Downs syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• En af de karakteristiske kromosomale afvigelser skal være til stede
  • Trisomi 21
  • Translokation af den lange arm af kromosom 21
  • Mosaik-mønster med trisomi 21

Sygehistorie

• Mistanken om Downs syndrom vækkes som regel prænatalt eller lige efter fødsel, på grund af de karakteristiske misdannelser
• Medfødt hjertesygdom hos 40-50 %
• Gastrointestinale misdannelser, bl.a. duodenalatresi 
• Forsinket psykomotorisk udvikling
• Sansedefekter, fx svækket syn og hørelse

Øget sygelighed ¹

• Hyppige infektioner i luftveje²
• Astma
• Søvnapnoe
• Neurologiske lidelser, særlig epilepsi (13 % af børn)
• Atlantoaxial instabilitet
• Hypotyreose
• Cøliaki
• Overhyppighed af leukæmi i barnealder³
• Tidlig demens

Kliniske fund ¹

• Moderat udviklingshæmning (IQ omkring 50)
  • Kognitive og adfærdsmæssige profil er karakteristisk og anderledes end hos andre med tilsvarende udviklingshæmning af anden årsag⁴ 
• Karakteristiske hoved-/ansigtstræk
  • Lille hovedomfang (brachycephali)
  • Affladet ansigt og pande
  • Flad næseryg
  • Kort, bred nakke med ekstra hudfold
• Okulære anomalier
  • Skrå øjenspalter
  • "Brushfield spots" (lyse pletter i koncentriske ringe perifert på iris)
  • Mediale epikantale folder
  • Katarakt 
  • Refraktionsanomalier
  • Strabismus
  • Nystagmus
  • Keratokonus fra teenageårene eller senere
• Orale anomalier
  • Stor tunge kan give spise- og taleproblemer
  • Hypoplasi af maxillen
  • Forsinket tandfrembrud
  • Juvenil parodontitis
• Ortopædiske anomalier
  • Lille højde (som regel under -2 SD)
  • Brede og korte hænder, fødder, fingre og tæer
  • Klinodaktyli (krum lillefinger) pga. dysplasi af femte mellemste phalanx
  • Atlanto-occipital instabilitet
  • Artrit af både små og store led, og patienterne er som regel RF-negative
• Hudmanifestationer
  • Tør hud er hyppig hos ældre børn
  • Atopisk dermatit udvikles med årene
  • Palmoplantar hyperkeratose
  • Seboroisk dermatit
  • Akrocyanose
  • Alopecia areata
  • Vitiligo
  • Lichen simplex
• Medfødte hjertefejl hos 40-50 %, ofte multiple misdannelser
  • Atrioventrikelseptum-defekter (AVSD, AV-commune) (45 %)
  • Ventrikelseptum-defekter (35 %)
  • Isoleret ostium secundum atrieseptum-defekt
  • Persisterende ductus arteriosus (PDA)
  • Fallots tetralogi
  • Unge og yngre voksne uden kendt medfødt hjertesygdom kan udvikle mitralprolaps og aortainsufficiens
• Gastrointestinale misdannelser
  • Duodenalatresi
  • Tracheoøsofageal fistel
  • Hirschsprungs sygdom
  • Anus imperforatus 
• Ører
  • Små
  • Nedsat hørelse, både neuralt og mekanisk betinget

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• TSH og frit T4 måles årligt
• Regelmæssige undersøgelser af ører og øjne

Andre undersøgelser hos specialist

• Klinisk og ekkokardiografisk undersøgelse    
  • Ved fødslen og ved alle nyopdagede tilfælde med tegn til klapsygdom
• Hørelse
  • 15 % har medfødt hørenedsættelse⁵
  • Regelmæssig kontrol. Kan patienten ikke samarbejde, er hjernestammeaudiometri et godt alternativ
• Syn        
  • Forekomsten af øjensygdom stiger med alderen, fra ca. 40 % ved 12-månedersalder til 80 % i 5-12-årsalderen
• Tandlæge
  • Regelmæssig kontrol           

