Enuresis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Kriterier efter ICD 10

• Ufrivillig eller utilsigtet vandladning i tøj eller seng
• Hos børn med kronologisk eller mental alder over 5 år
• Varighed over 3 måneder
• Mindst 2 gange månedligt for børn under 7 år, mindst 1 gang om måneden for børn over 7 år
• Skyldes ikke neurologisk lidelse eller anatomiske anomalier
• Må ikke optræde sammen med anden psykisk lidelse

Sygehistorie

• Diagnosen stilles på baggrund af sygehistorien sammen med enkel klinisk undersøgelse
• Lægen skal have tid, og barnet skal føle, at det bliver taget alvorligt
• Ved femårsundersøgelsen kan man spørge, om der er vandladningsproblemer og give råd og tilbud om senere opfølgning
• Ved oplysninger om mobning, adfærdsafvigelse eller psykiske følger af enuresis nocturna bør man overveje specielle tiltag

Primær enuresis

• Barnet er sengevæder og har altid været det
• Ingen symptomer eller fund tyder på infektion
• Ingen kendt organisk sygdom
• Ingen åbenbare psykiske forstyrrelser

Sekundær enuresis

• Barnet har været tør i mindst 6 måneder
• Tænk på muligheden af
  • Infektion
  • Diabetes mellitus 
  • Psykosociale hændelser

Kliniske fund

• Ved den typiske enuresis er de kliniske fund normale
• Klinisk undersøgelse bør som minimum omfatte:
  • Rutineundersøgelse af abdomen med tanke på differentialdiagnoser
  • Inspektion af genitalia externa
  • Inspektion af nederste del af ryggen for spina bifida, evt. okkult
  • Urinundersøgelse

Mistanke om organisk sygdom

• Aktuelt ved:
  • Recidiverende urinvejsinfektioner
  • Polyuri
  • Misdannelser
  • Affektion af nerverødder
• Ved tegn til obstipation
  • Rektal eksploration udføres, hvis barnet skønnes at være obstiperet, eller hvis udvidet neurologisk udredning er indiceret

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Morgenurinprøve undersøges med stix
  • Sukker
  • Nitrit/leukocytter
• Evt. urinmikroskopi
• Evt. urindyrkning afhængigt af stiks og mikroskopi
• Osmolalitet kan undersøges ved mistanke om diabetes insipidus
• Væske-vandladningsskema kan bruges til at adskille høj natlig urinproduktion fra nedsat blærekapacitet

Andre undersøgelser hos specialist

• Udføres sædvanligvis først efter henvisning til lokal børneafdeling eller pædiater
• Ultralyd af urinvejene
  • Ved mistanke om organisk sygdom
• Uroflow
• MR-Urografi
  • Ved hyppige recidiverende infektioner eller ved konstant vædning (ektopisk ureter)
• Andre undersøgelser, som sjældent er indiceret i ukomplicerede tilfælde
  • Blodprøver, scintigrafi, EEG

Differentialdiagnoser

• Inkontinens pga. organisk sygdom
  • Neurogen blære
  • Diabetes mellitus eller insipidus
  • Medfødte fejl i urinvejene
• Psykiatrisk sygdom
• Urinvejsinfektion
• Detrusor-sphincter dyssynergi: Hyppig vandladningstrang om dagen, antageligt forårsaget af, at barnet har holdt sig

Behandling¹

Behandlingsmål

• At hjælpe barnet til gradvist at blive helt tør - nat og dag, når barnet selv er motiveret
• At styrke barnets selvopfattelse
• At reducere betydning af enuresis i familien
• At undgå recidiv

Generelt om behandlingen

• Adfærdsterapeutiske tiltag og medikamenter
• Anbefalet rækkefølge i behandling: (se næste afsnit)
  1. Registrering af væskeindtag og vandladning
  2. Motivation
  3. Generelle råd
  4. Alarm
  5. Desmopressin
  6. Hvad kan patienten selv gøre?

Registrering af væskeindtag og vandladning

• Er vigtig både i udredning, opfølgning og effektregistrering, men ingen dokumenteret effekt som behandling alene
  • Barnets væskeindtag og vandladning i dagtiden måles i en weekend
  • Den funktionelle blærekapacitet (største vandladning i dagtid) samt vandladningsfrekvens i dagtiden (normalt 3-7/dag)
  • Den natlige urinproduktion måles i en uge (forskellen mellem ble-vægt før og efter nattesøvn + evt. natlig vandladning + morgenvandladning)
  • Nedsat funktionel blærekapacitet er defineret som <70 % af den forventede blærekapacitet for alder (30 ml x alder i år + 30 ml)

Motivation

• Før tiltag sættes ind ved primær enuresis, skal lægen forvisse sig om, at både barnet og forældrene er motiveret for behandling, og at tidspunktet er det rette (oftest 5-7-årsalderen, men flere er først dette ved 8-årsalderen eller senere)
• Hvis forældrene ønsker, at barnet skal blive tørt, mens barnet selv ikke oplever sengevædningen som et problem, vil behandlingen sjældent lykkes

Generelle råd 

• Væskerestriktion
  • Undgå væskeindtag sidste time før sengetid, flyt evt. en del af væskebehovet til dagtid
  • Gå altid på toilettet lige før sengetid, hvor man kan udføre doublevoiding (dvs. vandladning af 2 omgange)
• Vækning
  • Tage barnet op for at tisse en gang, eventuelt, når forældrene går i seng
• Beskyt madrassen med plast. Brug af bleer om natten kan være nødvendigt, men anbefales ikke, da det kan vedligeholde problemet. Et håndklæde kan lægges på våd plet resten af natten
• Oprydning og vask bør større børn have ansvar for selv, men dette skal ikke være i form af straf
• Registrering af væskeindtag og vandladning kan i sig selv medvirke til bedring. Brug gerne belønningssystemer, beløn tørre nætter og undgå straf efter våde nætter
• Ved enuresis om dagen/inkontinens og mistanke om dårlige tømningsvaner er det nødvendigt med forklaring og information om faste vandladningstider i skole/institution og hjemme/ude samt evt. vandladningsprincipper med double/triple voiding

Alarmapparat²

• Alarmapparat (ringeapparat) er især velegnet ved nedsat funktionel blærekapacitet
• Apparatet kan købes eller lejes
• Er den bedste og mest omkostningseffektive behandlingsform, og bør prøves 8-12 uger efter tiltagene ovenfor og evt. gentaget efter min. 6 mdr. hvis manglende effekt²
• Behandlingen anbefales ikke, før barnet er otte år, med mindre barnet selv er meget motiveret og villig til at blive "trænet"
• Den er bivirkningsfri, har effekt hos op mod 70-80 %, men op mod 50 % af disse får recidiv^2,1
  • Effekt af behandlingen viser sig efter 5-8 uger. Minimum behandlingstid bør være otte uger, maksimalt 16 uger
• Motivation hos barn, forældre og terapeut er meget vigtig
• Mange almenmedicinere får for lidt erfaring med metoden og kan med fordel involvere sygeplejerske, PPR eller andre med tilgængeligt udstyr
• Der findes to hovedtyper af alarmer- stationære eller bærbare
  • Minialarm i trussen er lettere at håndtere end alarmmåtte, er mere sensitive og reagerer på små mængder urin
  • Alarmen kræver god instruktion

Håndtering i almen praksis

• De fleste tilfælde er simple og kan håndteres i almen praksis

Råd til patienten

• Tålmodighed og instruktion i vandladningsprincipper og pædagogiske tiltag

Medicinsk behandling¹

Desmopressin

• Syntetisk vasopressin 
• Er især velegnet til børn med stor natlig urinproduktion og normal funktionel blærekapacitet
• Førstevalg blandt medikamenter. Bruges peroralt
  • Smeltetbl. 60 µg, 120 µg og 240 µg: Passende initialdosis er 120 µg sublingualt 30-60 min før sengetid. Dosen kan øges til maks. 240 µg. Dosetitreringsperioden bør strække sig over mindst 3 uger
  • Behandlingseffekt vil vise i løbet af 1- 2 uger
  • Hvis effekt, da behandling i perioder à 3 måneder. Mindst 1 uges pause mellem behandlingsperioderne for at se, om patienten er blevet tør
• Korttidseffekten
  • Er god - 30 % bliver helt tørre, mens 40 % får en væsentlig reduktion af sengevædning. Der er få bivirkninger, men op mod 60-70 % får recidiv efter ophør - behandlingen anses derfor af mange som symptomatisk behandling
  • Behandlingen passer godt ved ture, overnatningsbesøg og ferier, når effekten er afprøvet på forhånd
    • Anbefales fra seks-årsalderen
• Langtidsbehandling
  • Dosisitrering til effekt, tre måneders brug, og derefter prøveseponering og kontrol efter en uge
  • Ved fortsatte gener behandler man en ny 3-månedersperiode
• Væskerestriktion
  • Behandlingen bør kombineres med væskerestriktion til max. 1/4 l væskeindtag fra en time før præparatet tilføres til otte timer efterfølgende for at undgå væskeretention, hyponatriæmi med hovedpine, kvalme og opkast
  • Andre bivirkninger er mavekneb og utilpashed

Anden behandling

• Ikke relevant

Kirurgi

• Kun relevant ved kompliceret organisk årsag, ofte i form af evt. misdannelse i urinveje

Forebyggende behandling

• Instruktion i gode vandladningsvaner

Henvisning

• Primær enuresis kan oftest tackles i primærsektoren, men ved vedvarende symptomer kan henvises til lokal børnelæge
• Ved sekundær enuresis uden åbenlys årsag (infektion, psykosociale hændelser) bør børn over 5 år henvises til børnelæge
• Ved alvorlig psykopatologi henvises til børnepsykiater
• Ved manglende effekt af behandling i almen praksis kan barnet henvises til børnelæge
• Henvisning ved mistanke om inkontinens (organisk genese)

Opfølgning

Plan¹

• Behandlingen skal altid starte med information og registrering af væskeindtag og vandladning
• Hvis behandlingen ikke hjælper, hold pause i 2-3 måneder og gør nyt forsøg
• Ved manglende effekt forsøges desmopressin ved stor natlig urinproduktion eller sengealarm ved nedsat funktionel blærekapacitet
• Det er vigtigt med opfølgende, støttende og motiverende konsultationer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Varierende omfang og varighed

Komplikationer

• Straf som kan grænse til mishandling fra opgivende forældre
• Sociale problemer, lugt
• Disponerer til lav selvværd

Prognose

• Efter et år vil 70-80 % af børn have responderet på adækvat behandling
• Efter 7-årsalderen ses spontan ophør af tilstanden hos 15 % årligt
• Ca. 1 % af voksne forbliver enuretiske

Baggrundsoplysninger

Definition

• Enuresis bruges ofte synonymt med sengevædning, det vil sige enuresis nocturna¹
• Enuresis nocturna er ufrivillig sengevædning hos et barn i en alder, hvor kontinens burde været opnået
• Enuresis vs. inkontinens
  • Brug af begrebet inkontinens indebærer, at der er en organisk forklaring på generne
  • Ufrivillige smålækager af urge type er den hyppigste form for daginkontinens

Forskellige typer enuresis^1,3

• Enuresis nocturna - natinkontinens - 75-85 %
• Enuresis diurna - daginkontinens - 10 %
• Enuresis nocturna et diurna ca. 20 %

Forekomst

• Kurven for manglende blærekontrol falder brat ved 2-4-årsalderen, daginkontinens ophører almindeligvis ved 2-3-årsalderen
• Hyppig i almen praksis
• Drenge er dobbelt så hyppigt sengevædere end piger
• Sengevædning om natten forekommer hos:
  • 16 % af 5-årige
  • 10% af 7-årige
  • 5 % af 10-årige
  • 1-2 % af 15-årige
  • Ca. 15% ophører spontant med dette pr. år² 

Ætiologi og patogenese³

Funktionelle årsager 

• Ofte arvelig komponent 
• Forsinket modning
• Hos 60-70 % skyldes enuresis en høj natlig urinproduktion
• En del børn har enuresis på grund af nedsat funktionel blærekapacitet
• Der er ikke holdepunkter for, at primær enuresis skyldes psykiske eller adfærdsrelaterede problemer

Organiske årsager

• En sjælden gang kan tilstanden skyldes funktionsforstyrrelser
  • Lokal betændelse, cystitis, uretritis
  • Diabetes insipidus, diabetes mellitus, nyresvigt
  • Medfødte fejl som uretralklapper, ektopisk ureter
  • Ustabil blære
  • Epilepsi

Disponerende faktorer

• Mange faktorer kan være af betydning: sociale forhold, søvnmønster, hormonregulering eller strukturelle faktorer
• Stressende livshændelser disponerer for forværringer eller tilbagefald
• Arv er en vigtig risikofaktor
  • Barnet har 50-75 % risiko, hvis begge forældrene havde enuresis som barn

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Information er meget vigtig, brug gerne ord som "modningsproblem", ikke sygdom
• Drøft arv, skyld- og strafproblematik

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om enuresis
• "Tæt og tør" - hjemmeside med gode råd til både fagfolk og forældre til børn med inkontinens 
• Center for Børneinkontinens ved Aarhus Universitetshospital
• Hjælpemiddelbasen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlige genitalia, oversigt
• Oversigt øvre urinveje

Video

• Når dit barn tisser i sengen (sengevædning)