Afglidning af lårbenshovedet/Epifysiolysis capitis femoris

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske røntgenfund (anterior-posterior optagelse med Lauensteins projektion eller sideoptagelser af begge hofter) er, at femurhovedet's vækstzone er forskudt bagud/nedad i forhold til collum femoris. Det er faktisk det proksimale lårben, der er distalt for vækstpladen, der forskydes anterolateralt
• Der kan være ganske diskrete radiologiske forandringer og skal ses i sammenhæng med smerter (i hofteregionen) og ændret gang 

Sygehistorie

• Det kan debutere med akutte tilkomne smerter fra hofteregionen med eller uden et kendt traume. Det sker ofte hos den overvægtige teenager
• Men ofte kommer barnet med ikke-udstrålende, stumpe smerter i hofte, lyske, lår eller knæ og uden forudgående traume. Smerten øges ved fysisk aktivitet og kan være akut, kronisk eller intermitterende. Epifysiolysen kan klassificeres i henhold til dets præsentationsmønster, stabilitet eller sværhedsgrad:
  • 'Pre-slip', som en smertetilstand i hofte uden radiologiske fund
  • 'Akut', som er en svær smertetilstand indenfor de første 3 uger - ofte forudgået af et udløsende traume. Dette er instabilt, dvs. når barnet ikke er i stand til at vægtbelaste på den afficerede hofte, dvs. ikke kan gå uden støtte
  • 'Kronisk' med intermitterende lettere smerter over en længere periode. Kan ofte støtte (stabilt slip)
  • Ved 'akut i kronisk' sker der en pludselig smerteøgning pga. yderligere 'afglidning' i epifysen. Dette er tilstanden, hvor patienten har en kronisk afglidning med et 'stabilt slip', hvor der pludseligt kommer en forværring både i symptomer og afglidning, som muligvis også kan ses radiologisk. Der kommer altså en akut forværring af den allerede kroniske tilstand.
• Højre hofte er oftere afficeret end venstre
• Smerter, som kan variere i lokalisation, men er almindeligvis lokaliseret til hofte, indersiden af låret og/eller knæet - øges ved belastning
• Medfører at barnet begynder at halte, kan ikke tåle ekstra vægtbelastninger og hoftens bevægelighed bliver sædvanligvis reduceret
• Knæsmerter hos den unge teenager skal altid lede mistanken hen mod epifysiolyse

Kliniske fund

• Disponerede faktorer er overvægt
• Vurder barnets gangmønster
  • Halten
  • Trendelenburgs gang (insufficient gluteus medius pga. smerter)
    • Overkroppen føres lateralt og over mod den afficerede hofte. Dette for at reducere momentet eller kraften som skal genereres for at holde bækkenet horisontalt og i balance
    • Hvis ikke abduktor-momentet er stort nok, vil bækkenet tippe ned mod den raske side
• I hvilken grad tåler barnet at belaste hoften?
• Den afficerede ekstremitet holdes foden ofte udaddrejet 
• Bevægelighed i hofte- og knæled
  • Test både passiv og aktiv bevægelse og med forsigtighed ved de akutte tilstande
  • Ved epifysiolyse vil underekstremiteten rotere udad og abducere ved forsigtig passiv fleksion af hofteleddet
  • Indadrotation, abduktion og fleksion er indskrænket

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke bør henvises 'akut' til specialafdeling med børneortopædkirurgi

Andre undersøgelser¹

Røntgen

• Tages af begge hofteled, bl.a. fordi tilstanden kan optræde bilateralt (anterior-posterior optagelse med Lauensteins projektion eller lateral optagelser af begge hofter ved de akutte tilstande)
• Især lateral projektionen kan vise (men ikke nødvendigvis), at femurhovedet er forskudt i varierende grad posteriort og/eller inferiort i relation til lårhalsen

Differentialdiagnoser

• Legg-Calvé-Perthes sygdom
• Serøs coxit
• Collum femoris fraktur
• Stressbrud i collum femoris
• Andre skader i femur
• Lyskeskade
• Osteitis pubis

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre yderligere progression
  • Ved let og moderat epiphysiolysis capitis femoris er behandlingsmålet at undgå yderligere glidning, ind til epifysen lukker sig
  • Undgå alvorlige komplikationer som caputnekrose og kondrolyse
• Begrænse risikoen for degenerativ hoftelidelse senere i livet

Generelt om behandlingen

• Umiddelbar immobilisering for at hindre yderligere afglidning
• Kirurgisk fiksation af femurhovedets vækstzone
• Forebyggende behandling af det andet ikke afglidende raske hoftehoved udføres i visse tilfælde - se nedenfor

Håndtering i almen praksis

• Der bør henvises til specialafdeling med børneortopædkirurgi 'akut' ved mistanke