Prænatal diagnostik

• Risikovurdering ved kombination af maternel serumscreening for biokemiske markører og føtal ultralydscreening for øget tykkelse af nakkefold
• Ved risiko større end 1:300 tilbud om invasiv undersøgelse med chorionvillusbiopsi/amniocentese og cytogenetisk diagnostik
• Undersøgelse af cellefrit føtalt DNA i maternelt blod (NIPT) har en detektionsrate for trisomi 21 på 99,8 %, med falsk positiv rate på 0,1 %
• NIPT er ikke en endelig diagnostisk test. Hvis prøvesvaret viser tilstedeværelse af en kromosomafvigelse, og den gravide ønsker at afbryde graviditeten, skal diagnosen bekræftes ved en CVS/moderkagebiopsi eller AC/fostervandsprøve

Vurdering af nyfødte med Downs syndrom 

• Kardiologisk vurdering pga. høj risiko for medfødt hjertesygdom     
• Øjenundersøgelse for at påvise medfødt katarakt og andre medfødte tilstande som glaukom

Differentialdiagnoser

• Hypotyreose 
• Andre former for udviklingshæmning

Behandling

Behandlingsmål

• Behandlingen tager sigte på at optimere psykomotorisk udvikling og reducere komplikationer

Generelt

• Behandlingen er kompleks, og det kan blive aktuelt at involvere mange fagfolk
• Somatiske problemer skal behandles samtidig med, at den mentale stimulering og udvikling hele tiden skal være i fokus

Håndtering i almen praksis

• Behandlingen er kompleks og involverer mange specialer, men f.eks. luftvejsinfektioner kan sagtens behandles i almen praksis

Råd til patienten

• Omhyggelig mundhygiejne er nødvendig pga. øget risiko for orale infektioner
• Der er ikke holdepunkter for en bestemt diæt eller for vitamintilskud. Normal sund kost og fysisk aktivitet anbefales

Medicinsk behandling

• Medikamentel behandling kan være nødvendig ved medfødte hjertefejl
• Substitutionsbehandling af hypotyreose efter sædvanlige retningslinjer
• Antimikrobiel behandling af infektioner
• Prævention
  • Kvinder med Downs syndrom bør tilbydes prævention
  • Menarchen kan være forsinket, men de fleste får hurtigt en regelmæssig cyklus

Anden behandling⁶

• Kirurgi
  • For korrektion af hjertefejl og gastrointestinale misdannelser
• Hørelse
  • Infektioner, hørenedsættelse²
• Syn
  • Især refraktionsanomalier (oftest langsynethed), strabismus, katarakt og keratokonus
  • Undersøgelser fra tidlig spædbarnsalder bør være en integreret del af den regelmæssige opfølgning
• Sprog- og taleundervisning
  • Børn med Downs syndrom lærer ofte tegn-til-tale let, da deres visuelle perception er stærkere end deres auditive
  • Etablering af tegn-til-tale fra slutningen af første leveår giver børnene mulighed for kommunikation, før de opnår sprog
  • Undersøgelser viser, at børn, som bruger tegn, får et tidligere og bedre talesprog
• Integrering i almindelig børnehave og skole
  • Er gunstig for den kognitive udvikling, forudsat at de nødvendige ekstra indlæringsressourcer er til stede
  • Specialundervisning kan ske i samarbejde med PPR
  • Tilbud bør bl.a. omfatte ekstra pædagogtimer og personlig hjælper

Forebyggende behandling⁶

• Overvægt
• • Øget risiko for overvægt⁷
  • Manifesterer sig fra ca. 3-4-årsalder
  • Aktuelle forebyggende tiltag er kostvejledning, råd om fysiske og sociale aktiviteter
• Tandhygiejne
  • Omhyggelig mundhygiejne er vigtig for at mindske risikoen for tandsygdomme, som er øget
  • Regelmæssige tandlægekontroller, fx hvert halve år
• Vacciner
  • Personer med Downs følger det almindelige vaccinationsprogram og får desuden hepatitis B vaccine
• Alle kvinder, som har fået et barn med trisomi, får tilbud om prænatal diagnostik ved næste svangerskab

Henvisning

• Der er ingen nationale retningslinjer for henvisning og opfølgning af patienter med Downs syndrom
• Tværfagligt samarbejde mellem lægespecialister, praktiserende læge og andre professioner er vigtigt

Opfølgning

Plan

• Regelmæssige kontroller bør gennemføres af pædiater, øjenlæge, tandlæge, ØNH-læge

Hvad bør man kontrollere?

• Syn
• Hørelse
• Tænder
• Hjerte
• Tænk på cøliaki og hypotyreose; disse tilstande kan længe være asymptomatiske

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste patienter har et stabilt forløb uden væsentlige forværringer
• Fysisk og social/mental funktionsevne påvirkes i væsentlig grad af behandling og optræning
• Mange personer med Downs syndrom vil kunne bo i beskyttet bolig med varierende grad af bistand fra det offentlige, og med dagtilbud som beskyttet arbejdsplads
• Medicinske komplikationer kan opstå eller forværres i forløbet
• Fertilitet
  • Som udgangspunkt er kvinder med Downs syndrom fertile med en risiko på 50 % for at få barn med Downs syndrom
  • Menopausen indtræder som regel ved 40-47-årsalderen

Komplikationer

• Medfødte hjertefejl er almindeligste dødsårsag
• Hyppige infektioner, særlig luftvejsinfektioner og hudinfektioner
• Ernæringsproblemer
  • Problemer med spisning og ernæring er relativt almindelige og kan bl.a. skyldes makroglossi, muskulær hypotoni, gastrointestinale misdannelser, malabsorption og hjertefejl
• Forsinket sprogudvikling
  • Skyldes overvejende auditivt perceptionssvigt
• Demens^8,9                                                                                          
  • Fra 45-50-årsalderen har omkring halvdelen udviklet demens
  • Hos over 75-90 % ved 65-årsalderen
• Artrit, atlantoaxial subluksation, leukæmi, obstruktiv søvnapnø og epilepsi forekommer hyppigere blandt Down-patienter, men ikke hyppigt nok til at iværksætte rutinemæssig opfølgning¹⁰

Prognose

• Prognosen er væsentlig forbedret de sidste år pga. bedre medicinsk, kirurgisk og social behandling¹¹
• Forventet levetid er lidt forkortet, hovedsagelig pga. pludselig død af hjertesygdom
• En stor del udvikler tidlig demens

Baggrundsoplysninger

Definition

• Downs syndrom er en form for udviklingshæmning, som er associeret med et karakteristisk udseende og en række medfødte misdannelser, som skyldes kromosomafvigelsen¹²
• De karakteristiske træk, som adskiller syndromet fra andre former for udviklingshæmning, blev første gang beskrevet af John Langdon Down i 1866
• Trisomi 21, som årsag til Downs syndrom, blev beskrevet af Jérôme Lejeune i 1959

Forekomst

• Der er over 2000 patienter i Danmark 
• Hyppigheden blandt nyfødte har tidligere været ca. 1 pr. 700 levendefødte barn    
• Antallet af fostre med Downs syndrom stiger, fordi gennemsnitsalderen af gravide går op, men som følge af retningslinjerne for prænatal diagnostik (Sundhedsstyrelsen 2004) og abort af afficerede fostre bliver der alligevel født færre børn med Downs syndrom¹³
• I 2003-2005 blev der født omkring 100 børn med Downs syndrom om året. Fra 2006 er antallet faldet til 21-34 om året

Ætiologi og patogenese

• Downs syndrom skyldes abnorm celledeling i æg eller spermie før befrugtningen eller i det befrugtede æg
• De karakteristiske træk ved Downs syndrom er særligt knyttet til dele af den lange arm af kromosom 21 (21q22.1-q22.3)
  • 21q22 er vist at indeholde flere gener, som uafhængigt af hinanden er vigtige for udvikling af hjerne, hjerte, mave-tarmkanal og immunsystem

Tre ætiologiske undergrupper

• Trisomi 21 udgør 95 % af tilfældene
  • Ved trisomi 21 har alle cellerne en ekstra kopi af kromosom 21
  • Defekt meiose i ægget før befrugtningen er årsag til 95 %, mens defekt meiose i spermie er årsag i 5 %
• Translokation udgør 3-4 % af tilfældene
  • Defekten skyldes translokation af den lange arm fra et ekstra kromosom 21 til et andet kromosom, oftest kromosom 14 
  • Disse personer har derfor symptomer og tegn på Downs syndrom, selvom de kun har 46 kromosomer
• Mosaik-mønstre er årsag i 1-2 % af tilfældene
  • Celledelingsdefekten sker under mitosen efter befrugtningen og forårsager, at nogle celler har normal karyotype, mens andre har en ekstra kopi af kromosom 21
  • Sværhedsgraden afhænger af forholdet mellem normale og abnorme celler i de forskellige organer

Disponerende faktorer

• Der er en sammenhæng mellem mors alder ved svangerskabet og hyppigheden af trisomi 21 hos barnet:
  • 15-29 år - 1:1500
  • 30-34 år - 1:800
  • 35-39 år - 1:270
  • 40-44 år - 1:100
  •  >45 år  - 1:50
• Par som tidligere har fået et barn med trisomi 21, har let øget risiko ved senere svangerskaber
• Forældre med balanceret translokation har høj risiko for gentagelse

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patient/forældre om

• Genetisk rådgivning
  • Tilbydes forældre med Down-børn
  • Tilbud om prænatal diagnostik ved senere svangerskab
• Præventionsvejledning og seksualundervisning
  • Bør tilbydes alle personer med Downs syndrom
• Kvinder med Downs syndrom bør få rådgivning om menstruationshygiejne
• Sociale rettigheder og -tilbud
• Henvise forældre til patientorganisation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Downs syndrom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Socialmedicin

• Forældre med Down-børn har ret til grundig rådgivning fra kommunen og muligheder for støttende og aflastende hjælp samt økonomisk kompensation for væsentlige merudgifter på grund af barnets nedsatte funktionsevne. Typisk vil der være tale om:
  • Aflastning i form af personlig og praktisk hjælp i hjemmet eller i døgntilbud, aflastningsinstitution eller i plejefamilie
  • Tabt arbejdsfortjeneste til den af forældrene, der passer barnet i hjemmet. Kompensationen kan ydes fra få timer ugentligt til fuld tid over flere år
  • Merudgifter, der er en direkte følge af barnets handicap, fx særlig kost, medicin, transport eller relevante kurser til forældrene og andre pårørende. Merudgifter ydes som en standardiseret ydelse, beregnet efter en konkret vurdering af familiens sandsynlige merudgifter
  • Læs mere om mulighederne og lægens opgaver i artiklen Socialmedicinsk arbejde med børn, unge og deres familier
• Forældrene har mulighed for at søge om ændring af boligen, så den bliver bedre egnet til familiens vilkår og situation
• Børn med Downs syndrom har ret til et specialundervisningstilbud i skolealderen og har ofte behov for et specialtilbud i fritiden
• Unge mellem 12 og 18 år med Downs syndrom har mulighed for at få en personlig ledsager med op til 15 timer om måneden, hvis de på grund af handicap ikke kan færdes alene uden for hjemmet
• Senest når den unge fylder 18 år, skal kommunal sagsbehandler i fællesskab med den unge lægge en handleplan for den unges fremtidige arbejdsmarkedstilknytning, forsørgelse, bolig, behov for personlig støtte m.v. Rådgivning og planlægning af overgang til voksenliv kan med fordel starte inden det fyldte 18. år i samarbejde med forældrene, og egen læge kan inddrages
• Voksne med Downs syndrom kan, efter en individuel vurdering via kommunen, få tilbud om særlig bolig med personlig og praktisk hjælp samt pædagogisk støtte. Der kan være institutioner eller bofællesskaber. Der kan blive tale om bostøtte i egen bolig, hvis en sådan støtte skønnes forenelig med pågældendes funktionsnedsættelse og samlede situation
• Voksne med en arbejdsevne, der er nedsat til det ubetydelige i ethvert erhverv, har mulighed for førtidspension og kan søge kommunen om at få tilbud om beskyttet beskæftigelse eller andet aktivitetstilbud
• Den konkrete udmøntning af støtte og aflastning er forskellig i kommunerne, da hver enkelt kommune fastlægger sit serviceniveau inden for lovens rammer

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde. VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• Sjældne-netværket - Sjældne-netværket er et tilbud til mennesker med sjældne sygdomme og handicap samt til deres pårørende, der ikke har en forening i Danmark at henvende sig til og måske melde sig ind i. Sjældne-netværket administreres af Sjældne Diagnoser, der er paraplyorganisation for hovedparten af foreningerne på sjældneområdet. Sjældne-netværkets formål er at skabe kontakt mellem personer og familier, der lever med den samme sjældne sygdom 
• Landsforeningen Downs Syndrom