• Hvis der skønnes indikation for behandling, anvendes dette i stigende grad som behandlingsforsøg, hvor man kan seponere behandlingen hurtigt, hvis der ikke er effekt

• Protonpumpehæmmere (PPI) 

  • Ikke dokumenteret effekt hos spædbørn og kun indirekte evidens for effekt hos større børn, men anvendes som first-choice 

  • Behandling af spædbørn skal foregå på specialistniveau. Hvis indiceret behandlingsforsøg er 2-4 uger, og ved effekt kan behandlingen udvides til 3-6 måneder

  • Behandling af større børn i skolealder varierer mellem præparater og doser. F.eks kan der gøres et empirisk og diagnostik behandlingsforsøg i 2-4 uger med omeprazol ca. 1 mg/kg/døgn (max 40 mg/døgn). Ved ophør kan der ske et rebound syrefænomen, og det kan være hensigtsmæssigt med en nedtrapning i 1-2 steps over minimum 2 uger

  • Skal tages før et måltid, kan tages som 1 dosis om morgenen, men ved mistanke om natlige symptomer bør den deles i 2

  • Maksimal virkning indtræder efter 3-4 dage

  • Generelt tåles PPI godt, men der kan ses umiddelbare bivirkninger i form af hovedpine, diarré, forstoppelse, kvalme eller pneumoni. Ved langtidsbrug skal man være opmærksom på evt. vitamin B-12 og jernmangel

• Antacida og alginater

  • Giver hurtig lindring indenfor 5 minutter, men med kort virkningsvarighed op til 60 minutter; kan anvendes hos større børn og unge, bedst efter måltider

  • Aluminium-holdige forbindelser kan forårsage osteopeni, rakitis, mikrocytisk anæmi og neurotoksicitet, og langtidsbrug anbefales ikke

  • Kan ligeledes påvirke absorption og dermed virkning af andre medikamenter 

Anden behandling

• Anlæggelse af gastrostomisonde, som dog oftest lægges af anden årsag, kan muligvis have effekt på refluxsymtomer hos børn med neurologisk sygdom

• Anden kirurgisk behandling (fundoplikation) kan yderst sjældent være indiceret ved alvorlige gener eller manglende effekt af medicinsk behandling

  • Særligt hos børn med neurologiske lidelser

Kirurgi

• Anlæggelse af gastrostomisonde hos neurologiske børn, eller hvis der findes anatomiske misdannelser som årsag

Forebyggende behandling

• Se under råd til patienten

Henvisning

• Ved manglende effekt af kortvarigt protonhæmmer behandling

Opfølgning

• Ved mistanke til GERD, hvor der iværksættes medicinsk behandling, bør der følges op indenfor 4 uger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hos langt de fleste vil symptomerne være forbigående og forsvinde over måneder/år, men der er også enkelte, der har vedvarende symptomer, som varer mange år/resten af livet. Se nedenfor under prognose

Komplikationer

• Sjældent. Ved vedvarende meget lav pH i esophagus dog risiko for sårdannelse - også i mavesæk

Prognose^1,2,3

• GER hos børn < 1 år opfattes som en benign tilstand, og de fleste tilfælde går over af sig selv inden 12-18 (24)måneders-alderen. Børn med hyppig gylpen indenfor de første 2 leveår havde dog ca. 2 gange større risiko for at have eller have haft symptomer på GERD ved 9-årsalderen    

• GERD er forbund et med mange komplikationer: 1/3 diagnosticeret med GERD i 5-årsalderen havde fortsat symptomer på dette 15 år senere. Især hos børn med forudgående neurologisk sygdom er der risiko for komplikationer

Baggrundsoplysninger

Definition^1,2,3

• Gastroøsofageal refluks (GER, gastroesophageal reflux) er ufrivillig/spontan tilbagestrømning af ventrikelindhold til øsofagus 

• De fleste tilfælde af GER er kortvarige, og giver ikke anledning til symptomer eller påvirkning af øsofagus

• Gastroøsfageal reflukssygdom (GERD, gastroesophageal reflux disease) opstår, når refluksen giver hyppige og vedvarende gener eller komplikationer for barnet eller den unge

Forekomst^1,2,3

• GER er en normal fysiologisk proces hos både spædbørn, børn/unge og voksne, som aftager eller forsvinder i løbet af de første 12-18 måneder

• Reflukssymptomer, som kan tolkes som GERD hos større børn/unge, er formentlig stigende og forekommer hos op mod 8 %

• Hos voksne vurderes det, at prævalensen af GERD i den vestlige verden er 10-20 %

Ætiologi og patogenese

• Nedsat tonus (relaksationer) af den nedre øsofageale sfinkter spiller en afgørende rolle

  • Ventrikeldistension pga. spædbørns relativt store måltider (100-150 ml/kg/d sammenlignet med 30-50 ml/kg/d hos voksne) kan give intermitterende afslapning af den nedre øsofageale sfinkter

  • Præmature børn og børn med neurologisk sygdom kan have permanent nedsat tonus af den nedre øsofageale sfinkter

• Gylpen aftager i hyppighed i løbet af 1. leveår, bl.a. fordi:      

  • Maden bliver fastere

  • Barnet efterhånden befinder sig i oprejst stilling i længere tid

Disponerende faktorer

• Neurologiske og neuromuskulære sygdomme

• Præmaturitet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Gastroøsofegal refluks hos børn

Animationer

• Halsbrand (reflukssygdom)

• Syreneutraliserende medicin

Link til vejledninger

• Refluks hos spædbørn 0-12 måneder, Dansk Pædiatrisk Selskab

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

   

Illustrationer

Billeder

• Rtg. normal øsofagus

• Rtg. øsofagus og nedre sphinkter

Plancher eller tegninger

• Illustration af gastroskopi

• Reflux og hiatushernie