Råd til patienten

• Man bør aflaste hoften indtil ovenstående 'akutte' vurdering

Medicinsk behandling

• Evt. smertestillende som lette analgetika, evt. NSAID indtil vurdering

Kirurgi

• Intern fiksering med en central perkutan skrue med distalt gevind eller en eller flere glatte pinde². Ved svær afglidning kan der i højt specialiseret regi udføres åben reposition ad modem modified Dunn^3,4

Forebyggende behandling

• På grund af den høje incidens af bilateral sygdom (30-60 %) har man i visse institutioner profylaktisk behandlet den "raske" hofte med kirurgi på samme tidspunkt som af den syge hofte
• Indikationen for dette er sandsynligvis mest udtalt blandt børn ved atypiske epifysiolyser

Henvisning

• Snarest ved mistanke om eller bekræftet tilstand

Tjekliste ved undersøgelse af børn med hoftesygdom

• Sygehistorie
  • Debut - akut eller over tid? Traume? Overbelastning? Udvikling/progression?
  • Beskriv lidelsen. Lokalisation? Feber? Generel sygdomsfølelse? Smerter? Hvilesmerter? Natlige smerter? Igangsætningssmerter? Gangproblemer med halten?
  • Andre sygdomme af relevans?
• Kliniske fund
  • Almentilstand? Feber? Overvægt?
  • Beskriv barnets halten. Fejlstilling i hofteleddet? Test passiv og aktiv bevægelighed.
• Supplerende undersøgelser
  • Ved mistanke bør supplerende undersøgelser ikke udskyde henvisning, men ellers
  • Hb, SR, CRP, leukocytter, trombocytter
  • Røntgen? (Evt. ultralyd? Evt. scintigrafi? Evt. MRI)

Opfølgning

• Efter fiksering skal patienten bruge krykker og undgå vægtbelastning i 6-8 uger
• Radiologisk opfølgning fortsætter almindeligvis, indtil epifyseskiverne er lukket for at sikre, at glidningen ikke fortsætter

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Oftest snigende udvikling over flere uger, undtagelsesvist kan debuten ske akut

Komplikationer

• Avaskulær nekrose af caput femoris
• Kondrolyse (brusknekrose)
• Benlængdeforskel
• Artrose (senkomplikation)
• Svigt af fiksationsmaterialet, mislykket forsøg på at stoppe glidningen, infektion

Prognose

• De fleste, som behandles med perkutane pinde eller skruer, har en god prognose med smertelindring og med bevægeindskrækning afhængig af størrelsen af afglidning
• I tilfælde med store glidninger og udvikling af deformitet kan der opstå langtidssequelae som avaskulær nekrose, kondrolyse, benlængdeforskel, nedsat bevægelighed og artrose

Baggrundsoplysninger

Definition

• Epifysiolyse af lårbenshovedet er en af de mest almindelige hoftelidelser hos børn i puberteten. Tilstanden skyldes en glidning af epifysen i forhold til metafysen 
• Epiphysiolysis capitis femoris blev først beskrevet af Ambroise Paré i 1572

Forekomst

• Prævalens
  • Amerikanske tal viser at epifysiolyse forekommer hos 1 per 1000 til 10000 teenagere^5,6
• Køn
  • Dreng til pige-forholdet er 1,5:1
• Alder
  • Tilstanden forekommer hos drenge i alderen 10-16 år (13,5 år) og hos piger i alderen 11-14 år (12 år)
• Hos 20-40 % af børnene afficerer tilstanden begge hofteled
• Mere end 60 % af børnene er overvægtige

Ætiologi og patogenese

• Underliggende årsag er multifaktoriel, men resultatet bliver manglende stabilitet i den proksimale vækstskive i femur (epifysen)
• Hos unge sker fysiologisk en relativ periostal 'udtyndning' og breddeøgning af vækstskiven (epifysen) ved de aldersbetingede hormonelle ændringer i puberteten. Dette gør, at epifysen er relativt svækket mod 'shear' kræfter og glidning sker i det svækkede område
• Andre samtidige fund er inflammatorisk synovitis og kvalitative ændringer i vækstskiven - men den fulde årsagssammenhæng er ikke klarlagt

Disponerende faktorer⁵

• Overvægt
• Atypisk epifysiolyse ses hos børn under 10 år eller over 16 år, ved < 50 % af vægt percentilen og < 10 % af højde percentilen
• Atypisk er ligeledes epifysiolyse forbundet med metaboliske endokrine forstyrrelser som hypotyreose, panhypopituitarisme, hypogonadal tilstand, renal osteodystrofi, væksthormonforstyrrelser, stråleterapi pga. kræftbehandling, traume samt ved visse genetiske tilstande (fx Down eller Rubenstein-Taybi Syndrom)
  • Bilaterale forandringer er hyppigere blandt visse af disse atypiske epifysiolyser med helt op til 100 %

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør man informere patienten om

• Undgå belastning af hoften indtil vurdering

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Epifysiolyse i hoften

Link til vejledninger 

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb