Feberkramper

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

Klassifikation

• Simple feberkramper (>80 %)
  • Generaliserede
  • Varighed < 15 min
  • Kun et anfald per 24 t
  • Ingen tidligere neurologiske problemer
• Komplicerede feberkramper (<20 %)
  • Fokale anfald (<5 %), med Todds parese (postiktal lammelse) (0,4 %-2 %)
  • Prolongeret anfald > 15 min (<10 %)
  • Multiple anfald i løbet af 24 t (<5 %)

Sygehistorie²

• Feberkramper kan optræde når som helst i forløbet af en febersygdom, som regel en øvre luftvejsinfektion, og ikke nødvendigvis i forbindelse med hurtig feberstigning. Typisk ses anfaldet dog tidligt i sygdomsforløbet
• Kramperne er som oftest generaliseret tonisk-kloniske. Atoniske anfald kan også ses
• Varighed: Halvdelen af tilfældene varer < 3-4 minutter og 90 % varer < 10 minutter      
  • Langvarige krampeanfald er en risikofaktor for senere langvarige feberkrampeanfald
• 15-70 % får igen feberkramper de første to år efter et anfald af simple feberkramper. Følgende forhold disponerer for recidiv³
  • Alder <12 måneder ved første anfald
  • Feber <40°C før kramper
  • Kortvarig (<1 time) feber før kramper
  • Førstegradsslægtning med feberkramper

Kliniske fund

• Bortset fra feber, ængsteligt barn og forældre, er der ofte normale fund ved objektiv undersøgelse, evt. tegn til en infektiøs tilstand
• Vurder alligevel
  • Bevidsthedsniveauet
  • Øjenkontakt og normal livlighed
  • Viser barnet adækvat ængstelse og reservation?
  • Muskeltonus
  • Nakkestivhed
  • Fontanellen hos de mindste

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke nødvendige ved hurtig opvågning og god kontakt efter anfald
• Infektionstal med leukocytter og CRP kan være vejledende 
• CRP > 50-100 kan tyde på bakteriel årsag til infektionen. Men husk at virusinfektioner kan give højere CRP-værdier, og at alvorlige bakterielle infektioner initialt kan give lavere værdier

Andre undersøgelser hos specialist

• Ved mistanke om alvorlig underliggende infektion er det nødvendigt med mere omfattende udredning
  • Ved komplekse feberkramper blodsukker, elektrolytter
  • Lumbalpunktur (meningitis?), men forekomsten af bakteriel meningitis er lav (< 0,5 %)
  • Op mod 25 % af børn med meningitis vil debutere med kramper, men disse vil typisk også have andre kliniske tegn på meningitis: ændret bevidsthedsniveau, nakkerygstiv, evt. petekkier

Hvornår kan det være relevant at foretage EEG og MR?

• Ikke efter simple feberkramper
• Efter komplicerede feberkramper skal barnet henvises til hospital, og det vil blive vurderet, om der skal foretages specifik udredning

Differentialdiagnoser

• Meningitis
• Encefalitis
• Epilepsi

Behandling

Behandlingsmål

• Afklare, at der ikke er underliggende alvorlig sygdom, som kræver specifik behandling

Generelt om behandlingen

• Anfaldet er som regel ovre, når lægen ankommer
• Ved recidiverende episoder med feberkramper kan forældrene udstyres med bukalt midazolam eller rektalt diazepam præparat (til barnet)
• Den vigtigste behandling af feberkramper er information af forældrene
  • Undersøgelser viser, at de fleste forældre tror, at sygdommen skader barnet
  • Under det første anfald tror ca. halvdelen af forældrene, at barnet dør

Håndtering i almen praksis

• Ved komplicerede 1. gangs anfald og ved børn <12 måneder, skal der altid henvises akut til hospital/børneafdeling, som vurderer, om der er behov for udredning og indlæggelse
• Altid henvise akut ved påvirket almen tilstand
• Ved langvarige, hyppige krampeanfald bør der henvises til specialist
• Ved simple 1. gangs anfald kan barnet henvises til hospital/børneafdeling (ikke mindst for forældrenes skyld)

Råd til patienten

• Ved senere feberepisoder skal man sørge for at afkøle barnet, klæde det af og bruge febernedsættende middel
  • Febernedsættende behandling forebygger ikke nye episoder hos børn, som har haft feberkramper, men forbedrer barnets velbefindende³
• Rektalt diazepam eller bukalt midazolam præparat kan vurderes/overvejes ved anfald, som varer længere end 5 minutter³
  
  • Give grundig mundtlig og skriftligt instruktion om brug
  • Vægt <10 kg: diazepam supp. 5 mg., alt. rektalvæske 2,5 ml (5 mg/dosis)
  • Vægt >10 kg: diazepam supp. 10 mg., alt. rektalvæske 2,5 ml (10 mg/dosis)

Medicinsk behandling

Langvarig/langvarige anfald > 5-10 min

• Diazepam, rektal administration er ligeså god som i.v.
  • Rektalt: diazepam
    • Børn under 10 kg: 5 mg
    • Børn over 10 kg: 10 mg
  • Ved fortsat anfald/status:  intravenøst diazepam
    • 0,3 - 0,5 mg/kg
    • Alder over 6 år: 10-20 mg
    • totaldosis diazepam max. 2 mg/kg (obs. respirationsdepression)
• Et ligeværdigt og hyppigt anvendt alternativ kan være midazolam i mundhulen
  • Er et alternativ, specielt på grund af enklere administrationsmåde
  • Effekten synes at være tilsvarende diazepam³
• Efter anfald kan gives antipyretisk behandling, f.eks.
  • Paracetamol
    
    • 15 mg/kg pr. dosis
    • Max. 45 mg/kg/døgn

Sygepleje

• Behandling under anfald
  • Optræde roligt for at få situationen i rette perspektiv
  • Løsne stramt tøj, klæd evt. barnet af
  • Læg barnet i sideleje, således at spyt/slim løber ud af munden
  • Afkøl evt. med fugtige vaskeklude
  • Er du alene, så bliv hos barnet til anfaldet er ovre. Ring derefter til læge
  • Diazepam rektalt eller midazolam buccalt kan være nødvendigt ved længere anfald
• Behandling efter anfald
  • Mål barnets temperatur
  • Paracetamol supp., evt. hvis feber over 38,5°C og barnet har dårligt alment velbefindende
  • Give rigeligt at drikke

Anden behandling

• Berolige forældrene
• Afkøl barnet ved, at det har mindst muligt tøj på
  • Fjern dynen
  • Sænk rumtemperaturen

Forebyggende behandling

• Behandle feber resten af sygdomsperioden
• Undgå at barnet har for meget tøj på
• Ved gentagne anfald (yderst sjældent indiceret og specialistopgave):
  • Diazepam behandling ved feber over 38,5° C, 0,5 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser
  • Antiepileptisk behandling
• Febernedsættende behandling ved senere feberepisoder forebygger ikke nye anfald af feberkramper³

Henvisning

• Ved komplicerede 1. gangs anfald og ved børn <12 måneder, skal der altid henvises akut til hospital/børneafdeling, som vurderer, om der er behov for udredning og indlæggelse
• Altid henvise akut ved påvirket almen tilstand
• Ved langvarige, hyppige krampeanfald bør der henvises til specialist
• Ved simple 1. gangs anfald kan barnet henvises til hospital/børneafdeling (ikke mindst for forældrenes skyld)

Opfølgning

Plan

• Børn med langvarige anfald eller gentagne anfald bør følges op af specialist i neuropædiatri

Hvad bør man kontrollere

• Nye anfald og deres karakter

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kramperne varer sædvanligvis ikke mere end 2-3 min
• Varighed over 10 min er et tegn på et mere alvorligt forløb
• Op mod 70 % af børn kan få recidiv ved senere feberepisoder

Komplikationer

• I meget sjældne tilfælde kan feberkramperne gå over i status epilepticus

Prognose

• Prognosen er god, og mortaliteten er ikke øget hos børn med simple feberkramper⁴
• Kun 1-2 % af børn med simple feberkramper udvikler senere epilepsi, sv.t baggrundsbefolkningen
• Risikoen for at udvikle epilepsi hos patienter med komplekse feberkramper er 5-10 % 
• Neurologiske senkomplikationer forekommer i praksis ikke

Baggrundsoplysninger

Definition

• Feberkramper er kramper hos børn, typisk aldersgruppen fra ½ til 5 år med peak i alderen 12-18 måneder:
  • som har feber, dvs. rektal temperatur over 38°C
  • som er uden tegn på intrakraniel infektion eller anden specifik krampeudløsende årsag og
  • som ikke har krampeanfald uden feber

Forekomst^1,2

• Mest almindelige årsag til kramper mellem ½ og 5 år, 10 gange hyppigere end epilepsi
• Sjælden før 9-månedersalder og efter 5-årsalder
• Kan dog ses helt ned til 3-månedersalder og op til 6 år
• Prævalens er 2 %-5 % før 5-årsalder⁵
• Medianalder for debut er 18 måneder

Ætiologi og patogenese²

• Feberkramper skyldes en kombination af genetiske og miljømæssige faktorer
• Genetiske forhold
  • Blandt børn med feberkramper har 10-20 % en familieanamnese til forældre eller søskende med feberkramper, og monozygote tvillinger har en højere konkordans end dizygote i forhold til feberkramper 
  • Der er fundet adskillige gener, som kan kædes sammen med feberkramper. I nogle tilfælde er arvegangen autosomal dominant med nedsat penetrans, men formentlig hovedsagelig polygen nedarvning og med en multifaktoriel genese
• Feber
  • Der er ingen sammenhæng mellem, hvornår barnet får feberkramper, og hvornår feberen stiger hurtigst, men derimod er det associeret til temperaturforhøjelsen
  • Feberkramper kan forekomme, før det er åbenbart, at barnet har feber og tidligt eller sent i forløbet af en febersygdom, men dog typisk i 1. feberdøgn
• Anfaldet udløses af en sygdomstilstand med feber
• Under feber sænkes krampetærsklen noget, og hos disponerede individer, som måske i forvejen har en lavere krampetærskel, kan dette udløse krampeanfald

Disponerende faktorer^1,2

• Vaccination, især første MFR (dag 8-14), men også DTKiPol + HiB
• Virale infektioner, især primærinfektion med humant herpesvirus 6 (op mod 1/3 af alle 1. gangs tilfælde), influenza A op mod 20 % (Asien)
• Genetisk disposition

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Vigtig at informere forældre om sygdommens natur og gode prognose
• Feberkramper generelt og specielt:
  • Ro, antipyretika / køling, evt. diazepam

Link til patientinformation

• Information om feberkramper

Link til vejledninger

• Status epilepticus (børn > 1 måned), Dansk Pædiatrisk Selskab vejledning, 2017
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb